老龄化对医疗卫生体系的挑战

1、 老龄化对医疗卫生体系的挑战 崔玄 李玲 陈秋霖摘要：老龄化岜成为我国社会面临的紧迫问题，其对医疗卫生体系的挑战主要体现在医疗费用显著性地增长，其中医疗卫生制度的安排发挥着重要的作用。充分考虑老龄化对医疗卫生体系的影响机制是进一步进行卫生体制改革的必然要求。关键词：老龄化；医疗卫生体系；医疗费用中图分类号：c913.6; r197老龄化已经成为世界上许多国家都面临的问题。据联合国预测，到2040年，全球超过60岁的人口比重将从目前的10%升至21%，平均年龄也将从目前的26岁上升至37岁。老龄化将是21世纪人类面临的最重大的社会问题。中国社会科学院发布的中国人口与劳动问题报告指出，中国将是世界

2、上继日本之后的又一个人口老龄化速度极快的国家。数据显示，到2027年，65岁及以上人口将从现在的不足l亿人增加到2亿人以上，年均增长400万人，老年人口比例约1490，增长相对平缓；2028-2036年，老年人口将相应地从2亿人增加到3亿人以上，年均增加1000万，老年人口比例为20%左右。届时，全世界每4个老年人中就有一个生活在中国。虽然2010年gdp数据显示我国已成为世界第二大经济体，但我国的人均收入仍然较低，以这样的经济水平应对老龄化，无疑困难将很大。一、人口老龄化对社会经济的影响巨大老龄化对整个社会的影响是多方面的，包括健康、就业、社会保障、教育、住房、家庭和运输等诸多方面的政策。这

3、给那些在人口状况条件截然不同的条件下制定的政策和条例带来了尤为严峻的挑战。老龄化对一个封闭经济体的影响通过三种途径作用并反映到社会宏观层面。第一是影响劳动参与率，即年龄结构变化直接影响劳动力是否活跃于就业市场。这可以理解为老龄化影响了劳动力总量，进而对社会产生影响。第二是影响资本密度，即年龄结构改变了劳动和资本在市场的比重。国际经验表明，老龄化引起储蓄率的变化，从而影响资本回报率；反之亦然。第三是影响劳动生产率，即在人口老化的情况下，劳动生产率会随着年龄增长而逐渐降低，劳动回报率减少，进而影响经济。其中，老龄化直接作用于个体人群，通过健康状况(health status)的改变和生命长度(li

4、fe longevity)的损失来影响群体社会的其他便利，而健康状况与生命长度的改变与医疗卫生体制的发展休戚相关。快速上涨的医疗卫生费用和现代社会发展带来的弊端，在老龄化的压力下，对人的健康提出了巨大的挑战，医疗卫生改革也因此成为很多国家当前的经济和政治焦点。美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。老年人口不断上升导致的医疗支出对养老保障是一个很大的挑战。二、老龄化对医疗费用的影响老龄化对医疗费用的影响一般考虑两个方面：一方面，年龄增长导致患病的几率增加，从而导致治疗疾病的费用增加，推高医疗费用；另一方面，在利用传统生命周期表(

5、life-table)计算方法的基础上，通过引入每一年的状态改变表，累计老龄人口的预期寿命以及每一年的健康状态和医疗费用(lubitz、cai，2003)。研究通过对美国1992-1998年老龄人口保障项目保障水平现状调查数据的计算发现：70岁的身体健康的老龄人口平均预期寿命为143年，预期医疗累计总费用136000美元（以1998年的价格计算）；而至少有一项身体机能丧失的老龄人口平均预期寿命为11.6年，预期医疗累计总费用为145000美元。二者相差不是很大。这一现象表明，老龄化不是简单的独立变量，而是内嵌在医疗卫生体系中的影响因素。数据显示老龄人口的健康水平增加可以减少医疗的花费，而获得较

6、高的健康水平又需要增加医疗投入，这种逻辑上的矛盾正体现了医疗卫生体系对两者的潜在影响。也有众多学者将老龄化推动医疗费用增长的原因解释为医疗费用的独立变量。此类研究提出，医疗费用的增加本身可导致更长的年龄增长，继而加剧老龄化现象，进一步刺激对医疗服务的需求，从而增加医疗费用(zweifel、ferrari，1992)。这一现象被称为“西绪福斯综合症”(sisyphus syndrome)。然而，这一研究直处于提出假说的状态，众多学者根据这一理论进行实证研究，但大部分并没有得出显著结论。zweifel和ferrari在2002年对oecd国家数据进行回归后发现，1970-1991年“西绪福斯综合症

7、”确实存在，但1992-1999年却叉消失了o因此，理解老龄化对医疗费用增长的推动，还需要从医疗产品的特点出发，而非简单地通过数据实证进行推断。人口老龄化导致医疗费用的增加而形成的“j型曲线”在很多发达国家以及部分发展中国家开始显现。澳大利亚政府于2005年完成了一项欧洲十一国关于不同年龄组别花费的医疗费用所占本国gdp百分比的研究（图1）。该研究表明，尽管各个国家按年龄组别的医疗费用曲线备不相同，但大致都呈现出“j”的形状。因此，我们将按年龄组别得到的医疗费用曲线称为“j型曲线”：从出生到5岁的婴幼儿时期，由于疾病风险较大，因此医疗费用较高，并逐渐下降；而5岁以后到老龄之前都处于平稳期，医疗

8、费用缓慢增长；进入老龄阶段，身体机能下降速度加快，对医疗服务的需求迅速上升，医疗费用也迅速上升。图l显示，随着老龄化程度的加深，各国“j型曲线”的现象将越发明显。老龄人口的医疗费用显著高于其他年龄组别，并且随着年龄的增长而显著上升。reinhardt( 2003)的研究表明，老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的35倍。因此，老龄化必将导致一个国家医疗负担的增加。dang、antolin等学者(2001)则直接研究了老龄化与社会支出的关系，发现老龄化将导致与老龄人口相关的社会支出占gdp的比重从2000年的19%上升到2050年的26%，其中老龄人口的养老金支出和医疗卫生支出备起到50%的作

9、用。tchoe( 2005)预测，到2030年，韩国的老龄化将导致其人均实际卫生支出超过30%的增长，但年龄本身不是至关重要的因素，医疗费用、保险覆盖率等其他因素对于医疗成本的增长具有重要影响。lubitz、greenberg等学者(2001)对1965-1998年间美国老龄人口医疗保健支出的研究发现，美国65岁以上人口人均医疗费用开支是65岁以下人口人均医疗费用开支的2.8倍以上，且随着全社会医疗费用的上涨，老龄人口的费用开支呈现出更为快速的增长，如1966年为445美元，到1995年已经达到8953美元名义价格），增幅达2012倍，而同时期65岁以下人口的人均医疗费用开支增幅为12.55倍

10、。综上，老龄化与医疗费用的关系，其内在逻辑并不是单纯的个人“年老失修”导致疾病负担过重，进而引发医疗费用增加，而是与一个国家或地区的医疗卫生制度的安排是否恰当紧密相关（图2）。不同的医疗卫生保障制度安排，对于医、患、保三方产生不同的激励机制，最终影响老年人实际就诊的结果，因而影响“j型曲线”的分布。医疗卫生保障制度是指连接医疗卫生筹资和服务提供的制度安排，使人们获得相应的医疗卫生服务和帮助。根据是否直接提供服务，医疗卫生保障制度可以分为直接服务和购买服务两种模式(李玲、江宇，2008)。在直接服务的保障制度下，由国家规划和统筹全社会的医疗卫生资源，出资设立公立医疗机构，免费或收取较低的费用向所

11、有居民提供经济社会发展水平能力范围内的医疗卫生服务。医疗卫生资源不是按照年龄和收入等标准进行配置，而是根据医疗卫生服务的成本效益在所有人群中进行配置，如英国的全民医疗服务体系(nhs)。在这样的体制下，国家有动力将资源配置到公共卫生领域，以预防疾病的发生，从而降低总的医疗费用。而在购买服务制度下，政府和保险公司通过向定点或者非定点的医疗机构支付费用或者报销费用，减轻和分担居民的医疗费用负担和分散疾病风险。但由于医疗卫生服务的特殊性，购买医疗卫生服务存在契约失灵，即使监管很严格，道德风险仍是不可避免的问题。这也是美国老龄人口医疗费用急剧上升的另一个重要原因。老年医疗照顾计划实行之后，老年人成为所

12、有医院共同追逐的高利润服务对象，各个医院都有积极性增加医疗设施，提高医疗设施的技术水平。研究发现，高新技术的采用伴随着老年医疗照顾计划的推行。美国1950-1990年医疗费用的上涨有40%是由老年医疗照顾计划的推行导致的。同时，在这样的制度下，医疗资源更多地被配置在医疗上，预防服务相对不足，这也是当前美国医疗改革要重点解决的问题(obama，2009)。三、中国未来将面临老龄化的严峻挑战老龄化引起的医疗费用的快速增长将给医疗卫生体系带来的负担，可以从两个方面进行理解。一方面，增长的费用导致更多的需求被抑制，费用的增加提高了就医的门槛，应就诊而未能就诊的人群比例增加。据全国卫生服务调查的数据，现阶段我国门诊应就诊而未就诊的比例大约在40%左右，而进一步的费用增长导致居民医疗负担加剧，严重影响居民的就医行为，从而影响居民的健康状况。另一方面，增加的医疗费用对医疗保障体系是严重的挑战。近几年来，基本医疗保障的筹资有明显的提高，但边际收益却逐渐下降，尤其是筹资水平提高的空间逐渐减小。而基金的运行需