肺栓塞护理查房

1、肺栓塞是以各种栓子阻塞征，羊水栓塞，空气栓塞等。泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞 常见的栓子是血栓，其余为少 见的新生物细胞、脂肪滴、气希 ib 幻：nlodl lyeqltic上腔静脉v- cav右心历atxiu e cfe=xtnj m晒 m 修 ouctua fhoreaci-cus.工f心室ventricmlus. dexterh黑羁n整5h方训 iiil-rrc：a pillsries c?t liver脩e绅i血铃capill9hos； of kidney淋 巴修 己 lyrruh

2、aticai/施u呼喊pulmonalis -cfexitrei男停下邸冏i也毛细血作 capillarres ol lower penplieral at body师告知血管cspill3riqis of hung的动腓干 truncus. pulmonal is左 o 室 ventriculus sinister脾隹加血tf capillari*es- of lien左 心 厉 atriunrt sinifetrtimwwia身体二部周用椁细iflltfcapillbaritis. of upper peripheral of body左蛔r悖计y_ pilmiun-filis simat

3、m百毛期血铃capsliaries of stamia-cli的不映上动脉a. rnisinterflca superior胸毛细皿仰 oajrillaries of intestateej病理生理机制h 病理生理改变主要涉及呼吸和循环 两个系统;重症患者一方面可发生呼吸功能不 全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出 入现肺循环阻力和肺动脉压升高、右 l 心扩大，进而影响右心和左心功能肺栓塞病理生理一血流动力学肺栓塞病理生理一神经体液介质txa2. 5-ht. 组胺、内皮素-1、fdp 等刺激生物活性 物质释放,呼吸困舞隼重司肺桧塞病理小理一呼吸出理3肺栓塞的现状口发病率高 易漏诊及误诊 口不经治疗死

4、亡率高：达20%30%明确诊疗者死亡率明显下降:可降至28% o下肢静脉曲张心脏病恶性肿瘤肥胖糖尿病高龄肺栓塞发生的危险因素下肢制动手术及外伤妊娠、分娩、避孕药分类t, 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺三栓塞、慢性肺栓塞0 2,按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：e 临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的。 肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞： 包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、 伴有肺动脉高压而慢性肺栓塞工3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；非大面积肺栓塞3国期.mm箕归口三临床表现呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛咳

5、嗽心悸3型n二旧口三临床表现“悴征1、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫细； 肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘.，息；q2、循环系统体征：心动过速（100/分）;血压=下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉.3瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀，（比对侧km以上）一骨上15cm,下10cm） 局部压痛及皮温升高。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿 0 胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。 4、其它：发热，大汗（?实验室检查1、血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症, 大部分病人有低

6、碳酸血症助壬二旧口三ej实验室检查2、血浆d-二聚体q为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很 高的特异性，其正常参考值为500|jg/l, 0 升高提示庇内血栓存在d-二聚体小于500ug/l （定量elisa法）可 以除外peq但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维 蛋白，所以d-二聚体大于500ug/l对pe的阳性 预测价值较低，不能用来诊断pe3助壬二旧口三.舆性心动过速物理检查一心电图ahl avf, t波倒置或v1-v4导联t波倒置adi、avf导联呈qs波，但口无qs波，i导联s波加深a顺钟向转位a电轴右偏a肺型p波a不完全性或完全右束支传导阻滞助壬二旧口三诊断:ct和增强型ctc

7、 普通ct对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴9 影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸，:| 膜是否肥厚来间接推断pe）%增型强ct （如螺旋ct和电子束ct）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、 形态、与管壁关系及血管受损状况诊断:肺动脉造影t 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方 法，被认为是目前诊断pe的金标准：直接影像学表现为血管完全阻断或充 盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动 - 缓慢、局部低灌注p 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动,脉造影诊断ct肺血管造影(ctpa):国外ctpa是诊断 pe的金标准)是怀疑非大面积肺栓塞推 荐

8、的首选检查方法，要求怀疑大面积肺栓 塞的患者应在1小时内进行，非大面积的患者也应24小时内完成国内临床广泛应用在pte的诊断上。pjlk qu 口 &口hi治疗原则解除栓塞和防止再发治疗眼一般治疗2.急性肺栓塞应收入重症监护、吸氧、镇痛，并绝对卧床、保持大便通畅。低血压、 葆克著予抗冻克治并，出现右心衰时予小。剂量强心剂，但应用降低心脏前负荷的药 “物应慎重，以防心室充盈压过低,加重低血压和休克。0改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。3型n二旧口三_2）溶栓治疗|，适用于大块栓塞，低血压、休克及伴右室-j功能不全的次大块肺栓塞者。溶栓时间窗i 一般为14天内。y绝对

9、禁忌症：活动性内出血、近期自发! 性颅内出血相对禁忌症：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。3助靠加倍醛(gff电常用溶栓药物戈尿激酶用法2万u/kg溶于0.9%ns100ml 或5%gs100ml中，2小时内滴完。?组织型纤溶酶原激活剂 rtpa成人用 50-100 mg溶于0. 9%ns100ml或5% gsiooml中，2小时内滴完。.（3）抗凝治疗溶栓结束后，2-4小时测（活化部分凝血活）酶时间）aptt或pt,当其恢复至正常对照值的2倍时，给予规范的肝素治疗。；：常用抗凝药低分子肝素钠，口服华法至少 三到六个月肺栓塞的治疗tr j wlmj口”口。工汉正心迎,；

10、 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未一 控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期.手术史、妊娠头3个月及产后6周、心内膜二炎、动脉瘤。e题mm近后口三护理、保持氧气供需平衡1卧床休息，减少机体氧耗。2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入 氧浓度进行给氧治疗，以提高pao2。进二、监测呼吸及重要脏器的功能状态护理对高度怀疑或确诊pte的病人，需住监护病房，对病人行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括: 呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅 表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼 吸功能受损、机体缺

11、氧。护理意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模二糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流1心征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。护理心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，c当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的 诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联t波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张了 :好转的反应。另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失赏，需严密监测病人的心电改变。护理卜三、体位护理急

12、性期和溶栓治疗期2周内，患者应绝对卧床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险。卧床期间,定时更换体位，以保护皮肤完整性，并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞，可将患肢用软枕抬高2030。，膝关节屈曲15。，禁止 按摩患肢及对患肢行冷热敷。助壬二旧口三ej方四、消除再栓塞的危险因素急性期：病人除绝对卧床外，还需避免 k）下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下 卧床时间为23周；保持大便通畅，避免 |9用力，以防下肢血管内压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大,使血 栓再次晚落形成新的危及生命血栓塞。吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送i恢复期:

13、k仍需卧床,需预防下肢血栓形成，如病人 下肢须进行适当的活动或被动关节活动,穿抗栓袜或气压袜，不在腿下 方放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。1观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于 r 、下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为 斗 兀常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，_ 并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发维丁 i9下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测一 . 量点分别为能骨上缘以上15cm处和骸骨e： 缘以下10cm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义题mm近后口三护理五、右心功能不全的护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制 水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理。六、低排血量和

14、低血压的护理：当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入 量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注 意液体出入量的调整。护理-七、用药观察及护生 按医嘱适当使用镇静、止痛、事 l 镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。多巴酚丁胺：正性肌力和血管扩张作用，增加心排血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测心率、心律、血压。严格控制滴速，确保药液准 确输注。吗啡：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽 反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人 使用时加强呼吸抑制的观察。国期.mm箕归口三华法林（低分子肝素） ）射部位皮下出血。:抗凝作用。预防注

15、助壬二旧口三八、出血的观察(1)防止血液淤滞i 对存在发生血栓危险因素的人，指导其避免可(能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位， ，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活q动等。鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活动 c.的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早 期下地活动和走路。不能活动的病人，将腿抬高致 心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。3国期.mm箕归口三(2)降低血液凝固旗适当增加液体摄入，防止血液浓缩。有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的病人应 。积极治疗原发病心 血栓形成危险性明显的病人，应指导病人按医 一 嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。(3)认识血栓和肺栓塞的表现长时间卧床的病