常用骨科鉴别诊断

1、常用骨科鉴别诊断鉴别诊断上肢及上肢带骨骨折锁骨骨折类病鉴别1、肩锁关节脱位 锁骨外端高于肩峰，甚至形 成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明 显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；x线片显示肩锁关节脱位。2、胸锁关节脱位 两侧胸锁关节不对称，可有 异常活动，锁骨内端可突出或空虚。3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。 前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内 旋、肘部伸直畸形；一般在2个月一3个月后可 有显著恢复。肩胛骨骨折类病鉴别1、肋骨骨折 伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时 疼痛加重；挤压胸廊时，骨折部分疼痛加剧；有 时可合并气、血胸；x线片示肋骨骨折.2、肱骨外科颈骨折 多为传达暴

2、力所致，上臂 内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触 及骨擦感及异常活动.肱骨大结节骨折类病鉴别1,肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现 为肩部肿痛，活动受限.但有方肩畸形，可扪及 异位肱骨头，肩关节弹性固定.有时两者常合并 存在.2、肩峰骨折 均为肩部肿痛，但压痛点位于肩 峰部，被动外展时可有一定的活动度；x线片可 见肩峰骨折.3、肱骨外科颈骨折 症状、体征相似，但本病 肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异 常活动；x线片见骨折线位于肱骨外颈.亦可两 者合并存在.肱骨外科颈骨折类病鉴别1,肩关节前脱位 亦表现肩部疼痛、压痛、活动 受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250 300位 弹

3、性固定，搭肩试验阳性；x线可鉴别.有时两 者合并存在.2、肱骨大结节骨折 肩外侧大结节处压痛，外 展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛.3、肩部挫伤 系直接暴力所致.局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形 压痛及纵向叩击痛；x线片无骨折征象.肱骨干骨折类病鉴别1,肱骨外科颈骨折 肿痛在肩部，肱骨上端压 痛；x线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解 剖颈下2厘米一 3厘米；治疗后骨折多能愈合。2、肱骨肱骨上骨折 多发生于儿童，肘部肿胀 较明显，呈靴状畸形；x线片示骨折线在肱骨下 端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形.3、上臂扭伤 压痛局限于损伤部位，有牵拉痛, 上臂功能障碍较轻；无环

4、形压痛及纵向叩击痛， 无异常活动.肱骨骨果上骨折类病鉴别1、肘关节后脱位 儿童肘关节后脱位极少见， 脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性 固定；x线摄征可确诊.2、肱骨外踝骨折肿胀及压痛局限于肘外侧， 有时可触及骨折块；x片摄片横骨纵轴线不通过 肱骨小头骨化中心.肱骨牌间骨折类病鉴别1 .肱骨牌上骨折 多发生于儿童，肘部肿胀疼 痛相对较轻；x线片示骨折线未波及关节面；治 疗后肘关节功能恢复较好.2、肘关节后脱位 弹性固定于135。左右，肘 窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰嘴异常后 突，上方凹陷、空虚；x线摄片有脱位征象，无 骨折。肱骨外踝骨折类病鉴别1,肱骨骨果上骨折 肿痛较明显，呈环

5、周压痛；x 线片示骨折线不波及关节面，梯骨纵轴线通过肱 骨小头骨化中心.2,肱骨小头骨折 单纯的肱骨小头骨折多见于 成人，合并部分外骨果的肱骨小头骨折以儿童多 见。亦有肘外侧及肘部的肿胀、疼痛，功能障碍； 肘关节伸屈活动受限，尤其屈曲90。一 100。常 发生肘部疼痛加重并有阻力感觉；x线表现常有 特征性，需仔细观察正、侧位 x线片。肱骨内上骨果骨折【类病鉴别】1,肘关节后脱位 两者均有肘部疼痛、肿胀，伸 直位固定.但脱位为环击肿痛，弹性固定于1350、 肘窝可扪及肱骨远端，鹰嘴上方空虚，肘部呈靴 状畸形；x线片示脱位、无骨折征.关节向后内 或后外脱位.肱骨内上裸骨折常可合并肘关节向 后内或后

6、外脱位。2,肱骨内踝骨折在小儿肱骨内骨果内化中心未 出现之前，x线上不能显示骨化中心位置。肱骨 内镰骨折与内上镰骨折主要根据 x线片上肱骨 小头肱骨内上骨果及模骨小头骨化中心的位置变 化加以鉴别；必要时与x侧肘关节x线片对照. 尺骨鹰嘴骨折类病鉴别肘关节脱位两者均有肘部疼痛，伸直位固定。 但脱位为环周肿痛，弹性固定于 1350;肘窝可 扪及肱骨远端，肘关节主、被动活动均受限；x线示肘关节脱位，无骨折征.梯骨头骨折类病鉴别肱骨小头骨折受伤机制相似，肘外侧肿痛，肘 关节活动受限；但压痛点在肱骨远端外侧，肘关 节屈伸活动受限，前臂旋转活动尚可；x线片可 明确鉴别尺骨上1/3骨折合并税骨头脱位 类病鉴

7、别1、尺挠骨干双骨折 症状、体征相似，儿童及 成人均可见；x线片示尺挠骨干骨折线在任何水 平，无棱骨头脱位征。模尺骨干双骨折类病鉴别孟氏骨折在肘前方可触及脱位的梯骨头关节 面，x线摄片可见梳尺骨干双骨折，尺骨骨折线 在近1/3处并有梯骨头向前脱位.梯骨下1/3骨折合并下尺横关节脱位类病鉴别1、尺梯骨干下1/3骨折前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转工能受限，尺梯骨下 1/3可扪及骨擦感，前臂活动障碍更明显；x线片示尺棱骨干下1/3骨折，无下尺梯关节脱位.2、梯骨下段骨折并下尺梯关节脱位腕部肿痛、增宽，腕关节屈伸活动受限，明显餐叉样畸形， 无税骨下1/3处异常活动；x线片常见合并尺骨 茎突撕

8、脱.腕舟骨骨折类病鉴别1、先天性双舟骨 临床上较少见，在x摄片上 两块骨之间，界限清楚、整齐、光滑，无至密坏 死或边缘不整齐现象.2 .梳骨茎突骨折腕部梯侧肿胀、疼能，有骨擦 音，x线片见骨折线在梯骨茎突。掌骨骨折类病鉴别1 .掌指关节脱位局部肿痛，活动功能障碍，弹性固定在过伸位，可扪及脱位的掌骨头；x线 片见掌、指关节脱位，无三角形骨块.指骨骨折病类鉴别1、指间关节脱位 近关节部肿痛、活动障碍； 指问关节弹性固定在伸直接；x线可确诊.常伴 有撕脱骨折。2、伸肌健断裂指背侧疼痛，伸指功能障碍，被动活动正常；x线片无骨折征.下肢及下肢带骨骨折股骨颈骨折类病鉴别1、股骨转子间骨折 受伤机制与本病相

9、似，但 患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点在股骨 为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑；x线片可助鉴别， 2、髓关节后脱位 常见于青壮年，有强大暴力 损伤史；患肢弹性固定于屈髓、屈膝、内收、内 旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；x线片可鉴 别。股骨转子间骨折类病鉴别1、股骨颈骨折 受伤机制与本病类似，但年龄 琦对较小，局部肿胀及痕斑不甚明显，压痛点在 腹股沟中点；x线摄线可助鉴别。2、髓关节后脱位 常见于青壮年，有强大暴力 损伤史；患肢弹性固定于屈髓、屈膝、内收、内 旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；x线片可鉴 别。3、股骨干上1/3骨折 青壮年及儿童多见，有 明显外伤史；局部压痛敏锐，出现短缩、成角或

10、旋转畸形，可扣及骨擦感和异常活动； x线片示 股骨干骨折，股骨干骨折类病鉴别1、股骨转子间骨折 常见于老年人，压痛点在 股骨大转子；x线片可鉴别，2、股骨镰上骨折股骨骨果上处压痛敏锐、骨擦感，和异常活动；x线片示牌上骨折.股骨牌上骨折类病鉴别1、膝关节脱位 暴力强大，疼痛剧烈，肿胀严 重，膝关节弹性固定在某一位置上，无骨擦音； x线摄片鉴别。2、骸骨骨折 膝前骰骨部位压痛，有移位骨折 可扪及骨折分离所致的凹陷，伸膝功能障碍；x线摄片可协助鉴别。股骨骨果间骨折【类病鉴别】股骨骨果上骨折 骨折发生在腓肠肌起点以上 2 厘米一4厘米范围内，短缩、成角、旋转畸形， 可有异常活动；x线摄片骨折线不进入关

11、节.骸骨骨折类病鉴别1,副朕骨骨折局部无明显压痛，伸膝无明显受 限；x线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在， 多发生在朕骨的外上角.2、股骨镰部及股上骨折受伤暴力较大；压痛点在股骨骨果部及镰上，可出现畸形，有骨擦音；x线摄片可鉴别。3、胫骨平台骨折 压痛点在胫骨内名外侧平台， 朕骨前面摸不到裂隙；x线摄片鉴别。胫骨骨果骨折类病鉴别1、股骨镰部骨折暴力强大，压痛点在股骨裸骨果部，x线片示股骨牌骨折.2 .骰骨骨折 骰骨部压痛、裂隙，膝不能伸直，.线 片示朕骨骨折.踝部骨折脱位类病鉴别1 .距骨骨折脱位 多由高处跌下所致；压痛点在 距骨，x线片可协助鉴别.2 .踝部韧带损伤多由踝关节所扭伤所致；肿

12、痛，压痛点在内踝下方或外踝的前下或下方；无 内擦音和畸形；x线摄片可排除骨折。距骨骨折类病鉴别1.踝部骨折压痛点在内或外踝，有畸形和骨擦 音；x线摄片可协助诊断.2、跟骨骨折 高处跌下所致.足跟部有瘀斑、 压痛；骨折移位严重出现扁平足，后跟增宽；x 线摄片可鉴别。3、先天性距骨后三角骨 无明显外伤史，多由 扭伤踝部照片时发现；照双侧x线片对比多为对 称性，三角骨与距骨后侧紧密相连，骨片界线清 晰、光滑.足舟骨骨折类病鉴别1、距骨骨折 多由高处跌下所致，压痛点在距 骨，x线摄片鉴别。2、副舟骨 为对称性，与舟骨体连接平面齐整 光滑，局部无压痛.趾骨骨折类病鉴别趾拓或趾间关节脱位足趾弹性固定在某一

13、位置，无骨擦音；x线片可鉴别.跖骨骨折1 .第五跖骨基底骨髓未闭：小儿受到外伤后出 现肿胀、疼痛，不能行走，摄片发现有骨髓未闭 合时，与健侧对比，以便明确诊断。2 .腓骨长肌腱籽骨：受伤后同样有肿胀、疼痛， 但肿胀、疼痛不明显，骨片光滑、规则，双侧均有。胸骨骨折类病鉴别胸壁软组织挫伤无畸形及骨擦感，胸廓挤压征阴性，x线片无骨折征。肋骨骨折类病鉴别i胸壁软组织挫伤伤后初期疼痛逐渐加重，无明显固定的压痛点；且不能触及骨擦感，胸廓挤 压征阴性；x性摄片可资鉴别。脊柱骨盆骨折脊髓损伤类病鉴别1 .脊椎前角灰质炎 多见于小儿；否认外伤史， 一般都有高热史；往往出现的是部分肌群的瘫 疾；x线摄片无骨折脱位

14、.2 .脊柱结核 无明显外伤史；有全身结核中毒症 状、冷脓肿、屡道；x线片可鉴别，3 .脊柱脊髓肿瘤一般无外伤史；神经症状逐渐 加重，疼痛晚上较甚；x线摄片及ct扫描可协 助鉴别颈椎骨折脱位 类病鉴别颈椎病 多见于老年人，无明显外伤史或伤前 已有症状；诉双手麻木无力或头晕外，常不合并 截瘫，部分截瘫患者常为渐进性；x线摄片可明 确鉴别.胸腰椎骨折脱位类病鉴别急生腰扭伤 多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致；无纵向叩击痛和后凸畸形；x线摄片检 查可明确诊断。骨盆骨折类病鉴别股骨颈或股骨粗隆间骨折 多见于老年人；患 肢常有短缩外旋畸形，大粗隆上移；x线片可鉴 别.尾椎骨折脱位类病鉴别钩状尾骨 无压痛

15、, 肛门指检无明显活动或仅有轻度活动感。腰椎间盘突出症：1 .腰椎后关节紊乱 患者多为中年人，女性尤为 多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产 生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎， 出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm处，可有同侧臀 部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝 关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经 根损伤的体征。2 .腰椎管狭窄症间歇性破行追突出症状，下肢 酸胀、麻木，无力，少数伴有根性神经损伤的表 现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓 碘油造影和ct等特殊检查可进一步确诊。3 .腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激临近 的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有

16、 结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片可见椎体 或椎弓根破坏，ct扫描对x线片不能显示的椎 体早期局限性结核病灶有独特作用。4 .椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质 衰弱，可查到原发肿瘤，x线片可见椎体溶骨性 破坏。5 .脊髓瘤和马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无 间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液 蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可 明确诊断。骨关节炎(1)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关 节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常 呈对称性肿胀。活动期血沉增快，类风湿因子多 为阳性，x线片常可见骨质疏松及不同程度的骨 质破坏。(2) 风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常

17、于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动 期血沉增快，抗链 o阳，性。x线检查多无异 常发现。(3)膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出 现的膝关节腔积液，浮能试验阳性。膝关节肿胀 程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节 肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀 感。x线片仅表现软组织肿胀。(4) 强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主 要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使 脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，x线表现与退行性脊柱病变有明显不同， 且以舐骼关 节x线改变为主。痛风性关节炎1 .类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛 剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期 血沉增快

18、，类风湿因子多为阳性，x线片常可 见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。2 .风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次 感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血 沉增快，抗链o阳性。x线检查多无异常发 现。3 .银屑病性关节炎：男性居多，常非对称性侵犯 远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但 患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远 端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起， x线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽， 跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。4 .结核变态反应性关节炎：常累计小关节，逐渐 波及大关节，且多发性，游走性，病人体内有 活动病灶，无关节强直畸形，关节周围皮肤常 有结节红斑，x线片

19、示骨质疏松，无骨皮质缺 损改变，滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐 结晶，结核菌素试验阳性，抗磨治疗有效。腰椎间盘突出症的鉴别诊断1 .腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突 构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当 后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可 因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创 伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突 旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射 痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一 般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反 射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病 例，可在病变的小关节突附近注射2婿鲁卡因5 毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘

20、突出症。2 .腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症 状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、 无力，必须蹲下休息后方能继续行走。 骑自行车 可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。 少数患者有根性神经损伤的表现。 严重的中央型 狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和 ct扫 描等特殊检查可进一步确诊。3 .腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻 近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核 有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见 椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显 示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。4 .椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者 体质衰弱，可查到原发肿瘤。x线平片可见椎

21、体 溶骨性破坏。5 .脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾 患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。 脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影 检查可明确诊断酸关节疾病鉴别诊断1、髓关节骨关节病髓关节骨关节病亦有称 之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节 炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及 继发性。原发性多发于 50岁以上肥胖者。常为 多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动 时发生疼痛，休息后好转。严重时休息亦痛，与 骨内压增高有关。髓部疼痛因受寒冷、潮湿影响 而加重，常伴有跛行，疼痛部位可在髓关节的前 面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放 射，如坐骨神经走行区或膝关节

22、附近， 常伴有晨 僵，严重者可有髓关节屈曲、外旋和内收畸形， 髓关节前方及内收肌处有压痛，thomasa阳性。 除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎 以外，血沉在大多数病例中正常。关节液分析：白细胞计数常在1.0 x 109/l以下。x线表现 为关节间隙狭窄，股骨头变扁，肥大，股骨颈变 粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈 蕈状。髓臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨 赘形成。股骨头及髓臼可见大小不等的囊性变， 囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头 外上方脱位，有时可发现关节内游离体，但组织 病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏 死，显微镜下可见血流淤滞，髓内纤维化，骨小 粱

23、增厚现象，这与血循环异常有关。这是与股骨 头缺血性坏死的重要区别点。继发性髓关节骨性 关节炎常继发于髓部骨折、脱位、髓臼先天性发 育不良，扁平髓、股骨头滑移、legg-calve-penhe 病、股骨头缺血坏死、髓关节感染、类风湿性关 节炎等，常局限于单个关节，病变进展较快，发 病年龄较轻。2、类风湿性关节炎类风湿性关节炎在酸关节起病少见，出现懿关节炎时，病人上下肢 其他关节常已有明显的类风湿性病变。 一般累及 双侧懿关节病人多为15岁以上的男性青年。病 人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等 前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、疼痛， 开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也 趋于严重

24、，关节局部积液，温度升高，开始活动 时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障 碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化 有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐 渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和 恶化趋势相交替的病变过程。类风湿性关节炎是 全身性疾病，除关节有病理改变外，逐步涉及心、 肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。病人 可有类风湿性皮下结节，常见于尺骨鹰嘴处及手 指伸侧，在身体受伤部位也可能见到， x线表现 可有关节间隙狭窄和消失，髓臼突出，股骨头骨 质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除髓关节 外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动 受限。化验检查可有轻度贫血，白细

25、胞增高，血 沉加快，类风湿因子阳性，部分病人抗链球菌溶 血素o升高，a 1球蛋白在类风湿慢性期明显增 高。a 2球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解 后即下降，3球蛋白升高时类风湿病情严重。丫 球蛋白升高则反映临床症状的发展，类风湿病人 血清免疫球蛋白（ig）升高率为50%60%,多 为igg和igm升高，滑液凝块试验见凝块点状或 雪花状，关节渗液的纤维蛋白凝固力差，滑膜和 关节组织活检呈典型的类风湿病变。类风湿性髓 关节炎常合并股骨头缺血性坏死，其原因：可 能为风湿本身造成关节软骨面破坏，滑膜炎症， 影响股骨头血运，造成股骨头缺血性坏死。为 治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。3、酸关节结核病人

26、多为儿童和青壮年， 髓关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较 少，病人就诊时大部分表现为全关节结核。 发病 部位以懿臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。 患者有消瘦、低热、盗汗、血沉加快。起病缓慢， 最初症状是髓部疼痛，休息可减轻。由于膝关节 由闭孔神经后支支配，儿童神经系统发育不成 熟，由闭孔神经前支支配的髓部疼痛时。患儿常 诉说膝部疼痈。成年时发病的髓关节结核，髓关 节疼痛十分剧烈，夜不能卧，一直保持坐位，随 之出现跛行。病侧髓关节有时可见轻度隆起，局 部有压痛，除股三角外，大转子、大腿根部，大 腿外上方和膝关节均应检查是否有肿胀，晚期患 者可见魏关节处窦道形成。早期髓关节伸直，内 旋受限

27、，并有髓畸形，thomas征及4字试验阳 性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转 子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。 x线检 查对本病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片， 仔细对比两侧髓关节。单纯滑膜结核的变化有： 患侧髓臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨 皮质变薄。由于骨盆前倾，患侧闭孔变小。 患侧的滑膜与关节囊肿胀。患侧髓关节间隙稍 宽或稍窄，晚期全关节结核关节软骨面破坏， 软 骨下骨板完全模糊。结核菌素试验适用于4岁以 下的儿童，髓关节穿刺液做涂片检查和化脓菌及 结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但髓关 节位置深在，有时穿刺不一定成功，手术探查取 组织活检，是最准确的诊治方法。4、

28、化脓性关节炎 一般多发于婴幼儿和 少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为 感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲 减退、寒战、高热、髓关节剧痛，活动时加剧， 患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。由于 闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼 痛，髓关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，髓关 节屈曲，内、外旋、内收、外展均受限，足跟叩 击试验阳性。thomas征阳性。白细胞及中性分 属增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髓关节穿刺发现髓关节液呈血性浆液性或脓性混 浊性，检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培 养可发现致病菌。x线表现早期可见髓关节肿胀 积液，关节间隙增宽，感染数天后脓肿可穿

29、破关 节囊向软组织蔓延，x线可见关节软组织肿胀， 主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。 关节软骨破 坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚 期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成 骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节 间隙消失。最后发生骨性融合。5、强直性脊椎炎 常见于男性，2040 岁多见。最多见于舐骼关节和腰椎，其次为髓、 膝、胸椎、颈椎。髓关节受累者大都伴有舐骼关 节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明 原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻， 由于舐骼关节炎的反射，部分病人出现坐骨神经 痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋 关节出现僵硬，出现呼吸不畅。颈椎活动受

30、累时， 头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌 痉挛，病人站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱 渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期舐骼关 节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性。一般于起病后36个月才出现x线表现。舐骼 关节最早出现改变，显示骼骨软骨下有磨砂样增 生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关 节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊， 关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在舐 骼关节病变之后，髓关节受累常为双侧，早期可 见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小。中期关节 间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髓臼外缘和股骨 头边缘骨质增生（韧带赘）。晚期可见髓臼内陷或 关节呈骨性强直。化

31、验检查可有轻度贫血，血沉 加决，血清碱性磷酸酶增高。最近研究表明，90% 以上的病人组织相容抗原 hla-b27为阳性。6、髓关节的恶性肿瘤 本病常见于10 20岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。 活动后疼痛加剧。酸部病变位于股骨头骨髓中， 可引起髓关节功能障碍。本病进展缓慢，可多年 无明显进展，疼痛轻微，x线片可见股骨头骨髓 部或近骨髓端有一圆形或椭圆形的透亮区，为中 心或偏心性生长，边缘清晰，可有硬化壁，很少 有骨膜反应。肿瘤内可有斑点状或斑片状钙化阴 影。7、股骨头坏死股骨头坏死有多种原因创伤性的股骨头坏死，由于骨胫骨折做完固定， 或保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死；长 期大量的

32、使用糖皮质激素，也是股骨头坏死的原 因之一；还一个常见的原因是酒精，过度酗酒出 现酒精中毒，导致股骨头坏死。股骨头坏死的特 点是先出现骨坏死的疾病，继而出现股骨头的塌 陷，然后再出现骨性关节炎。它与骨性关节炎的 疾病进展特点不一样膝关节疾病鉴别诊断1. 朕骨半脱位 patellar subluxation 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的 膝关节打软，q角增大（15。）。骰骨恐惧 试验（patellar apprehension sign）阳性。 轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿， 提示骰骨脱位伴骨软骨骨折和出血2. 胫骨结节骨髓炎tibial apophysitis orosg

33、ood-schlatter lesion 多见于十几岁的 男孩（特别是正处于快速生长期的13、14 岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨 结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收 缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸 膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没 有关节积液。x线摄片可阴性，或可见胫骨 结节处钙化阴影，骰韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改 变（须与撕脱骨折鉴别）3. sinding-larsen-johansson disease 好 发人群与胫骨结节骨髓炎一样，但病变和压 痛部位在骸骨下极。x线侧位片正常或在朕 骨

34、与骰韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙 化点融合后看上去像骸骨下极延长了。此现 象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于骰骨上极4. 朕腱炎 patellar tendonitis or jumper s knee多见于骨骼成熟后，骸骨 下极腱一骨交界部。比较模糊的膝前痛，下 楼或跑步等活动后疼痛加重，骸骨下极能韧 带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失， 说明病变部位位于能韧带的深层，直腿抬高 时能韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤 维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。x线摄片阴性。5. 分裂 （二分）朕骨 bipartite patella 常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可

35、在十几岁时融合。症状：运 动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼 痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时 疼痛，受冷时疼痛。分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂骸骨的疼痛，无症状者阴 性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，骸骨摩擦音，大多无关节积液、跛行 和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。6. 股骨头骨髓滑脱 slipped capital femoral epiphysis 膝关节的牵涉痛，儿童 和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清， 没有膝关节外伤史，体重超重，受累髓关节 轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髓关节 可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的 x线 表现为股骨头骨髓移位，临床表现典型但摄

36、 片阴性不能排除诊断，此时 ct扫描有助于 诊断。7. 剥脱性骨软骨炎 osteochondritisdissecans关节内的骨软骨病，病因不明， 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见 于股骨内骨果，模糊的、定位不清的膝关节疼 痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。 如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎 缩，受累股骨骨果关节软骨面压痛。x线平片 显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥 脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧 道位、侧位和能股关节切线位。8. 能股关节痛综合征 patellofemoral pain syndrome属于过度使用综合征，典型 的病变是朕骨软骨软化，轻度到中度

37、的膝关 节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院 征-theater sign ）女性多见。可有轻度 积液，膝关节活动时能股关节摩擦音，挤压骸骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试 验阳性，朕骨关节面可有压痛。x线摄片一 般没有异常所见。早期退变的表现。9. 内侧滑膜皱嬖综合征 medial plica syndrome容易漏诊，属于过度使用综合征， 能股关节内侧的滑膜皱襄由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节 内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节 线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索 状组织，一般无关节积液，x线摄片阴性， ct或mri可显示滑膜皱嬖。10. 鹅足滑囊炎 pes

38、anserine bursitis 缝 匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的 内侧面形成联合止点-一鹅足，过度使用或 直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内 侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛 混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加 重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积 液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试 验或抗阻力屈膝可引发疼痛。x线摄片一般 无异常所见。11. 骼胫束肌腱炎 iliotibial band tendonitis 骼胫束与股骨外骨果的过度摩擦 可引起骼胫束肌腱炎，也属于过度使用综合 征，常见于跑步和自行车运动员，骼胫束紧 张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是 易感

39、因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上牌(关节线上约 3cm )压痛。noble s test (+): 病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上 骨果处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝 关节屈曲30。时最明显。可有软组织肿胀和 摩擦音。无关节积液，x线摄片阴性。12. hoffa 病 hoffa s disease 病因不明， 可能与骰下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、 炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、 增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节 伸直时凸出于朕韧带两侧，容易遭受挤压， 引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，朕韧带 附近

40、和骰股关节可有压痛，x线摄片能下脂 肪垫可有粗糙的钙化阴影。13. 韧带损伤 ligament injuries14. 半月板损伤meniscal tear 发生于膝关 节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向， 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关 节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重， 下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，mcmurray 试验阳性(阴性不能排除诊断)x线平片阴 性。* mri :诊断半月板损伤的注意事项 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断 半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸 到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此 时半月板撕裂的可能性

41、仅为50%。两个或 两个以上层面出现异常信号延伸到半月板 表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90%。 不能仅根据mri结果，要考虑临床症状。半 月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机 制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难 在mri上区分是残留的半月板还是新的撕 裂。15 .感染infection可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、 酒精中毒、aids、类固醇治疗者等，无损伤 史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即 使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿 刺见浑浊的关节液，wbc50000/mm ( 50 109l),多形核细胞75%,蛋白质3g/dl（30g/l）葡萄糖50%血糖浓度，细菌培养 （十 ）:金葡菌常见，血象：wbch高，多形 核细胞增加（核左移），esr加快 （50mm/hr ） cr所高。16 .骨关节炎 osteoarthritis 常见（50 岁），膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧 院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息 能缓解，中后期：负重痛、行走痛、夜间痛， 短时晨僵 （20分钟），活动后消失，可有 滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减 少，关节摩擦音，轻中度关节积液，x线摄片：负重位前后位、侧位和能股关节切线 位。17 .结晶引起的炎症性关节病 crystal-inducedinflammatoryarthropathy