ICU各项核心制度-14资料

1、ICU 室知情同意书制度1. 在重症医学科临床诊治过程中， 因患者病情危重、 体质特殊、 需行手术、 特殊检 查、特殊治疗、费用过大等情况，医务人员应履行告知责任，详细 填写知情同意书。2. 重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风 险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3. 紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：a. 危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知 家属，讲明情况后执行。b. 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。c. 为最大限度维护患者的

2、生存权，对心肺复苏初期C B、A,包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4. 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。ICU 医师值班制度科主任根据科室实际情况，制定及实施 ICU 值班医师资格许可与授权制度。明确各级医 师职责，保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行， 如遇紧急情况，能够及时正确应对。1. 一线值班医师：必须具有执业医师资格。a. 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书 写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。b. 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，

3、负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情第 1 页c. 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗 策略的贯彻执行。2. 二线值班医师：a. 值班期间确保通讯畅通，不论是夜间或休息日要求随叫随到。如遇紧急呼叫，应赶到病 房或立即与病房取得电话联系。如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医 师进行抢救治疗，必要时及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。c. 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。d. 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难 病例讨论及死亡病例讨论。3. I

4、CU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出 评估与处理。ICU患者转科（院）制度1. 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由当班医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。2. 当班医生要下转科医嘱，当班护士进行对转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收 科室的主班护士。a. 检查患者护理记录：记录内容应齐全、完整。b. 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。c. 检查各种管道：应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管 / 换管日期、时 间，伤口敷料保持干燥清洁。d. 检查静

5、脉穿刺部位：保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。e. 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品，准备移交。f. 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。第 2 页3. 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同4. 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通 畅。5. 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交接双 方填写交接记录。ICU 室医嘱制度1. 具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。2. 准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义 要明确，不得随意涂

6、改，修改医嘱要签名。3. 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4. 如开错或取消未执行的医嘱，用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士 已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。5. 医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6. 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无 误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8. 必要时设置不同级别医师的医嘱权限。重症医学科交接班制度1. 各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况

7、的介绍，接受交班医师交办的医疗 工作。2. 值班医师应将所有患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交 接班签字，并注明日期和时间。3. 设立交接班记录本，将危重 I 级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、 书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员 离岗前，同样要向有关医师进行交接班。4. 每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24 小时内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区 医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。5. 门

8、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，医护双方必须进 行床头交班，并执行签字。重症医学科探视 / 陪伴制度1. 重症医学科为专医、专护，不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2. 家属探视时间：每日 10:30-11:30 ，16:30-18:00 。3. 凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如 有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。4. 特殊情况需入室探望的家属， 由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。5. 探视要严格遵守时间规定，学龄前儿童不得进入病房。6. 传染患者一般不得探视和陪伴。

9、7. 探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的 事宜，不准吸烟、饮酒。8. 每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两 名家属探视，其余家属轮候进入。9. 探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品应赔偿。10. 入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。重症医学科药品管理制度1. 根据工作需要，储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。2. 重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。3. 重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先 后摆放，标识按药典

10、规定书写，字迹清楚。4. 不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。5. 定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使 用。6. 对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由 值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签 名，保留安瓿，及时补充。7. 特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。8. 自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。9. 外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。重症医学科知情同意书制度1. 在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情

11、危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊 治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写 知情同意书。2. 重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险 性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3. 紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：a. 危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家 属，讲明情况后执行b. 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。c. 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C B、A,包括电除颤等紧急避险时，在紧

12、急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4. 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。重症医学科消毒隔离制度1. 工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。2. 接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要按照院感规定进行手卫生处理。3. 施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。4. 凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。5. 治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒 1次，每次消毒 1 小

13、时。细菌培养每月 1 次。每季度 测试 1 次紫外线照射强度并登记。6. 重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度，配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。7. 每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。8. 有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。9. 治疗盘、车每日用消毒水抹洗 1 次，运送病人的推车每周清洗消毒 1 次。10. 治疗台及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次。11. 血压计袖带、

14、听诊器每周消毒处理 2 次，无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用， 患者离室后进行终末消毒。12. 有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。13. 接触病人的物品均要按消毒 -清洗 -消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点， 按时送洗，且不得在病室内清点。14. 患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规 定进行隔离。15. 患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。16. 有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液， 有隔离标志， 传染病人的排泄物及用品应进行消毒 处理，转科、死亡时应进行终末消毒。 隔离患者的

15、被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离” 字样。17. 病人转出或死亡后做好终末料理，整理床单位。重症医学科感染管理制度1. 重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科 应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。2. 重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服（更衣）、穿室内鞋 （换鞋套 ） 、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。3. 严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊 情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗 手，由值班人员引

16、进探视。4. 严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者 必须单间隔离，感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须 采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。5. 重症医学科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒， 进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护 理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告 感染管理，随访观察并记录。6. 加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、

17、肠道，抗生素使用情 况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并 及早发现菌群失调而引发的医院感染。7. 进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管及引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严 格按相关操作的感染控制措施操作与护理。8. 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的 血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后， 应清洗消毒。9. 加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理 科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控

18、制标准。10. 具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科， 确诊或疑似具有高度传染 性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。11. 患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物 品的终末消毒。按要求进行 卫生学监测，合格后方可收治患者。重症医学科抢救工作制度1. 病室内必须备有齐全的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位 放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。2. 各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状 态。3. 急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护

19、士能背诵药品排列次序。4. 抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器 材、药品的作用功能和使用方法。5. 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项 规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压、保持输液通 畅、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。6. 严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行， 所有药品的空安瓿瓶须经第二人核对后方可丢弃。7. 病人在危急情况下，

20、应就地抢救待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人日夜守护， 详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。8. 及时与病人家属及单位取得联系。9. 抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转 归情况。重症医学科护理工作制度1. 重症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。2. 每班设监护组长 1 名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执 行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。3. 值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症 医学科的患者进行 24h 连续监护，密切观

21、察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监 护治疗工作，保证护理安全。4. 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。5. 值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。6. 听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。重症医学科工作人员入室管理制度1. 为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。2. 进入重症医学科的工作人员须按规范洗手、更衣、穿鞋套、戴工作帽，外出时必须 换鞋、穿外出服。3. 严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。4. 严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手或用快速消毒

22、液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手 套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。5. 保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得 在室内喧哗、谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。重症医学科工作制度1. 重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病 房管理。2. 重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图 和电子技术基本知识， 熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。3. 重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科

23、的各项规章制度，坚定工 作岗位。排定的班次未经批准不得私自更换。5. 严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。6. 重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。 急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每 次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。7. 一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向 主管护士交班。8. 重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。9. 工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应用最简单

24、的话语，以免影响工作。做 好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生。值班工作 人员管理好水、电、气等易爆剧毒物品。10. 对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同 时做好交接工作。11. 严格执行交接班制度。12. 科主任及质控员随时监控科内的质量， 通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料， 对 存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨 论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。重症医学科的四大支持手段ICU（重症监护病房）是应用现代化的医疗设施和复杂的临床

25、监测技术，专门对重症与大手术的患者进行精细监测和强有力的治疗与护理的病区。 ICU 在治疗方面有以下 四大支持手段：一、呼吸支持 呼吸支持是生命支持中最基础的要求，主要是通过呼吸系统原发病的治疗、呼吸道的清 洁、人工气道的建立、人工通气的实施、必要的氧疗等措施保证呼吸道的通畅，提供机体所 需的氧气。二、循环支持许多危重症患者尤其是心血管疾病的患者最终都伴有不同程度的循环系统功能的障碍。ICU中主要是应用高科技的手段，通过严密的监测，实时反映循环系统功能状态，并采取相应的应对措施，视病情应用药物、电除颤、心脏起博、主动脉内气囊反博等手段，纠正及防止 循环系统功能紊乱而救治生命 三、营养支持良好的

26、营养是机体合成代谢的需要，是维持脏器功能、维持免疫力、促进疾病康复的重 要保证。危重病患者或因进食、消化功能的障碍，或因机体处高分解代谢状态，使营养相对 或绝对不足，从而引起脏器功能不全、免疫力下降，延缓疾病康复，甚至危及生命。 ICU 中通 过对患者疾病及营养状态的精确评估，制定合理的营养计划，建立适宜的给养途径，为患者 提供合乎机体状态需要的营养。四、血液净化 血液净化是指应用腹膜透析、血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流等方法，消除血液中致病因子、毒物、代谢废物，清除体积蓄过多的水分，调节水电解质、酸碱平衡，并 补充部分机体所需物质的现代治疗手段。主要用于严重的水电解质代谢失衡、肾脏疾病、中 毒、重度感染、心衰等多种重症的治疗。对于顽固、难治性的重症往往可收到良好效果。重症医学科温馨提示1、保持安静，有事请按呼叫铃2、探视时间：每日 10:30-11:30 ， 16:30-18:00 。 未经医院办公室批准，任何人不得在病房拍照和录像。由于对病情监护治疗的需要，患者身上常留置各种管道，如：胃管、气管插管中心、静脉管 路、尿管及