抗慢性心功能不全药(3)课件

1、抗慢性心功能不全药(3)慢性心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全( (充血性心力衰竭充血性心力衰竭)“)“CHFCHF” 是多种病因所致心脏泵血功能降低，不是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。或肺水肿等。抗慢性心功能不全药(3)一、一、CHF的基本病理生理学的基本病理生理学（一）（一）CHF时心肌功能和结构变化时心肌功能和结构变化1. 心缩舒功能障碍心缩舒

2、功能障碍-前负荷、后负荷前负荷、后负荷2. 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构抗慢性心功能不全药(3)（二）（二）CHF时神经、内分泌变化时神经、内分泌变化1. 交感神经系统激活交感神经系统激活 2. RAAS2. RAAS激活激活( (肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激醛固酮系统激活活) )：早期代偿，后期小：早期代偿，后期小A A收缩、水钠潴留，促生收缩、水钠潴留，促生长，心肥厚，心室重构。长，心肥厚，心室重构。3. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）和内皮素（）和内皮素（ETET）增多，）增多，使血管收缩。使血管收缩。4. 4. 肿瘤坏死

3、因子增多肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。使心衰恶化。5. 内皮细胞松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）释出减少，扩血管）释出减少，扩血管 。抗慢性心功能不全药(3)二、常用抗二、常用抗CHF药物药物1. 强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷洋地黄毒苷、毛花苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷（毒毛旋花子苷K、毒毒K）2. R-A-A-S（肾素（肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统）醛固酮系统）系统抑制药：系统抑制药：ACEI（血管紧张素（血管紧张素I抑制药抑制药)：卡托普利、依：卡托普利、依那普利那普利血管紧张素血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦、厄贝沙

4、受体阻断药：氯沙坦、厄贝沙坦坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯抗慢性心功能不全药(3)3. 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪（见利尿药）氢氯噻嗪（见利尿药）4. 受体激动药和阻断药：受体激动药和阻断药：多巴酚多巴酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔丁胺和卡维地洛、美托洛尔5.其他其他血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：氨力农、米非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、维司力农力农、维司力农抗慢性心功能不全药(3)1. 1. 定义：定义：是具有强心作用，选择性作用是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收

5、缩力的苷类化合物。于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。 来源：来源： 从植物中提取，如洋地黄毒甙，地从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物紫花洋地黄和毛花洋地黄等物紫花洋地黄和毛花洋地黄等P204； 动物，蟾酥。动物，蟾酥。抗慢性心功能不全药(3) 化学结构化学结构 由糖与甙元两部分组成由糖与甙元两部分组成3.3.结结构构苷类苷类甙元甙元糖糖 加强甙元的作用，延长作用时间。加强甙元的作用，延长作用时间。甾体甾体不饱和内酯环不饱和内酯环强心活性基团强心活性基团P205抗慢性心功能不全药(3)分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物

6、 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K -K POPO吸收率吸收率% % 90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率% % 97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环% % 26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h抗慢性心功能不全药(3)1. 1. 对心脏作用对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点特点：加强心肌收缩力加强心肌收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心

7、肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。 药理作用药理作用 抗慢性心功能不全药(3)影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 抗慢性心功能不全药(3)（2 2）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心输出量心输出量敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对心肌电生理的影响：）对心肌电生理的影响：直接作用和间接直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。通过迷走神经的反射作用。 兴奋迷走神经：兴奋迷走神经：

8、降低窦房结的自律性；降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（缩短心房肌的有效不应期（ERPERP）；减慢房室）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。传导，用阿托品可对抗。 大剂量大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。对抗。抗慢性心功能不全药(3)提高浦肯野氏纤维的自律性，有效不提高浦肯野氏纤维的自律性，有效不应期（应期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。 (4) (4) 对心电图的影响：对心电图的影响：P207P207下下 T T 波幅度变小、低平甚至倒置波幅度变小、低平甚至倒置( (早期早期) )；S-T S-T 段降低呈鱼钩状（动作

9、电位复极化段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 2相相缩短）；缩短）；Q-T Q-T 间期缩短（心室动作电位时程间期缩短（心室动作电位时程缩短）；缩短）； P-R P-R 间期延长（间期延长（A-RA-R传导减慢）；传导减慢）； P-P P-P 间期延长（心率减慢）。间期延长（心率减慢）。抗慢性心功能不全药(3)VVV抗慢性心功能不全药(3)2. 2. 利尿作用利尿作用通过正性肌力作用，心排出量通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量肾血流量利尿。利尿。抑制肾小管抑制肾小管NaNa+ +、K K+ +-ATP-ATP酶，抑制肾酶，抑制肾小管对小管对NaNa+ +的重吸收，排的重吸收，排NaNa+ +利

10、尿。利尿。抗慢性心功能不全药(3)3. 对神经系统的作用对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化兴奋迷走神经中枢、敏化“弓弓”压力压力感受器，减慢心率和房室传导。感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。4. RAASRAAS：降低血浆肾素活性，抑制降低血浆肾素活性，抑制RAASRAAS形成，而保护心脏。形成，而保护心脏。抗慢性心功能不全药(3) 强心苷强心作用与抑制心肌细强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。 抑制抑制Na+ -

11、K+ - ATP酶，胞内酶，胞内Na+ ，促进，促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使交换机制，使Ca2+内流内流，导致胞内，导致胞内Ca2+浓度增浓度增加及肌浆网摄加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心增多而产生强心作用。作用。抗慢性心功能不全药(3) 中毒量则增强交感神经活性，中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使酶，使胞内胞内Na+、Ca2+大量增加，大量增加，K+减少减少而致各种心律失常。而致各种心律失常。禁钙补钾！抗慢性心功能不全药(3)1. 慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2. 某些心律失常：某些心律失

12、常：（1）心房颤动）心房颤动 ：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通过抑制房室传导，使较多的心房通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期及折返冲动可缩短心房的有效不应期及折返冲动 ，使扑，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高

13、血压、心心瓣膜病、先瓣膜病、先天性心脏病等所引起天性心脏病等所引起CHFCHF疗效较好。疗效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏症的缺乏症的CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。为主。易出现中毒。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。严重二尖瓣狭窄等，无效。抗慢性心功能不全药(3)心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌

14、醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、 呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血 （静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）CHFCHF及强心苷的作用及强心苷的作用抗慢性心功能不全药(3)安全范围小。安全范围小。1. 1. 中毒症状中毒症状（1）心脏毒性）心脏毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重的反应。中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房房室传导阻滞；室传导阻滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反

15、应：恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、头痛、失眠、乏力、眩晕。眩晕。 视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物黄色、绿色视、视物模糊模糊是是CG中毒的重要标志。中毒的重要标志。抗慢性心功能不全药(3)2. 中毒预防：中毒预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；应禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。抗慢性心功能不全药(3)3. 3. 中毒治疗：中毒治疗： （1 1）一旦中毒立即

16、停用强心苷及排钾利）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；尿药； （2 2）快速型心律失常，）快速型心律失常，除补钾外，并可除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；选用苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)(3)缓慢型心律失常，缓慢型心律失常，可选用阿托可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者极严重者地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛。能结合并中和地高辛。抗慢性心功能不全药(3)1. 1. 全效量法全效量法（洋地黄化）：（洋地黄化）：指在短时间内给指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补

17、充体内消除的药量，也就是维持量。逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。 （1 1）速给法：）速给法：24h24h内达到全效量，适内达到全效量，适用于病情危急，用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用达到全效量，适用于轻症，于轻症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量给高辛逐日恒量给药法药法: :根据根据t1/2(36h)(36h) 给药，给药，经经67 天可天可获治疗效果。获治疗效果。抗慢性心功能不全药(3) 药物相互作用药物相互作用 1. 1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米

18、、钙拮抗药、奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）组织中的地高辛） 2. 2. 苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3. 3. 拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4. 4. 与与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。室传导阻滞。 抗慢性心功能不全药(3)第二节第二节 血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI) P212） ACEI和和AT1 （血管紧张素（血管紧张素IIII受体拮抗药）受体拮抗药）:

19、 : 通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的活性，扩张血的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。抑制抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。舒张功能，缓解或消除症状。 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ ACEI）常用的有：常用的有：卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril）、依那普）、依那普利（利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。抗慢性心功能不全药(3)【药理作用

20、药理作用】1抑制抑制ACEI的活性：的活性：降低降低Ang（血管紧张素（血管紧张素IIII）含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血）含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进中的含量，进而促进NO（内皮舒张因子）、（内皮舒张因子）、PGI2( (缓激肽缓激肽)的生成。的生成。2 2改善血流动力学：改善血流动力学： 降低血管阻力，增加心降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。3抑制抑制心室重构心室重构及血管壁增生，及血管壁增生， 提高心肌及提高心肌及血管的顺应性。血管的顺应性。 4 4抗糖尿病作用：抗糖尿病作用：增加对胰岛素的

21、敏感性增加对胰岛素的敏感性（通过（通过增加缓激肽在血中的含量增加缓激肽在血中的含量）。抗慢性心功能不全药(3)【临床应用】 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 抑制抑制AngAng的形成，干的形成，干预交感神经和预交感神经和RAASRAAS，阻止心肌重构。还可通，阻止心肌重构。还可通过抑制过抑制缓激肽缓激肽的降解而改善左室重塑。的降解而改善左室重塑。2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。高血压均能阻止肾功能恶化。 缓激肽缓激肽(bradykinin,BK): 是一种具有心脏保护作用的是一种具有心脏保护作用的9肽物质，它可以肽物质，它可以缩小急性缺血再灌注心肌的梗死面积，医学证缩小急性缺血再灌注心肌的梗死面积，医学证实实BK还对缺血再灌注心肌具有延迟性保护作用。还对缺血再灌注心肌具有延迟性保护作用。 抗慢性心功能不全药(3)受体阻滞药受体阻滞药 美托洛尔（美托洛尔（metoprolol） 【药理作用药理作用】 1 1逆转心肌重构：逆转心肌重构： 长期使用阻断长期使用阻断受受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能