颈内静脉血氧饱和度监测

1、颈内静脉血氧饱和度监测颈内静脉血氧饱和度监测一、脑血流及脑代谢的生理 1 脑血流与代谢的关系 脑组织主要依靠葡萄糖在线粒体内的有氧氧化而获得能量，其中约有60用于保持和恢复细胞膜除极和复极所必需的细胞内外离子浓度差，约40用于维持细胞的完整性 。虽然脑仅占体重的2%,但其代谢却需要15心输出量。未麻醉的人cmro约为3.5ml 100g/min，cbf约为50ml 100g/min，其中80%的血量供应灰质，20%供应白质 。 正常情况下，脑摄氧量为总氧供的25，cbf和cmro并不是始终保持不变，随着脑代谢活动的变化而变化。cbf受代谢需要的调节，这种现象被称为代谢-血流偶联，它是cbf自主

2、调节过程的一部分，另一部分为压力血流自主调节。调节cbf的压力变化范围很大，当cbf不随平均动脉压(在正常范围内)而变时，说明脑血流的压力血流自主调节在起作用，当cbf随平均动脉压而变时，说明脑血流的压力血流自主调节作用丧失。有许多生理因素可影响cbf和/或cmro，如：脑温度、paco2、pao2、血液粘滞度、超出调节范围的平均动脉压、颅内压(icp)、和中心静脉压(cvp)等。 2脑血流与脑缺血 当cbf降低，以至不能满足脑的代谢需要时，即发生脑缺血。脑缺血的发生决定于cbf/cmro平衡。cbf下降不一定发生脑缺血(如果cmro也同时下降);相反,cbf不低也可能会发生脑缺血(如果脑代谢

3、高于血供时),所以,考察脑缺血应将cbf与cmro结合起来才更有意义。cbf下降程度和脑缺氧时间决定了脑缺血性损伤的程度。在常温下脑缺血阈值。 在低温和麻醉下，cmro降,这些阈值可发生变化，比如中低温cpb时，cbf可降至10-20ml 100g/min，cmro可降至0.5ml 100g/min,当灌注流量高于脑代谢需要时，临床上可由颈内静脉血氧饱和度反映出来。 二、颈内静脉血氧饱和度与cbf/cmro的关系及临床意义 1颈内静脉血氧饱和度与cbf/cmro的关系 理论上：颈内静脉血氧饱和度(sjo2)为动脉血氧饱和度(sao2)减脑氧代谢率(cmro)与脑氧供(cdro)之比，即：sjo

4、 2sao2(cmro/cdro) 。cpb时sao2约为，cdro可转变为cbfcao2(动脉血氧含量)，故上方程变为：sjo2cmro/cbfcao2。由此可见：sjo2与cbf/cmro有函数关系。通过sjo2可反映cbf/cmro的变化。 2颈内静脉血氧饱和度监测的临床意义 目前脑缺血的监测主要指标为cbf及cmro ，但这两项指标影响因素较多，在临床上进行有一定困难，而且单独监测cbf或cmro均不能反映脑氧代谢的供需平衡j1，所以人们在寻找临床上简单、实用的指标。从上述sjo2与cbf/cmro的关系可看出通过sjo2变化可反映cbf/cmro的变化。 文献报道sjo2正常值为54

5、-75% ，cbf/cmro为15-20，当cbf降低或cmro增加时sjo2下降，如颈动脉狭窄、低血压或cpb复温时；cbf不变或增加而cmro下降时sjo2增加,如cpb降温时。 lennox 在吸入氮气实验中发现：当sjo2下降至33时受试者出现意识障碍，降至26时发生昏迷。meger 在对志愿者的吸氮试验中发现：sjo240(pao2=2.53kpa)时出现脑电图频率减慢。虽然一些学者试图寻找脑功能失调的sjo2阈值，但尚未找到。 过度通气作为降低颅内压的一种措施被重视，但由于可能引起脑缺血，多数学者主张避免长期使用过度通气治疗。也有人提出创伤后24小时内应避免预防性使用过度通气。尽管

6、多数研究者十分强调脑缺血的监测和治疗，研究显示，创伤后12小时，主要存在相对脑充血。相对的过度脑灌注已被认为与预后不良有关，而脑血流与脑氧耗成比例增减时，预后较好。监测是否存在脑缺血就成为必要。临床上，脑血流量测定不易推广，而测定颈静脉氧饱和度和脑氧摄取率则较容易，因此，cruz建立了有关脑血流及氧代谢关系的模型，使根据脑氧摄取率推测脑血流状况成为可能。正常生理情况下，脑代谢正常，脑血流与脑代谢成配比关系，脑氧摄取率处于正常范围（24%42%）。严重脑外伤患者，脑代谢受到抑制，脑血流则可存在以下3种情况：血管调节功能正常，脑血流与脑代谢成比例减少，脑氧摄取率不变，颈静脉氧饱和度在正常范围；血管

7、过度收缩，脑氧摄取率增加，颈静脉氧饱和度降低；血管扩张，脑氧摄取率减少，颈静脉氧饱和度增加。颈静脉氧饱和度监测主要用于发生在早期的脑缺血和指导过度通气。研究证实，对严重脑外伤或颅内高压者，同时监测脑氧摄取率及脑灌注压比单纯监测脑灌注压效果好。最佳过度通气不但有利于稳定颅内压，且能抵消相对脑灌注过度（使脑氧摄取正常化），也能调节葡萄糖摄取，恢复脑氧摄取与葡萄糖摄取的平衡，恢复或保持脑的有氧代谢，使监护时间明显缩短。还没有发现过度通气可引起脑缺血的证据，因此，对过度通气治疗的评价似乎应进行更多的研究。 目前sjo2监测已用于颈动脉内膜剥脱术、体外循环及脑外科中。sjo2监测有两种方法：一种为颈内静

8、脉逆行穿刺置管间断采血法；另一种为颈内静脉穿刺置入光导纤维导管，连续监测法。前者简便，便宜，但不能连续监测；后者可连续监测，但光纤导管及配套设备价格昂贵，不易普及。sjo2监测首先用于颈动脉内膜剥脱术,lyons等人发现:在局部麻醉时当sjo2低于50%时,引起患者一过性神经功能失调;如果sjo2大于60%,没有发现任何神经功能失调。近几年,sjo2监测用于cpb,发现cpb对sjo2有明显的影响。 三、体外循环期间影响cbf/cmro的因素 1温度 低温对cbf和cmro均有降低作用。murkin等 报道:35时cmro为1.67ml100g/min.,cbf为25ml100g/min(cb

9、f/cmro=14.97),降温至26时cmro为0.42ml100g/min.,cbf为15ml 100g/min(cbf/cmro=35.71),可见cmro下降幅度cbf大;croughwell等 人也发现了类似结果,并得出cmro与体温有如下的关系: 成人：cmro=0.021 (其中tnp为鼻温)。 婴幼儿及儿童：cmro=0.019 这一关系式提示温度与cmro呈指数相关,而cbf与低温呈直线相关，温度每降低一度,cbf下降比cmro小,所以cbf/cmro比值随温度下降而增加,sjo2亦随之增加,这可能是cpb期间奢侈灌注的原因之一 。 2 复温对cbf/cmro的影响 据报道：

10、复温期间cmro和cbf均增加,但人们并不清楚两者是否呈比例的变化 。nakajima 首先用连续sjo2监测发现复温期间sjo2下降，其程度与复温速度呈正相关。因为复温时需氧量增加，而氧供却保持相对衡定，所以cbf/cmro比值降低，sjo2下降。nakajima认为sjo2下降应引起人们重视，特别在复温速度较快时，可能会增加cpb后脑损伤的机会。刘先义等人在体外循环中间断监测sjo2发现:sjo2与复温速度呈正相关(r=0.91,p75%,复温时sjo2明显低于术前,其中约有31%患者低于55%,主张cpb降温时应防止奢侈灌注,复温时应防止灌注不足。一些学者认为:虽然发现复温时平均25%的患者sjo2降低，但目前尚未发现它与术后患者神经系统并