论企业医疗保险费用的控制

1、 论企业医疗保险费用的控制 李玉赛摘要：医疗保险费用的控制是目前企业和医院所面临的严峻问题。我国的医保参保率在逐年攀升，公众对医疗服务的要求也越来越高，为实现医疗保险制度的稳步、有序、健康发展，保障人民群众享有完善的医疗保障制度，就需要对医疗保险费用予以合理有效的控制。解决企业医疗保险费用的控制问题，对于稳定人心、提升医疗服务质量具有重大意义。关键词：企业；医疗保险费用；控制一、企业医疗保险费用现状1. 参保职工负担较重许多企业在较早时期就实施了医疗保险制度的改革，并在医疗改革进程中取得了一系列的成就，很好解决了企业职工看病难的问题。但随着人民群众生活水平的提高，对于医疗保障要求也越来越高，而

2、医疗改革的现状还不是很完善，这就造成了人民群众在看病时出现了看病贵、治病难等问题。虽然基本医疗保险制度的实施解决了不少看病问题，但患者负担还是越来越重，其原因是多方面的。首先，医疗保险费用体制不完善。对于患方来说，医疗费用越少，医疗保险所提供的费用越少，个人负担比例就很大；医疗费用越高，医疗保险所提供的费用高，但是个人所支付的绝对额度也大。按照有关文件规定，医疗费发生额在5000元以下的，人均支付约20%；医疗费发生额在500110000元的，人均支付约25%；医疗费发生额在1000115000元的，人均支付约15%；医疗费发生额在1500135000元的，人均支付约10%；发生额在35001

3、150000元之间的，人均支付约20%。对于在企业工作的一些重症患者来说，每年在治疗的费用上都是一笔不小的开支，多年的治疗最终导致家庭一贫如洗。一些企业医疗体制已经考虑这种情况，遂采取补充医疗的办法，对这类人群进行救治。其次，一些职工在患病后，病急乱投医，使用大量超出医保范围的偏方，使得个人负担愈发沉重。有些职工的医疗费用每年高低不同，例如需要做放疗和化疗的患者，在做放疗和化疗期间，费用的支出较高，在其他期间费用支出较低。2. 职工的医疗需求不断提高随着人民群众生活水平的提高，他们对于医疗卫生的需求也越来越高，良好的医疗保险制度使得他们的医疗需求得以释放，所以职工的就医频率越来越高。许多企业开

4、始对医疗保险费用进行控制，在不同阶段、不同程度，充分依据当地的医疗保险待遇政策，来做医疗保险制度上的调整。同时，企业参保的职工群众愈发的老龄化，各种慢性疾病、危重病发生概率升高，这就导致就医频率和就医费用显著提升。据统计，退休人员的门诊就诊和住院都明显高于在职职工。3. 医院就医职工人数不稳定由于就医职工人数的不稳定，就不能给出明确的医疗统筹总量，看病职工通过比较定点医院的医疗质量、技术水平和服务层次来选取合适的、让自己满意的医院就诊。就医数量是变化的、不稳定的，给医疗保险费用的控制带来了很大的难度。每年下达的医疗统筹的控制指标是根据各医院上一年的医疗统筹指标完成的情况而定的，年终清算时，超量

5、的部分根据考核的指标按照一定比例进行扣除或奖励。在此基础上，医院之间在医疗市场上的竞争相当激烈，都力图在医疗费发生情况、门诊量、床位使用、收费价格、服务范围和功能等方面做到最好，同时也是为了能够在当年或下年预算中争取到更多的医疗统筹指标，这样就大大增加了医疗统筹费用的控制权。4. 医保卡监管不当在医保卡的管来自www.lw理中出现了很多问题。一些年龄大的参保人，在定点医院就医时使用医保卡会有家属陪同，往往家属拿着医保卡到医院挂号、缴费，无法做到核对医保卡上的照片。在医生接诊时，大多都是看就医记录，也很难做到对医保卡上的照片认真核实。一些参保人不能够很好地约束自己，没有参加医疗保险的职工借有医保

6、卡的就诊，借取退休职工的医保卡就诊，甚至出现一个家庭一人参保，全体都能够享有医疗保障的情况。这导致了医疗保险费用远远超出了企业的正常负担，医疗费用逐年攀升。企业中还存在一种情况，企业会对一些做出突出贡献或因公受伤的就医人群发放全免医保卡，这类人在看病时享有许多特殊的权利。在医院就诊时，甚至会出现挂床现象。并且这类人的亲朋好友都能够使用此人的全免医保卡，这使得患者与医生之间暗渡陈仓、互相利用，这在一定程度上助长了不正之风，加大了医疗管理的难度，医疗保险费用出现了不合理的增长。二、实现医疗保险费用有效控制的措施市场经济的发展显著提高了人们的生活质量，同时也带来了一些不容忽视的问题，比如医疗费用的虚

7、高、医保费用的增加等，笔者认为，有效控制企业医疗保险费用应从以下几个方面着手：1. 加强对医保政策的宣传力度当前，我国医疗保险制度是“低水平、广覆盖、保基本”，医疗保险基金坚持的是“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则。企业应当加强对当前医疗保险政策的宣传，纠正人民群众在医疗保险制度意识上的误区，医疗保险保的是基本医疗，而不是特需医疗。基本医疗就是因病施救，进行合理的检查、用药及治疗。不根据病情需要，盲目要求多开贵药，不仅不能有效地缓解病情，还会造成医疗保险基金的浪费。2. 引导病人根据病情选择合适的医院就医通过建立双向转诊制度，根据病情的需要，对参保人员进行合理分流，推荐其向适合其病情的

8、相应级别医院就医。为保障双向就诊制度的有效实施，医疗经办机构应积极主动延伸服务，一方面各定点医疗机构定期的向外界公布各类常见病治愈信息、次均医疗费用、平均住院天数、病人满意度等；另一方面，各个定点医疗机构技艺高超、医德高尚的医务工作者能够实现机构间的转换，尽量让病人更加清楚知晓各个定点医院的实际情况，缓解当前信息不对称的程度。3. 定点医院要实现可持续发展各级医院为实现健康可持续发展，就必须不断提升医疗质量，坚持有病治病，出发点和落脚点都应当集中于价格合理、疗效迅速上，杜绝在患者就诊时，提供给患者不必要的过度的医疗服务。医院吸引广大患者就诊，应当以正确的竞争手段，可以在医疗服务的特色上下功夫，

9、在差异和特色中取得竞争优势。在医院对医生专业素质和职业道德进行来自www.lw5u.com加强时，也要加强对乱开药、药贩人员的防治和处理，建设优良的就医环境，真真正正地让患者享受优良的医疗环境和诊疗服务，发挥出医疗保险基金应有的作用。4. 加强对定点医院医生的管理，培养医务人员的自律意识随着对医疗保险定点医院管理制度的日趋成熟，当前管理已经落实到医生层面。可以在各地区的医疗保险定点医院建立医生库，制订一套完善的诚信评判标准和激励机制，为每位医生进行评定，促使医生在工作当中能够做到自律。5. 加强对医保费用的稽核，防止弄虚作假，骗取费用为确保医保基金安全，要严厉查处那些违规行为，对参保人员的违规行为如转借医保卡、骗取医保基金等，要加大查处力度，以此来规范企业医疗保险工作，使得参保人员规范就医。在企业医疗保险工作当中，要将医疗保险基金的稽核作为医疗卫生事业的重中之重，加强监督，有效杜绝冒名住院、虚假住院、分解住院，并有效降低住院标准