分娩镇痛PPT参考幻灯片

1、12上帝说：亚当， 必须终身劳苦，才能从地里获得粮食夏娃，我必多多加增你怀胎的苦楚，你生产儿女必多受痛苦。你必恋慕你丈夫，你丈夫必管辖你产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦 3452010年2月，世卫医学权威期刊柳叶刀曾发布报告称：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是世卫组织推荐上限15%的3倍以上6对国人分娩痛调查对国人分娩痛调查据卫生部门统计，中国超过98%的孕妇对分娩有恐惧感90%以上的孕妇是希望自然分娩的因为惧怕疼痛主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%70%7世界对疼痛的关注第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为继体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”2004年10月11日

2、是第一个“世界镇痛日”2004年10月1117日为第一个“中国镇痛周”8产痛是疼痛治疗的重要组成部分， 1995年世界卫生组织（WHO）即确定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号9WHOWHO的观点的观点（爱母行动计划）（爱母行动计划）提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛维护和尊重产妇的自主权不要伤害产妇及她的孩子（善待）鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂101112131415161718刺激较粗的传入神刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑或中枢下行性的抑制系统，其确切的制系统，其确切的镇

3、痛机制尚不清楚，镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突可能与突触前和突触后抑制有关。纳触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频洛酮不能阻断高频TENSTENS的作用，因此的作用，因此内阿片肽在内阿片肽在TENSTENS中中的作用也不清楚。的作用也不清楚。TENSTENS电极一般放置电极一般放置于背部于背部T10-L1T10-L1，刺，刺激频率和强度逐渐激频率和强度逐渐调节至取得最大镇调节至取得最大镇痛效果。痛效果。TENSTENS可推可推迟对其它镇痛措施迟对其它镇痛措施的使用时间。的使用时间。19笑气（笑气（N2ON2O）是目前使用最广的吸入性）是目前使用最广的吸入性镇痛药物镇痛药物 50% N2O-50

4、%O2 50% N2O-50%O2的混合气体的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec45-60sec约有约有50%50%的产妇可取得满意的镇痛效果，的产妇可取得满意的镇痛效果，17%17%者疼痛轻微缓解，者疼痛轻微缓解，1/31/3无效无效20阿片类药物在本世纪之阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用前仍被广

5、泛使用副作用有胃滞留、恶心副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制吸抑制也有报道认为分娩痛对也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度和放松的作用，痛强度并不减轻并不减轻21222324252627282930313233343536373839404142分娩方式分娩方式罗哌卡因（罗哌卡因（n=199n=199）布比卡因（布比卡因（n=198n=198）自然阴道分娩自然阴道分娩11611658.3%58.3%929248.9%48.9%负压吸引负压吸引262627.1%27.1%33334

6、0.0%40.0%器械助产器械助产28284242剖宫产剖宫产292914.6%14.6%212111.2%11.2%43鞘内镇痛药物及配方44鞘内注射药物及作用时间鞘内注射药物及作用时间45药物配方：药物配方：鞘内：鞘内： 芬太尼25g或舒芬太尼10g+布比卡因2.5mg硬膜外维持：硬膜外维持： 0.0625%0.125%布比卡因+芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.20.33g/ml46输注速率输注速率硬膜外持续输注: 10ml/h-15ml/h病人自控镇痛: 基础输注6ml/h,单次剂量5ml,锁定时间10min 4小时最大限量一般限于80ml47吗啡联合鞘内应用吗啡联合鞘内应用: 吗啡起效

7、慢(30-60min),维持时间长(12-24h) 0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效 快维持时间长 适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻镇痛的病人48持续鞘内镇痛持续鞘内镇痛:22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管适用于过度肥胖或硬膜外穿刺十分困难主要的合并症是穿破后头疼初步方案:芬太尼5g/ml,1ml/h49椎管内阿片类药物对新生儿影响椎管内阿片类药物对新生儿影响椎管内分娩镇痛芬太尼累计剂量不能超过多少目前还不确切,但300-400g最大剂量被证明对新生儿无影响Fermando等采用CSE技术鞘内芬太尼25g, 布比卡因2.5mg,接着0. 1%布比卡因+芬太尼2g/ml,输

8、注速率10-15ml/h观察芬太尼通过胎盘情况及对新生儿影响结论是:对新生儿影响可以忽略不计50椎管内分娩镇痛争议热点问题硬膜外镇痛对产程、器械助产及剖腹产率的影响 宫口开至3cm以前始硬膜外镇痛对产程的影响 硬膜外镇痛对胎儿的影响 产妇发热问题51学者通过研究，硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信区间0.95-5.65），认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿apgar评分两组间无显著性差

9、异。硬膜外镇痛效果更好52椎管内分娩镇痛时机椎管内分娩镇痛时机背景背景 有人认为在产程早期（宫口开大小于4厘米）使用硬膜外分娩镇痛，可能会引起剖宫产率增高。但是，目前尚不清楚这一增加是由于镇痛所致还是其他原因所引起方法方法 随机纳入750名足月初产妇，自然发作、自然破膜但宫口开大小于4cm。当产妇首次要求镇痛时，产妇随机进入椎管内芬太尼镇痛组（25ug芬太尼腰麻）或者静脉氢酮吗啡镇痛组（1mg iv+1mg im）。当椎管内芬太尼镇痛组产妇再次要求镇痛时，则实施硬膜外镇痛。而静脉氢酮吗啡组患者则在第三次要求镇痛或宫口开大超过4cm时方实施椎管内硬膜外镇痛。主要终点指标为剖宫产率结果结果 两组间

10、剖宫产率并无显著性差异（椎管内镇痛组17.8% vs 静脉氢酮吗啡组20.7%，95%可信区间-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管内镇痛组宫口开全的中位时间更短（椎管内镇痛组295min vs 静脉氢酮吗啡组385min，p0.001），分娩总时间更短（椎管内镇痛组398min vs 静脉氢酮吗啡组479min，p0.001）。首次处理中，椎管内镇痛效果更为确切（椎管内镇痛组VAS评分2 vs 静脉氢酮吗啡组VAS评分6，p0001）。静脉氢酮吗啡组，新生儿1分钟Apgar低于7分者更多（椎管内镇痛组16.7% vs 静脉氢酮吗啡组24%，p=0.01）53尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍

11、微增加第一和第二产程，特别对初产妇。有资料表明有些方法可加速产程54镇痛后影响产程的主要因素镇痛后影响产程的主要因素局麻药影响 ： 体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动自主神经失衡 ：硬膜外局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程其他原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关55阿片类药物使用优点阿片类药物使用优点椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程鞘内阿片不会引起自主神

12、经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象56产妇发热产妇发热硬膜外阻滞用于分娩镇痛虽然可引起产妇发热,但很少引起产妇高热。而且对胎儿并不产生不良影响发热的原因可能是硬膜外阻滞引起的寒颤汗闭和过度通气有关。多数产妇也不因此承担风险。因此没有必要因为硬膜外阻滞可引起产妇发热而放弃这种方法57胎儿心动过缓胎儿心动过缓CSE偶尔可引起非线性胎儿心率及胎儿心动过缓，但存在争议。Collis等大样本的研究却发现CSE之前胎儿心率异常的产妇，应用CSE后几乎1/3得到改善，CSE后胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关 58胎儿心动过缓一般是短暂的5分钟8分钟内能缓解。处理包括改变

13、母体体位、给氧及静脉输液。受体兴奋剂治疗有效。硝酸甘油60g90g静脉注射对子宫张力增加导致的胎心减慢也有效，必要时可重复给药总剂量180g，注意轻度短暂的低血压596061626364硬膜外麻醉时将硬膜外麻醉时将0.2mg0.2mg肾上腺素加入肾上腺素加入苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长镇痛时间而不增加副作用，但镇痛时间而不增加副作用，但GoodmanGoodman等发现鞘内肾上腺素等发现鞘内肾上腺素100g100g并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因的镇痛时间，也不减少副作用的发生的镇痛时间，也不减少副作用的发生率。有关肾上腺素对

14、胎盘血流和胎儿率。有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿的影响尚有争议的影响尚有争议 65可乐定为可乐定为2肾上腺能受体激动剂，产生剂量依肾上腺能受体激动剂，产生剂量依赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产生明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太生

15、明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太尼中加尼中加4.5g/ml可乐定用于硬膜外镇痛不但可乐定用于硬膜外镇痛不但第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，中等剂量可乐定中等剂量可乐定(28g/h)可明显降低布比卡可明显降低布比卡因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。鞘内注入鞘内注入2.5mg布比卡因布比卡因+25g芬太尼和芬太尼和30g可乐定均明显延长镇痛时间。可乐定均明显延长镇痛时间。66新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉

16、新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药能增强脊髓阿片受体及能增强脊髓阿片受体及肾上腺受体激动剂的镇肾上腺受体激动剂的镇痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和低血压，但激发胃肠道副作用低血压，但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过多发生于剂量超过100g)。Eenneth等选择了等选择了106例健康足月妊例健康足月妊娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应，结果是鞘内单苏芬太尼对分娩早期的镇痛效

17、应，结果是鞘内单用用10g的新斯的明无镇痛效应和副作用，但是能的新斯的明无镇痛效应和副作用，但是能使鞘内芬太尼的使鞘内芬太尼的ED50降低大约降低大约25%，同时使苏，同时使苏芬太尼的量效曲线左移，所产生的镇痛效应和副芬太尼的量效曲线左移，所产生的镇痛效应和副作用均相似。作用均相似。Medge等则应用小剂量的可乐定和等则应用小剂量的可乐定和新斯的明与布比卡因和芬太尼鞘内注射进行分娩新斯的明与布比卡因和芬太尼鞘内注射进行分娩镇痛试验结果表明加入新斯的明和可乐定比仅用镇痛试验结果表明加入新斯的明和可乐定比仅用布比卡因和芬太尼的镇痛作用明显延长。问题是布比卡因和芬太尼的镇痛作用明显延长。问题是加入新

18、斯的明恶心发生率增高，将其作为临床常加入新斯的明恶心发生率增高，将其作为临床常规用药还需做进一步试验规用药还需做进一步试验6768无痛分娩的流程对有入院孕妇介绍镇痛分娩的相关知识，宣传介绍分娩镇痛的的良好镇痛效果及对胎儿无副作用等优点外，还应做到让孕妇和家属了解副作用和可能出现的问题。让产妇了解痛觉与感觉的区别，一个理想的分娩镇痛要求达到的是产妇感到子宫收缩，并非分娩时没有一点感觉，而是疼痛程度的明显降低和舒适度的增加，以取得产妇的合作。并说明镇痛后临产可能产生的疼痛和疼痛出现的时间及持续时间，让待产妇有充分的思想准备，增加自信性和自控力。69对准备镇痛分娩的孕妇完善各种理化检查常规，等同于CS前的术前准备，明确有无麻醉及产科的禁忌症70产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签订同意书，合理选择适应症及