最新动脉血气分析和酸碱平衡课件PPT文档

1、l血气分析血气分析(blood gas analysis)系指用血气分析系指用血气分析 仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸碱仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数。平衡指标的参数。l血气分析仪直接测定的指标是血气分析仪直接测定的指标是ph、pco2和和po2，分别由分别由ph电极、二氧化碳电极和氧电极完成，电极、二氧化碳电极和氧电极完成，其它指标多为派生或计算值。其它指标多为派生或计算值。l考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代谢和内谢和内呼吸功能则需配合静脉血或混合静脉血进呼吸功能则需配合静脉血或混合静脉血进行分析。行分析

2、。 医生根据患者病情初步判断有缺氧和医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱或酸碱平衡失调者，需查血气分析。判断是否缺氧及平衡失调者，需查血气分析。判断是否缺氧及缺氧的严重程度，判断有无呼吸衰竭。缺氧的严重程度，判断有无呼吸衰竭。临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化，指导临床治疗。踪病情变化，指导临床治疗。各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思

3、路，有助于明确诊断。有助于明确诊断。l部位l隔绝空气l大气压l安静状态l针管抗凝l吸氧浓度l血红蛋白l时间l 取血要选择浅表、易于触及体表侧取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、肱支循环较多的动脉，如桡动脉、肱动脉或股动脉。采血时禁止使用加动脉或股动脉。采血时禁止使用加压绷带，否则将影响结果的准确性压绷带，否则将影响结果的准确性。l触及病人动脉搏动明显处，左手食触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持指、中指分别固定上、下两端，持注封器的右手将针头顶在动脉搏动注封器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动而上下

4、起伏后垂直进针，见回血后而上下起伏后垂直进针，见回血后固定，用血量约固定，用血量约12ml，混匀血液，混匀血液， 推荐在掌心搓动推荐在掌心搓动1分钟。分钟。l穿刺结束，立即无菌纱布压迫穿刺穿刺结束，立即无菌纱布压迫穿刺部位至少部位至少5分钟。有血凝障碍要压迫分钟。有血凝障碍要压迫20分钟。分钟。l用注射器抽取6250u/ml肝素钠0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。现临床上多应用bd动脉血气穿刺针直接抽取 l吸氧者如病情允许可停止吸氧吸氧者如病情允许可停止吸氧30分钟后分钟后采血送检，否则应标记给氧浓度与流量采血送检，否则应标记给氧浓度与流量

5、l采血后应立即送检，在尽可能短的时间采血后应立即送检，在尽可能短的时间内测定，测定时要充分混匀，如需存放，内测定，测定时要充分混匀，如需存放，应置于应置于4冰箱内，放置时间不超过冰箱内，放置时间不超过1h。存放时间过长，对检验结果会造成存放时间过长，对检验结果会造成ph下下降、降、po 2 下降、下降、pco 2 上升上升 所采的血液标本是否为动脉血所采的血液标本是否为动脉血 核实结果是否有误差，利用核实结果是否有误差，利用h+= 24pco2/hco3-的公式判断结果准确的公式判断结果准确与否。与否。ph=7.4 时，时， h+ 为为40 mmol/l 在在ph 7.17.5 范围内，范围内

6、， ph每变动每变动0.01单位，单位，则则 h+向反方向变化向反方向变化1mmol/l，即可将，即可将ph 变换成变换成h+将将计算结果计算结果和和推算结果推算结果进行比较，看二者进行比较，看二者是否相符是否相符 h+= 24pco2/hco3-=38.77（一）根据病史以及（一）根据病史以及ph、paco2、hco3-变化判变化判断原发因素断原发因素（二）酸碱失衡的代偿规律（二）酸碱失衡的代偿规律（三）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式（三）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式（四）据实测（四）据实测hco3-或或paco2与相关公式所计算出的代与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单

7、纯或混合酸碱失衡偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 (五五)三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（tabd）的判断）的判断代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）为临床上最常见的）为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱。一种酸碱平衡紊乱。 原因：原因：酸产生过多：酸产生过多： 分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）；酮酸血症（分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）；酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒）；乳酸性中毒（组织缺氧、肾糖尿病、饥饿、酒精中毒）；乳酸性中毒（组织缺氧、肾病、休克、糖尿病）病、休克、糖尿病）酸排泄困难：酸排泄困难：肾功能衰竭；肾小管酸中毒（近曲管、远曲肾功能衰竭；

8、肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下）；高钾饮食（排小管功能低下）；高钾饮食（排k+抑制排抑制排h+）碱缺少碱缺少:重度腹泻、重度腹泻、肠吸引术（失肠吸引术（失hco3-）；大面积烧伤（）；大面积烧伤（失失k+、na+ 同时失同时失hco3-）；输尿管乙状结肠移植术后（）；输尿管乙状结肠移植术后（cl-回收多，回收多，hco3-少）；妊娠有厌食、恶心、呕吐时少）；妊娠有厌食、恶心、呕吐时 任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。产生代谢性碱中毒。失去含失去含hcl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗的胃液太多（高度幽门梗

9、阻，高位肠梗 阻伴呕吐）阻伴呕吐）入碱太多（治疗代酸过度用入碱太多（治疗代酸过度用hco3-）长期大量应用激素长期大量应用激素排钾药物使用过多（利尿剂）排钾药物使用过多（利尿剂）长期放射性照射（原因不明）长期放射性照射（原因不明）凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，pco2增高，血中增高，血中h2co3浓度上升，浓度上升，ph下降均可发生呼酸。下降均可发生呼酸。 急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）急性呼吸性酸中毒、白喉、气管压迫）急性呼吸性酸中毒 慢性肺病、支气管病、胸廓病变慢性呼吸性酸

10、中毒慢性肺病、支气管病、胸廓病变慢性呼吸性酸中毒血气分析特点（慢性）：血气分析特点（慢性）： pco2原发性升高；原发性升高；hco3-代偿性代偿性增加；增加； ph正常或降低正常或降低，ab升高。升高。 各种原因引起换气过度，体内失去各种原因引起换气过度，体内失去co2太太多而使多而使pa co2降低。降低。 病因：病因： 癔病使通气过度癔病使通气过度 高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症、败血症 颅脑损伤、基底神经节病变颅脑损伤、基底神经节病变 机械通气时，呼吸过频机械通气时，呼吸过频 水扬酸、三聚乙醛等中毒水扬酸、三聚乙醛等中毒l原发失衡判断规律：

11、原发失衡的变化原发失衡判断规律：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化l推论：原发失衡的变化决定推论：原发失衡的变化决定ph偏向偏向 (代偿总不完全代偿总不完全 看看phph倾向倾向) ) 例例1：血气：血气 ph 7.30，paco2 26mmhg，hco3- 14 mmol/l。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 ph 7.45， paco2 20mmhg，hco3- 19mmol/l。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 原发失衡的判定：原发失衡的判定： 由病史中寻找由病史中寻找重要依据重要依据 由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据 同向性：同向性：机体通过缓冲系统、

12、呼吸和肾调节以维持血液和组织液机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液ph于于7.40.05（ hco3-/paco2 = 20/1 ）的生理目标）的生理目标 极限性：极限性：hco3-原发变化，原发变化，paco2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmhg；paco2原发变化，原发变化，hco3-继发代偿极限为继发代偿极限为 1245mmol/l。l推论推论1 ：hco3-/ paco2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或hco3-/ paco2明显异常而明显异常而ph正常常有混合

13、性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡 （二）（二）hco3- 、paco2代代偿的同向性和极限性偿的同向性和极限性l例例1：女，：女，59岁，昏迷状态；岁，昏迷状态；l血气分析：血气分析：ph:7.28，paco2:77mmhg, pao2:101mmhg, hco3- 36.2mmol/l h+= 24paco2/hco3-=51.04 分析分析 ：paco240 mmhg（77mmhg）提示可能为呼酸；提示可能为呼酸； hco3- 24 mmol/l（36.2mmol/l）提）提示可能为代碱。示可能为代碱。 据原发失衡的变化据原发失衡的变化代偿变化规律，原发代偿变化规律，原发失衡的变化决定失衡

14、的变化决定ph偏向，偏向，ph7.4（7.33偏酸），故偏酸），故慢性呼酸是原发失衡，慢性呼酸是原发失衡，而而hco3-的升高为继发性代偿的升高为继发性代偿lhco3- =0.35 paco25.58 =0.35 （77-40）5.58 =12.95 5.58=7.3718.53lhco3- 预计值范围预计值范围 =24+ hco3- lhco3- 预计值范围：预计值范围：31.3742.53mmol/llhco3- 实测值实测值:36.2mmol/l 单纯性呼吸性酸中毒单纯性呼吸性酸中毒 lhco3- 实测值实测值 45mmol/l lhco3- 实测值实测值 (2445mmol/l)lhc

15、o3- 实测值实测值 24 +0.35 paco25.58(高限高限)l24 +0.35 paco25.58hco3- 实测值实测值代偿变化规律，原发代偿变化规律，原发失衡的变化决定失衡的变化决定ph偏向，偏向，ph7.4（7.33偏偏酸），故酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，代谢性酸中毒是原发失衡，而而paco2 的降低为继发性代偿的降低为继发性代偿lph:7.33，lhco3- :11.1mmol/llpaco2 =1.5 hco3-+82lpaco2 =1.5 11.1+82=22.6526.65lpaco2 实测值实测值:21mmhg （22.6526.65 ）l代谢性酸中毒合并呼吸性碱

16、中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 2 实测值实测值 40mmol/l 2 实测值实测值 10mmol/l 2 实测值实测值 (1040mmol/l)2 实测值实测值 (高限高限) 2 实测值实测值代偿变化规律，原发失衡的变化决定代偿变化规律，原发失衡的变化决定ph偏向，偏向，ph7.4（7.55偏偏碱碱），故呼），故呼碱碱是原发失衡，而是原发失衡，而hco3-的的降低降低为继发性代为继发性代偿。偿。2、选用相关公式选用相关公式: 呼呼碱碱时代偿后的时代偿后的hco3-变化水平变化水平hco3- =paco20.5 2.5 (慢性呼碱慢性呼碱) hco3- =（28-40）0.5 2.5 = 6

17、 2.5hco3- 预计值范围预计值范围 =24 + hco3- hco3- 预计值范围：预计值范围：15.520.5mmol/l 呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型tabd）病因病因 ph paco2 pao2 hco3- ag 7.55 28 48 20 26 (呼碱呼碱、高、高ag）3、结合电解质水平计算、结合电解质水平计算ag和潜在和潜在hco3 ag = 26mmol 潜在潜在hco3- = 实测实测hco3 + ag =20 + （2616） =30mmol4、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的hco3-与潜在与潜在hco3-，判断

18、酸碱失衡判断酸碱失衡 实测实测hco3- 为为20，在代偿区间，在代偿区间15.520.5mmol/l内，但潜在内，但潜在hco3-为为30，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 ag16mmol，存在高，存在高ag代酸代酸 结论结论:本例实际存在呼碱伴高本例实际存在呼碱伴高ag代酸和代碱三重酸碱失衡。代酸和代碱三重酸碱失衡。 l特点特点 paco2 原发性升高原发性升高 hco3- 正常或升高，潜在正常或升高，潜在hco3- 必须大于预计值必须大于预计值 ph下降或正常下降或正常 血血k+正常或升高正常或升高 血血cl-正常或下降正常或下降 血血na+下

19、降或正常下降或正常 ag升高升高 呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型tabd）病因病因 ph paco2 pao2 hco3- ag 7.26 77 32 28 (呼酸、高呼酸、高ag）1、判断原发因素判断原发因素: 分析分析 ：paco240 mmhg（77mmhg）提示可能为呼酸；）提示可能为呼酸；hco3- 24 mmol/l（32mmol/l）提示可能为代碱。据原发失衡）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定代偿变化规律，原发失衡的变化决定ph偏向，偏向，ph7.4（7.26偏酸），故呼酸是原发失衡，而偏酸），故呼酸是原发失衡，而hc

20、o3-的升高为继发性代的升高为继发性代偿。偿。2、选用相关公式选用相关公式: 呼酸时代偿后的呼酸时代偿后的hco3-变化水平变化水平hco3-= 0.35 paco25.58 (慢性呼衰慢性呼衰) =0.35 （77-40）5.58 =12.95 5.58=7.3718.53hco3- 预计值范围预计值范围 =24+ hco3- hco3- 预计值范围：预计值范围：31.3742.53mmol/l 呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型tabd）病因病因 ph paco2 pao2 hco3- ag 7.26 77 32 28 (呼酸、高呼酸、高ag）3、结合电解质水平计算、结合

21、电解质水平计算ag和潜在和潜在hco3 ag = 28mmol 潜在潜在hco3- = 实测实测hco3 + ag =32 + （2816） =44mmol4、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的hco3-与潜在与潜在hco3-，判断酸碱失衡判断酸碱失衡 实测实测hco3- 为为32，在代偿区间，在代偿区间31.3742.53mmol/l内，但潜在内，但潜在hco3-为为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 ag16mmol，存在高，存在高ag代酸代酸 结论结论:本例实际存在呼酸伴高本例实际存在呼酸伴高ag代酸和代碱三重

22、酸碱失衡。代酸和代碱三重酸碱失衡。 例例1 1.icu.icu病区病区2525床：老年男性，床：老年男性，copdcopd、肺心病，应用机械通、肺心病，应用机械通气后查血气分析示（气后查血气分析示（2010.3.252010.3.25）ph 7.08, paoph 7.08, pao2 2 57mmhg57mmhg，pacopaco2 2 83mmhg, hco3- 20.5mmol/l83mmhg, hco3- 20.5mmol/l。 根据根据hco3- hco3- 、paco2paco2代偿的同向性的原则，代偿的同向性的原则，paco2 83mmhg,paco2 83mmhg,（ 40mm

23、hg 40mmhg） hco hco3 3- 20.5mmol/l- 20.5mmol/l（24mmol/l24mmol/l）。）。该患者为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒该患者为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 例例3 3. .呼吸内科呼吸内科2 2床：支气管哮喘，入院时血气分析为床：支气管哮喘，入院时血气分析为（2010.4.62010.4.6）：）：ph 7.495, pacoph 7.495, paco2 2 35.7mmhg , hco35.7mmhg , hco3 327.5mmol/l27.5mmol/l。 根据根据hco3- hco3- 、paco2paco2代偿的同向性的原则，代偿的

24、同向性的原则，paco2 paco2 35.735.7mmhg,mmhg,（40mmhg24mmol/l24mmol/l）。）。 该该患者为呼吸性患者为呼吸性碱碱中毒合并代谢性中毒合并代谢性碱碱中毒中毒 例例2 2. .肺心病合并心衰者，老年男性，其血气为：肺心病合并心衰者，老年男性，其血气为：ph7.52, ph7.52, pacopaco2 2 58.3mmhg , hco58.3mmhg , hco3 346mmol/l46mmol/l。 根据根据hco3- hco3- 、paco2paco2代偿极限性的原则：慢性呼酸时代偿极限性的原则：慢性呼酸时hcohco3 3 的代偿极限为的代偿极

25、限为45mmol/l45mmol/l，该患者实测，该患者实测hcohco3 3- -为为46mmol/l46mmol/l。 该患者为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒该患者为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 例例4 4. .呼吸内科呼吸内科4444床，中年男性，慢性肾功能衰竭，入院时床，中年男性，慢性肾功能衰竭，入院时查血气分析示（查血气分析示（2010.4.72010.4.7）ph 7.217, paoph 7.217, pao2 2 57mmhg57mmhg，pacopaco2 2 20mmhg, hco3- 8.1mmol/l20mmhg, hco3- 8.1mmol/l。 根据病史以及根据病史以

26、及phph、pacopaco2 2、hco3-hco3-变化判断原发因素为代谢变化判断原发因素为代谢性酸中毒，代谢性酸中毒选用相关的代偿公式为性酸中毒，代谢性酸中毒选用相关的代偿公式为 paco2 =1.5 paco2 =1.5 hco3-+8 hco3-+82=182=1822mmhg(22mmhg(实测值为实测值为20)20) 该患者为代谢性酸中毒该患者为代谢性酸中毒 例例5 5. .呼吸内科呼吸内科2121床，中年男性，双侧肺动脉栓塞，入院时查血床，中年男性，双侧肺动脉栓塞，入院时查血气分析示（气分析示（2010.3.292010.3.29）：）：ph7.475, pao2 66mmhg

27、ph7.475, pao2 66mmhg，pacopaco2 2 29.4mmhg , hco3-29.4mmhg , hco3- 21.6mmol/l21.6mmol/l。 根据病史以及根据病史以及phph、paco2paco2、hco3-hco3-变化判断原发因素为呼吸性碱变化判断原发因素为呼吸性碱中毒，因病史超过中毒，因病史超过5 5天，代谢性酸中毒选用相关的代偿公式为天，代谢性酸中毒选用相关的代偿公式为 hco3- = hco3- = paco2 paco2 0.50.52.5 = -5.52.5 = -5.52.5=-32.5=-3-8mmol/l-8mmol/l hco3- hco

28、3-的预计值为：的预计值为：24+24+（-3-3-8-8）=21 =21 16mmol/l16mmol/l hco3- hco3-的实测值为：的实测值为：21.6mmol/l(21mmol/l)21.6mmol/l(21mmol/l) 该患者为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒该患者为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 例例5 5. .呼吸内科呼吸内科1010床，老年男性，床，老年男性，copdcopd、肺心病、肺心病、型呼吸型呼吸衰竭，入院时查血气分析示（衰竭，入院时查血气分析示（2010.3.292010.3.29）ph 7.334, paoph 7.334, pao2 2 56mmhg56mmhg，pacopaco2 2 67mmhg, hco3- 35.7mmol/l67mmhg, hco3- 35.7mmol/l。 根