形成性考核作业(一)讲评

1、形成性考核作业（一）1如何理解循证医学（ebm）在临床药学中应用的意义循证医学的应用过程实际上是医师或药师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。1临床上可以根据ebm，选择治疗方法及其实施步骤，充分体现 “临床医生的工作能力、有说服力的临床试验证据、患者自身的价值和期望”三个基本要素的有效结合。2ebm可以帮助我们解决一些药物治疗学中困惑的问题3用ebm的思想和方法帮助决策医院制定具体的药品采购计划；医院新药品种的录用；招标品种的选择；国家基本药物目录的、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录的制定；标准治疗指南的制定；淘汰药品品种的选择；卫生经济政策的制定等。

2、4 ebm的应用还有助于：干预不合理用药；帮助判定药物的不良反应；为科学选题和企业开发新药提供依据；用于药学教育和继续教育。 ecm已成为开展临床药学工作的重要工具。2简述酶抑制剂对肝药酶的抑制作用及意义酶抑制剂：能够抑制或减弱肝脏细胞色素p450药物代谢酶的活性（酶抑作用），从而减慢其它药物代谢、导致药效增强或不良反应增多的药物，称为酶抑制剂。酶抑制剂能对肝药酶产生抑制作用，使药物代谢减慢，药物作用时间延长、作用增强。但同时可能增加了不良反应发生的危险。下列是因为药酶抑制而产生的具有重要临床意义的药物相互作用：酮康唑、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代谢（cyp3a4），增加特非那

3、丁的血药浓度，从而引起严重的心律失常；地尔硫卓、维拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓类和咪达唑仑的代谢，延长其作用时间，增强其镇静强度；地尔硫卓、维拉帕米、氮唑类抗真菌药、红霉素能抑制环孢素的代谢（cyp3a4），增强后者对肾脏和中枢神经系统的毒性。但合理利用酶抑作用也可产生有利的影响。如地尔硫卓、维拉帕米与环孢素a合用可增加环孢素a的血药浓度，从而减少环孢素a用量，成为降低环孢素剂量从而节省药费开支的一种有效方法。治疗人免疫缺陷病毒（hiv）感染的蛋白酶抑制剂沙奎那韦生物利用度很低，而同类药利托那韦是cyp3a4抑制剂，两药合用可使沙奎那韦的生物利用度增加20倍，可在保持疗效的同时减少该药剂

4、量降低治疗成本。3简述a 型药物不良反应和b型药物不良反应的特点和发生的原因1 a型药物不良反应a型药物不良反应又称为剂量相关型不良反应（量变型异常）。药物的副作用、毒性作用、过度作用，以及继发反应、首剂效应、停药综合征和后遗作用等均属于a型药物不良反应。2 b型药物不良反应b型药物不良反应又称为剂量不相关的不良反应（质变型异常）。药物的变态反应、特异质反应、三致作用和某些发病机制尚不清楚的不良反应均属于b型药物不良反应。如青霉素所致的过敏性休克。两种类型药物不良反应的特点比较项 目a型b型剂量有关无关潜伏期短不定遗传性无关显著毒理筛选易难发现时期多在上市前多在上市后预测性可以不可发生频率常见

5、少见死亡率低高给药方案调整减量或停药停药预后一般良好不定药物不良反应发生的原因a药物不良反应发生的原因药代动力学方面的原因1药物的吸收2药物的分布局部血液量和药物穿透细胞膜的难易药物与血浆蛋白的结合能力药物与组织结合能力3药物的排泄4药物的代谢药效动力学方面的原因靶器官敏感性增强受体数量和受体敏感性b型药物不良反应发生的原因药物的因素患者的因素有效成份的分解产物、添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋型剂、化学合成中产生的杂质等，均可引起药物不良反应。特异质因素：主要与患者的特异性遗传素质有关。免疫学因素：患者的特异体质和免疫机制。包括型、型、型以及型过敏反应。4简述成本-效益分析的常用指标，并比

6、较四种药物经济学评价方法的特点成本-效益分析是卫生经济学中的一种投入(成本)和产出(效益)的分析方法。成本-效益分析的常用评价指标有3种：时间性指标、价值型指标、效率型指标。常用的药物经济学评价方法主要有四种：:最小成本分析、成本-效益分析、成本-效果分析和成本-效用分析。最小成本分析一般认为是其它3种方法的特例。四种药物经济学评价方法的比较评价方法成本测量收益测量结果表示主要考虑问题疾病间比较与非医疗开支比较最小成本法货币值收益相等成本差别以最低成本达到特定目标不能不能成本效益法货币值货币值净效益最有效地利用有限的资源能够能够成本效果法货币值临床指标成本效果比最小的成本达到预期的目的不能不能

7、成本效用法货币值qalys 成本效用比生命的质量能够不能四种评价方法的适用范围不同：最小成本法：预防、诊治或干预的收益相同的两个或多个备选方案的成本进行比较成本效益法：可用于比较单一结果的不同方案，而且可以对具有多重结果的不同方案进行比较成本效果法：不适用于对单一方案的经济性评价，适用于对两个或多个备选方案进行比较而选择相对最优方案的药物经济学评价成本-效用分析：主要用于对慢性病和肿瘤诊疗方案的评价5何谓特殊人群？对妊娠妇女和儿童用抗菌素应特别注意什么？特殊人群：指的是婴幼儿、妊娠妇女、哺乳妇女、老年人。 抗菌药物是妊娠期间最常用的药物，为了使感染部位达到足够的药物浓度，尤其是子宫内感染，必须

8、增加药物剂量，采用静脉给药。妊娠期间可安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。妊娠期慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。 抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属c类。抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素b，属b类。 小儿感染性疾病用药原则与成人基本相同，但有些药如磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。形成性考核作业（二）1简述高血压药物的分类和各类药物的适应证，不良反应及禁忌证目前常用

9、的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（ccb），血管紧张素转换酶抑制剂（acei）和血管紧张素受体拮抗剂（arb）。1利尿剂（1）分类：包括噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（2）适应证：适用于轻、中度高血压。对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。（3）不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4

10、）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。2肾上腺素受体阻滞剂（1）分类：包括：受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔；受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔；、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（2）适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。（3）不良反应：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。 （4） 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞

11、和外周血管病等。3钙通道阻滞剂（1）分类：包括二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。（3）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。4血管紧张素转换酶抑制剂（acei） （1）分类：常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。（2）适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适

12、用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。（3）不良反应：刺激性干咳发生率约1020，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。血管性水肿，较少发生。高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。5血管紧张素受体拮抗剂（arb）（1） 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。（2） 特点：降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在68周时才达最大作用，作用持续时间可达24小时以上。低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。疗效与剂量呈正相关，治疗窗较宽。（3）适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用

13、于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。2简述调节血脂药物的分类，他汀类和贝特类药物的作用特点和临床应用调节血脂药物的分为：他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物、胆酸螯合剂、多烯脂肪酸（多不饱和脂肪酸）。他汀类药物的作用特点和临床应用他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白-胆固醇（ldl-c）的降低作用最强，总胆固醇（tc）次之，同时也降低甘油三酯（tg）和升高高密度脂蛋白-胆固醇（hdl-c）。临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性a、b和型高脂血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾

14、病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。贝特类药物的作用特点和临床应用药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆tg和提高hdl-c水平，减少vldl的合成和分泌，可轻度降低ldl-c水平。临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以tg升高为主的混合型高脂血症，对型高脂血症有较好疗效，亦可用于2型糖尿病的高脂血症。3简述支气管哮喘治疗原则和药物分类治疗原则：哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻、发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治

15、疗，前者的优点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。根据病因与发病机制，哮喘的药物治疗分为具有抗炎作用和支气管扩张作用两大类，某些药物兼有以上两种作用。抗炎药物包括糖皮质激素、色甘酸钠、酮替酚以及某些炎性介质的拮抗剂（白三烯调节剂）；支气管扩张剂，包括2受体激动剂、茶碱类药物和抗胆碱能类药物。1糖皮质激素(以下简称激素)：激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。激素给药途径包括吸入、口服及静脉应用等。吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸入剂和溶液3种类型。口服给药及静脉用药，急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘应早期口服激素或经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化

16、可的松或甲基泼尼松龙。22受体激动剂：（1）短效2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。（2）长效2受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗。适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。3茶碱（1）口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。（2）静脉给药：适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者。4抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等, 对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。5白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑

17、制剂，是一类新的治疗哮喘的药物。可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。4简述肺结核病的药物治疗原则肺结核的治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程。早期：病灶中结核菌以a群菌为主，生长旺盛、对药物敏感，加之病灶新鲜，血循环丰富，局部药物浓度高，可以发挥最大的杀菌或抑菌作用。对新发病例和复治排菌者，都必须及早抓紧治疗。联用：是选择二种或二种以上不同作用机制的抗结核药联合使用，可起协同增效和对耐药菌起交叉灭菌作用，防止或延缓耐药性。适量：是指能发挥最大疗效而不良反应最小的治疗剂量，要避免因剂量过

18、大或不足，产生不良反应和耐药性的弊端，保证疗效。规律：即严格按照化疗方案，有计划、不间断定期用药。随意中断或更换药物，或不按规定的疗程用药，常导致耐药和化疗失败。全程：即按规定完成疗程，避免过早停药造成治疗失败或复发。形成性考核作业（三）1简述治疗抑郁症药物的分类。各类举一代表药，简述其作用机制及药代动力学特点、临床应用及不良反应抗抑郁药的分类：单胺氧化酶抑制剂、三环类、四环类和选择性5羟色胺再摄取抑制剂（ssri）。单胺氧化酶抑制剂（maoi）代表药物：吗氯贝胺作用机制：单胺氧化酶（mao）是一种存在于细胞内的微粒体酶，它降解单胺类递质，na、5-ht、多巴胺并使它们灭活。maoi抑制mao

19、的活性，使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高而发挥治疗作用。吗氯贝胺口服吸收迅速，分布于体液和组织内，在肝内代谢，对mao的抑制作用持续时间仅1小时。适用于轻度慢性抑郁症的长期治疗，也可短期用药(46周)。严重抑郁症患者的有效率6070。 不良反应：较少。但服用富含酪胺的食物会引发收缩压升高，严重者脑出血，甚至死亡。三环类抗抑郁药（tca） 代表药物：丙咪嗪、阿米替林、多虑平。tca阻断了去甲肾上腺素能神经末梢和5-ht能神经末梢对na和5-ht的再摄取，以增加突触间隙单胺递质浓度而发挥作用。tca 口服吸收迅速完全，血浆蛋白结合率90%95%。主要经肝代谢，代谢物多有生物活性，半

20、衰期长。tca抗抑郁药适合于各种抑郁症的治疗，抑郁症的情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞等抑郁症状，经tca治疗可获得8090的疗效。70患者的睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状可得到改善。tca急性过量中毒会导致传导阻滞、心律不齐、猝死。对中枢神经系统的毒性可致癫痫、昏迷。tca禁用于曾经出现心肌梗死者、肝功能损害严重者、癫痫、急性青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大以及孕妇等。四环类抗抑郁药其代表药物为马普替林和米安舍林。四环类抗抑郁药与tca相比，疗效并未增加，起效时间并未缩短，作用范围也不比tca广泛，但其少有或没有抗胆碱能的不良反应，也少有心血管系统的不良反应(如体位性低血压等)。5

21、-羟色胺再摄取抑制剂（ssri）常用的ssri有5种，它们是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和文拉法辛。作用机理：ssri系通过选择性阻滞突触间隙5-ht的再摄取(对其他神经递质却没有明显的影响)使突触间隙5-ht增多，对突触后受体发挥作用，使受体密度降低而发挥抗抑郁作用。ssri均通过肝药酶代谢，肝硬化时，所有的ssri的半衰期几乎都延长一倍，故应减少剂量和给药次数。ssri的代谢物大部分经肾排泄，肝、肾功能受损的病人，用药时须减量慎用。临床应用：ssri类可用于各种类型的抑郁症的治疗，ssri的特点是起效较快，不良反应较少，但总体来说，疗效未超过三环或四环类抗抑郁药。 不良反应少而经。但

22、有时和症状难以区别。另外，目前有关于某些ssri会增加自杀倾向的报道。2 .简述消化性溃疡的药物分类？各类抑制胃酸分泌药物的作用特点、临床应用及不良反应药物分类：1抗酸剂 2抑制胃酸分泌的药 3胃黏膜保护药 4胃肠动力药 5根除幽门螺杆菌治疗。抑制胃酸分泌的药物的作用特点、临床应用及不良反应（1）h2受体阻滞剂内源性或外源性组胺作用于壁细胞膜上的h2受体，促进胃酸分泌增加。h2受体阻滞剂可阻断此作用，使胃酸分泌减少。 西咪替丁 (甲氰咪胍，泰胃美)：用于十二指肠溃疡、胃溃疡的治疗。不良反应：消化系统反应；可逆性肾毒性；肝毒性；对骨髓有一定的抑制作用；有抗雄激素的作用，可引起内分泌紊乱；可透过血

23、脑屏障，老年人或肾功能不良者慎用。雷尼替丁：临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡、手术后溃疡、反流性食管炎及卓艾综合征，静注可用于上消化道出血。不良反应小而安全。法莫替丁：作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持12小时以上。本品不良反应较少，使用安全。不抑制肝药酶。（2）质子泵抑制剂胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内h+-k+-atp酶被激活，使胃酸分泌到胃腔内。质子泵抑制剂可用于任何刺激引起的胃酸分泌。目前临床上应用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。奥美拉唑(洛塞克)：主要适用于十二指肠溃疡和卓艾综合征，也可用于胃溃疡和反流性食管炎，静注可用于消化性溃疡急性出血。不良反应：恶心、胀气、

24、腹泻、上腹痛等。本品具有酶抑制作用。一些经肝细胞色素p450系统代谢的药物，如双香豆素、地西泮、苯妥英钠等，其t1/2可因合用本品而延长。兰索拉唑：兰索拉唑对乙醇性胃黏膜损伤及以酸分泌亢进为主要原因的十二指肠溃疡具有优于法莫替丁或奥美拉唑的作用。泮托拉唑：安全，不良反应少，无药物间的交叉反应，无胃泌素及组胺细胞密度改变，是长期和短期治疗与酸相关性疾病的高效药物。雷贝拉唑钠：主要代谢途径是还原和葡糖醛酸结合，对细肝药酶依赖程度较轻。（3）乙酰胆碱阻滞剂哌仑西平：具有选择性的抗胆碱能作用，对胃壁细胞的m2受体有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的胆碱受体的亲和力低，很少有瞳孔、胃肠平滑肌、心脏

25、、唾液腺和膀胱等的不良反应。疗效与西咪替丁相仿。 (4)胃泌素受体阻断剂丙谷胺：与胃泌素组成相似，竞争性拮抗胃泌素作用，但临床效果不甚满意。3.简述糖尿病的药物治疗原则。1型糖尿病患者的胰腺不能产生胰岛素，必须用胰岛素替代治疗，替代治疗只能采用注射法；由于胰岛素在胃中被破坏，故不能口服给药。口服降血糖的磺脲类药物常能降低2型糖尿病患者的血糖水平，但对1型糖尿病患者无效。另一类口服降血糖药如二甲双胍不影响胰岛素的释放，但可增强机体对自身胰岛素的反应。二甲双胍可单独或与磺脲类配合使用。还有一种药物阿卡波糖，通过延缓肠道对葡萄糖的吸收而发挥降血糖作用。2型糖尿病通过饮食控制及体育锻炼不能良好降血糖者

26、，加用口服降血糖药物。这类药物有时只需早上服用一次，但有些患者则每天需服2次或3次。如果口服降血糖药物不能完全控制血糖，可换用胰岛素或联合使用胰岛素及口服降血糖药物。4.简述骨质疏松药物的分类及合理补钙的原则骨质疏松症治疗药物的分类：分为以下三类：1、抑制骨吸收的药物：雌激素和孕激素、二膦酸盐、降钙素、依普拉芬和类黄酮类药物等。2、促进骨形成的药物：氟化物、同化类固醇激素、甲状旁腺激素、维生素k等。3、作用于骨矿化的药物：活性维生素d3、钙制剂等。终生足够的钙摄入是预防原发性骨质疏松的最重要的措施。首先应通过膳食(包括钙强化食品)来摄取钙，当膳食满足不了人体需求时，应该补充钙剂，而补钙与其它药

27、物治疗及其它措施相结合可能具有更好的效果。由于人体不能贮存过量的钙，所以补钙应日日均衡。不要一次补充大量的钙，每日补钙应分次进行。研究还表明，随每日三餐补钙能增加钙的吸收率。雌激素与钙联合用药比单独补钙效果好。5.简述癌症疼痛的三阶梯治疗。1三阶梯止痛治疗的含义根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯用药是以阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。2三阶梯止痛治疗之间的关系第一阶梯：非阿片类药物多指非

28、甾体抗炎药（nsaids），该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的不良反应。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此当使用一种nsaid药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他nsaid类药物（除非是因为不良反应而换药），而应直接升到第二阶梯用药。第二阶梯：第二阶梯弱阿片类药物，处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使用弱阿片类药物加nsaid可产生良好的止疼效果，因而产生不少复方制剂。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应复合剂中其他nsaid药物剂量所限。故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多、可选剂型很多，且无“天花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药，正确的滴定剂量，合理的选择辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。形成性考核作业（四）1.阐述抗生素临床应用及预防的基本原则。通过查资料并结合你的工作