严重感染的治疗进展1017无锡课件

1、严重感染的治疗进展1017无锡严重感染的诊治进展严重感染的诊治进展Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock (2008版解读版解读)严重感染的治疗进展1017无锡一组临床症候群 心率加快 呼吸频促 发热、大汗 白细胞计数增多创伤感染急性胰腺炎、脓血症、毒血症、脓毒血症、败血症脓血症、毒血症、脓毒血症、败血症脓毒症（脓毒症（sepsis）、菌血症）、菌血症.严重感染的治疗进展1017无锡创伤创伤感染感染中毒中毒出血出血损伤SIRSMODSMOFS严重感染的治疗进展1017无锡1991年8月，美国

2、危重病医学会和美国胸科医师学会（ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开研讨会，重新定义SIRS、Sepsis、MODS严重感染的治疗进展1017无锡l 2001年12月，华盛顿l 美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）l “国际脓毒症定义会议”的共识性的会议（concensus conference） 严重感染的治疗进展1017无锡p感染（Infection ）： 1991：微生物存在于或侵入正常组织并引起局部的炎症反应 2001：微生物及其毒素侵入引起局部的炎症反应p菌血症（Becteremia）

3、：血液内存在活菌，仅指在血培养阳性，如果血液中存在病毒、真菌等则分别称之为病毒血症和真菌血症等 严重感染的治疗进展1017无锡n 全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response syndrome ,SIRS)： 由各种感染和非感染因素作用于机体，所导致的一系列全身性炎症反应的过程 其病因包括两类情况：由感染引发的SIRS：应更确切地称之为脓毒症；非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药物热严重感染的治疗进展1017无锡SIRS诊断标准（具备以下两项或两项以上体征）体温38C或36C；心率90次分；呼吸急促，频率20分，或

4、过度通气，PaCO243kPa；WBC12000/3，40003或幼稚细胞10严重感染的治疗进展1017无锡n脓毒症（Sepsis）：感染 SIRS 由感染引起的SIRS称为脓毒症 脓毒症的诊断标准（1991年）： 首先必须具有感染的确实证据，临床上存在可证实的感染灶，但血培养可以阳性或阴性； 其余指标则与SIRS完全一致 严重感染的治疗进展1017无锡“Sepsis”n 过去泛指各种病原微生物引起的感染。n 本定义赋予Sepsis更深层次的意义包含了感染及其病原微生物这一方面还包含了宿主对感染的反应n “Sepsis”有两种翻译，一个是“脓毒症”，另一为“全身性感染” / “严重感染” 严重

5、感染的治疗进展1017无锡n 严重脓毒症（Severe sepsis ） 指脓毒症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压。器官灌注不足可引起神志改变、乳酸血症，少尿等n 脓毒症性的低血压（Sepsis-induced hypotensions） 指收缩压12kPa（90Hg）或较原血压水平降低53kPa（40Hg）以上 须排除其他原因引起的低血压，如失血或心源性休克等 严重感染的治疗进展1017无锡感染性休克或脓毒性休克（Sepsis shock） 1991年：虽经恰当的输液治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍.即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍

6、却持续存在2001年：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。 其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少 严重感染的治疗进展1017无锡n 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS） 多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定 器官功能障碍是相对的，MODS将随着病程的进展而改变，可以加重，也可以逆转 n 多器官功能衰竭综合征（多器官功能衰竭综合征（ MOFS） 2个以上的器官或系统发生功能衰竭 临床演进的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高 器官功能衰竭的诊断标准（Fry，1991）严重感染的治疗进展10

7、17无锡拯救严重感染战役拯救严重感染战役Surviving Sepsis Campaignn 全身性感染日益成为全球严重的问题全身性感染日益成为全球严重的问题 全世界每年大约1 0万人口中就有50100例 每年1.5%80%的速度上升 发病人数和死亡人数超过乳癌、发病人数和死亡人数超过乳癌、AIDSn 卫生机构和医务人员对全身性感染严重性的认识还不足卫生机构和医务人员对全身性感染严重性的认识还不足严重感染的治疗进展1017无锡严重感染和感染性休克 2004治疗指南 严重感染的治疗进展1017无锡Surviving Sepsis Campaign guidelines for managemen

8、t of severe sepsis and septicshock 2008-2008新指南的解读新指南的解读严重感染的治疗进展1017无锡病病 例例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天严重感染的治疗进展1017无锡初始评估 病史 主要症状 生理异常合并症大手术严重出血或输血趋势严重感染的治疗进展1017无锡病例病例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天严重感染的治疗进展1017无锡后续评估 病史 既往病史, 慢性疾病心理社会问题应用药物/过敏史家族史伦理/法律问题系统回顾严重感染的治疗进展1017无锡病病 例例 54岁男性, 糖尿病 出

9、现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天严重感染的治疗进展1017无锡初始体格检查初始体格检查 检查呼吸道呼吸循环意识水平严重感染的治疗进展1017无锡后续体格检查 检查呼吸心血管腹部及泌尿生殖系统中枢神经系统肌肉骨骼系统內分泌及血液系统严重感染的治疗进展1017无锡患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖严重感染的治疗进展1017无锡患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混

10、乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖严重感染的治疗进展1017无锡患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖严重感染的治疗进展1017无锡化验检查 根据病史及体格检查 标准生化,血液学, 微生物学和影像学检查 动脉或静脉血气分析 乳酸水平严重感染的治疗进展1017无锡患者 血压150/90, 心率70 80, 呼吸频率16, 体温37.8 氧饱和度97% (空气) 腹胀 四肢温暖 白细胞16,000/mm3 尿素氮/肌酐比值正常严重感染的治疗进展1017无

11、锡患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C严重感染的治疗进展1017无锡 临床症状：临床症状： 已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象b： 发热（中心体温38.3） 低温（中心体温90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促30 bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史那些情况提示病人有严重感染？严重感染的治疗进展1017无锡n 器官功能障碍参数：器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量1.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音）

12、血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）那些情况提示病人有严重感染？严重感染的治疗进展1017无锡n组织灌注参数：组织灌注参数：高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷那些情况提示病人有严重感染？严重感染的治疗进展1017无锡n血流动力学参数：血流动力学参数：低血压b（收缩压90mmHg；平均动脉压40mmHg,或按年龄下降2标准差）混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2 那些情况提示病人有严重感染？严重感染的治疗进展1017无锡n 炎症参数：炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数12000/L）白细胞减少症（白细胞计数10%C反

13、应蛋白正常2个标准差前降钙素正常2个标准差严重感染的治疗进展1017无锡第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗 严重感染的治疗进展1017无锡 A. A.初期复苏初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸血乳酸4mmol/L，尽快转入尽快转入ICU病病房接受治疗房接受治疗 复苏的最初复苏的最初6小时目标小时目标 a)中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%

14、或混合动静脉血氧或混合动静脉血氧饱和度饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达仍旧不能达70%或者或者SvO2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和和/或输注多巴酚丁胺（最大量为或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标）以达此目标（2C）严重感染的治疗进展1017无锡B.B.诊断诊断1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感

15、染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C) E严重感染的治疗进展1017无锡C.C.抗生素治疗抗生素治疗1. 1. 推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克克(1D)(1D)时时, ,在在1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生。在应用抗生素之前留取合适的标本素之前留取合适的标本, ,但不能为留取标本而延误抗生素的但不能为留取标本而延误抗生素的使用使用(1D)(1D)。2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物推荐最初的经验性抗感染治疗包

16、括对抗所有可疑病原微生物( (细菌和细菌和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种药物的一种或多种药物, ,并且渗透到导致脓毒症并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)1B)2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案, ,以达到理想的临床治疗效果以达到理想的临床治疗效果, ,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生, ,减少毒性及降低费用减少毒性及降低费用(1C)(1C)。严重感染的治疗进展1017无锡C.C.抗生素治疗抗生素治疗2c.2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,

17、 ,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(2D)(2D)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)(2D)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时, ,建议联合治疗建议联合治疗不超过不超过3-53-5天。一旦找到病原天。一旦找到病原, ,应选择最恰当的单一治疗应选择最恰当的单一治疗(2D)(2D)。3. 3. 推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天, ,但对于临床治疗反应慢、感染病但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷灶没有完全清除或免疫缺陷( (包括中性粒细

18、胞减少症包括中性粒细胞减少症) )患者患者, ,应适当延长疗程应适当延长疗程(1D)(1D)。严重感染的治疗进展1017无锡4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. 一项

19、针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示，起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率 严重感染的治疗进展1017无锡抗生素选择策略抗生素选择策略 2006亚洲指南推荐亚洲指南推荐2. Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 治

20、疗类型感染程度轻-中度重度单药治疗方案l氨苄西林/舒巴坦l头孢哌酮/舒巴坦l厄他培南l哌拉西林/他唑巴坦l亚胺培南l美罗培南联合治疗方案l第三代头孢菌素+甲硝唑l第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类l氨曲南+甲硝唑严重感染的治疗进展1017无锡 D D 感染源控制感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制

21、(1C)。严重感染的治疗进展1017无锡D.D.感染源控制感染源控制2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。严重感染的治疗进展1017无锡 E.E.液体疗法液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效

22、b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。严重感染的治疗进展1017无锡E.E.液体疗法液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给

23、予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。严重感染的治疗进展1017无锡 F.F.血管加压类药物血管加压类药物 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管活性药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素

24、、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。 严重感染的治疗进展1017无锡F.F.血管加压类药物血管加压类药物4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重

25、复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 严重感染的治疗进展1017无锡 G. 正性肌力药物正性肌力药物 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 严重感染的治疗进展1017无锡 G. 正性肌力药物正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,

26、以达到目标MAP和心输出量。d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。严重感染的治疗进展1017无锡 H. 糖皮质激素糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(

27、2C)。 严重感染的治疗进展1017无锡 H. 糖皮质激素糖皮质激素 5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。严重感染的治疗进展1017无锡 I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC

28、治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。严重感染的治疗进展1017无锡 J. J. 血液制品使用血液制品使用 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。严重感染的治疗进展1

29、017无锡 J. J. 血液制品使用血液制品使用 4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。严重感染的治疗进展1017无锡 A 机械通气 6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。

30、6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。 避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。 严重感染的治疗进展1017无锡 A 机械通气 8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以

31、下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药), 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。 严重感染的治疗进展1017无锡 B 镇静、麻醉、肌松药 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。 如果机械通气患者需

32、麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用NBMA。严重感染的治疗进展1017无锡 C 血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl以

33、下(2C)。 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。 一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。严重感染的治疗进展1017无锡 D 肾脏替代治疗 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。 总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。 严重感