甲状腺结节指南

1、中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会甲状腺结节(thyroid nodule)中华医学会继续教育项目甲状腺疾病愉床规范化诊治内容概述分类诊断治疗特殊问题甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。不同检查方法，甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法之间，结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治流行病学医一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊 3%-7%,超声20

2、%70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占 5%。流行病学根据美国甲状腺协会数据 普通人群可触及的结节4-10% b超检出的结节发生率19-67% 尸检发现的结节50%以上 不同国家和地区的甲状腺结节发生率不一， 碘缺乏地区较高 英国结节发生率3.2%,美国4.2%,我国4%中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病临床规范化诊治病因及分类依病因分为: 增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿 炎症性结节核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断 基础。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治临床表现 查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现；

3、 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。病史重点关注： 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、men2 型、家族性多爱性息肉病、cowden病和 gardners 综合征。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病临床规范化诊治应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局 部淋巴结肿大等。有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或men2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大幽理局董压售短效均售常抵续性声音嘶哑、发音 困滥、巷咽困难和呼吸困漱结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大中华医学会继

4、犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治实验室检查甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清tsh和甲状腺 激素水平测定。 绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清tsh低于正常且核素显像提示高功能 结节时，该结节几乎都是良性。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病临床规范化诊治血清tpoab和tgab检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤 存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺 乳头状癌或甲状腺淋巴瘤q甲状腺球蛋白(tg)水平测定多种甲状腺疾病可导致血清tg水平升高，测定 tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌

5、家族史 或men2家族史者，应检测基础或刺激状态下 血清降钙素水平。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治辅助检查医高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺mri和ct检查甲状腺细针吸取细胞学活检(fnac)高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对 甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都 需行此项检查. 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数 目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流 状况和颈部淋巴结情况。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病临床规范化诊治高清晰甲状腺超声检查提示结

6、节恶性变的程 微小钙化； 结节边缘不规则; 结节内血流信号紊乱评价:三个特征特异性高，均达到80%,但敏感性 较低，29%-77.5%0单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可 提高到87%93%。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的恃医低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的 肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显 示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内 出现微小钙化，或血流信号紊乱。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病临床规范化诊治6)乳头状甲状腺癌(b)滤泡

7、腺瘤胞膜下低回声结节.15i皿结节位于甲状腺实质内.（b）结节性甲状腺肿.胞膜下13fd均匀等回声结节（箭（a）乳头状甲状屣.胞膜下linn不埼匀结节等回声（箭头）伴声影及撒钙化 供箭头上头）边界规则伴低回声声影侥箭头）(a)乳头状痉普通超声7-mni低回声结节边界不规则(b) doppler us同一结节显示结节内39岁女性，乳头状癌。右甲状腺12-ran低回声肿块内钙化.医甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检 查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分 为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%, “冷结节”占80%。 “热结节”中99%为良性，恶性极为罕见;

8、 “冷结节”中恶性率5%8%。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治 本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。 值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治冷结节甲状腺mri和ct检查上在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面, mri或ct不如甲状腺超声敏感，而且价格 昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特 别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊 断价值。中华医学会继犊教育项目甲状腺

9、疾病症床规范叱诊治fig. 1增强ct扫描右叶甲状腺不规则强化伴粗钙化fig. 2.增强ct扫描肿瘤显示大的不均质肿块有坏 死。峡部钙化。国增强ct扫描甲伏腺淋巴痛耳卜均勺低闿良 肿您.淋巴爱案。b:增强ct him肿痛成小不均曲卜觇则举1a,一管堂比甲状腺细针吸取细胞学活检（fn 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%,特异性92%,准确性95% 怀疑恶性变者均应进行fnac fnac可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于 确定手术方案 值得注意是fnac不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺 瘤结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见; 结

10、节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病临床规范化诊治微小结节的发生率和恶性率 who将直径w10皿的结节定义为微小甲状腺结节，并指出甲 状腺微小癌以乳头状癌为主，又称为甲状腺微小乳头状癌(ptmc) . 随着高分辨率b超的临床应用，微小甲状腺结节(包括ptmc) 的检出率日益增多， 不同文献报道对微小结节的发生率和恶性率差异较大. 尸检的微小结节发生率为5.6%-35.6%. 据统计，微小结节在所有手术结节中占38. 4%,其中微小癌占4.微小癌在甲状腺癌中占39.5%-50.2凯瑞金医

11、院微小结节的发生率和恶性率 瑞金医院总结04-07年甲状腺结节手术资料,总计 4218例结节，依据术后病理诊断分为良性结节和甲 状腺癌（恶性结节）两组. 甲状腺癌共637例（15.1%）; 微小结节共964例； 其中甲状腺瘤238例（24.7%） ,而在所有甲状腺癌中占35.6治疗依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特 征和fnac的结果而定。治疗医甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有 远处转移，单纯手术难于达到治疗

12、目的，故应选用 综合治疗的方法。 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采 用化疗最放疗。良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊 治疗。 需要随诊，每6月12月随诊一次。 甲状腺超声检查，必要时重复fnac。 只有少数患者需要手术、药物和p日等治疗。良性结节的几种治疗方法 lt4抑制治疗 手术治疗 超声引导下经皮酒精注射（p日） 放射性131碘治疗l-t4抑制治疗阕 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。 总体效果不理想 不良反应明确 不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性 结节。中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治l-t4抑制治）适用于生活在缺碘地区；结节体积

13、小，且年纪轻;结节功能非自主； 如果lt4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行fnaco 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 fnac提示可疑性癌变下经皮:(pei)医是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。有陞星落率落直7方的感多发囊肿可能需要多次 治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：pei治疗前，一定要先做fnac检查，一定要 在除外了恶性变之后，才能实施pei! ! !中华医学会继犊教育项目甲状腺疾病症床规范叱诊治p日前应详细了解结节的位置、大小、形态、 边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺