（精选）病案质量监控制度

1、病案质量监控制度 一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。 二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监控检查。 三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月对医院未出院患者病案（在架）进行检查。 四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。 五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。 六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。 七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、报告，反馈各临床科室，实行奖惩制

2、度。同时上报院领导。 八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与科室的绩效考核挂钩。 九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。 十、加强病历的档案管理，规范病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质量与安全。 第二篇：医疗质量与病案质量监控的体会医疗质量与病案质量监控的体会 杨琴 广西百色市右江民族医学院附属医院病案室533000 摘要 目的 探讨和完善医疗质量监控的方法，提高医疗质量和病案质量。方法建立严密的质量控制管理组织，进行全面的质量

3、控制，并强调环节质量和病案质量的重要性。结果有规范的医疗流程、医院的医疗技术水平和病案质量稳步的提高。结论通过有严密的质量监控组织体系，以科学的管理手段和医院的决策层高度重视，使我院医疗质量和病案质量得到了提高。 关健词医疗质量病案质量全程监控 医疗质量是医院永恒的主题，是医疗安全的保障。病案质量是反映医院医疗质量的管理水平，是医院的等级评审的重要指标之一。也是医院质量管理的重要环节和质量控制点，其核心是病案质量的标准、评估和管理目标。每一份病案的真实性、准确性、科学性构成一份完整的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。我院是三级甲等医院，注重医疗质量和病案

4、质量，从单一的病案监控发展为全面质量监控，从单纯的终末质量监控发展为全程质量监控，使医院医疗水平不断提高，病历质量甲级率达95%以上，现谈谈我院的几点做法和体会。1建立严密的质控管理组织体系 严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障1。我院建立四级监控组织。 1.1一级监控是各临床医师和医疗组的自我监控三级医师查房是医疗质量管理的中心环节。严格执行三级查房制度，是临床医师确保三级查房次数和查房质量的落实的自我监控不可缺少的重要一步。医疗组上级主管医师认真履行职责，每天检查本组的病历运行，发现不完整、不及时和不真实的病历书写缺陷及时纠正，同时严格对低年资医师进行指导和监督，保证病历书写质量，避免医

5、疗隐患。 1.2二级监控是科室质控小组，由科主任，高年资医师和护士长，主管护师组成，负责本科室质控工作。对所有出院病案内容进行检查、监督落实情况，由于熟悉病人的诊疗过程可以随时发现问题，及时纠正，对每份出院的病历科主任、质控医师、质控护士认真检查病历记录情况，并逐项按评分标准对每份病历进行评分，最后在病案首页上各自签名以示对本份病历的检查职责，做到不合格病历不出科。 1.3三级监控即院级监控，医务部组织病案质量管理委员会及专职控员每周或每月不定期检查全院各科病案的内涵质量监控，重点检查有关医疗质量、医疗安全的核心制度的落实和每份出科病历书写的内涵质量，特别是首次病程录中对诊断要点、鉴别诊断的具

6、体分析的缺陷，尤其是没有依据不同患者不同疾病特点而制定诊疗计划的缺陷；三级医师查房记录有没有反映出各级医师查房水平、临床思维能力及分析解决问题能力等等。通过这种途径可监控病历形成过程中质量，及时将病案中出现的问题反馈到科室，对于不达标准的记录检查结果与病案终末质量汇总，编写出每月的选题简报进行全院通报，执行奖惩制度，做到奖罚并重，对病案信息抓得好的科室和个人给予奖励，对病历质量差的特别是出现缺陷病历的科室和个人给予全院通报批评和处罚。 1.4四级监控即病案室质控，主要是终末病案信息质量管理。首先病案管理人员通过各个工作流程实行监控，装订室人员负责监督临床科室按时上交病案的时间和病历排序是否正确

7、、有无缺项缺页并及时反馈；编码室人员检查病历首页中主要诊断是否恰当、出院诊断名称是符合icd-10分类、疗效判断是否规范，保证病案首页入微机时资料的准确性。质控室人员负责对出院每份病历进行检查，主要是查找病案书写缺陷，如病历格式是否正确、各级医师签字是否齐全等，发现问题记录反馈单并做相应的扣罚。2注重基础质量监控 2.1加强全员培训开展病历书写知识培训，提高全员的法律意识、医疗安全意识和自我保护是抓好基础质量的关键，也是iso质量管理体制的重要原则。我院非常重视病案质量和医疗质量工作，医务部定期组织全院医务人员认真学习卫生部病历书写规范（试行）广西省病历书写规范细则和住院病历质量评估标准化的有

8、关内容，加强病案质量，重点抓好病案的价值作用，使全院医务人员充分认识病历书写的重要性，特别对每年新分配来的医师、护士、进修生、实习生进行岗前培训，把病历书写作为必修课程。22.2抓好“三基”训练“三基”训练是提高医疗质量的前提，也是病案质量的基础，没有扎实的基本功是不会写出高质量的病案。因此，我院抓好“三基”训练工作中，由业务副院长和医务部、护理部组成，制定严密的训练计划，每月或每季度进行“三基”理论考试，做到每年训练覆盖率达到80%，合格率为100%，使年轻医师和年轻护士的业务素质得到不断提高。 三、全面质量监控，提高病案质量。 3.1进行质量病案环节质量监控病案环节质量反映了医疗法律法规，

9、医疗制度的执行情况和医疗过程各个接口的运行情况3。每月医务部组织专职质控人员对病案环节质量进行监控，特别是各临床科室的三级查房质量，交接班质量、会诊质量、疑难病例讨论质量、危重病人抢救记录质量、死亡病例讨论记录质量、术前讨论记录质量、检查和用药质量、临床用血记录质量、各种检查回报单质量、病历书写规范化质量等，做到注重时限性、规范性监控，保证了病案质量。 3.2医院病案管理委员会每季度召开会议一次，专门讨论研究对近期存在的质控缺陷提出防范及应对措施。对做不到位存在不足者，提出整改方案和意见，对可预见到的问题及时提醒，起到了监督决策的作用。 3.3严格执行奖惩制度在医疗质量管理中，医疗缺陷与个人奖

10、金、科室奖金挂钩。例如对每出现一例医疗缺陷者扣发科室和相关三级责任医师各100元，多次出现且不改的科室年终不予评优等；每年全院开展一次病历书写竞赛活动，由院领导、各科主任和10名专家对各病区的住院医书写的病历（每人三份）进行评分，再按平均分高低评出一等奖一名、二等奖二名、三等奖五名及优秀奖等，给予荣誉和物质奖励。奖惩制度激发了科主任和各级医师对落实医疗制度和医疗文件书写质量的重要性的认识，起到了及时检查监督作用，促进了医疗制度的落实。4结果 我院通过几年来病案质量的全程监控，病案书写内涵质量有了很大的提高，深刻体会到一是抓好病案质量管理就是抓住了医疗活动和医疗质量的关键，病案是纲，以纲带目，就

11、可带动整体质量的提高；二是病案质量的提高有赖于全院各个部门、各环节的配合。三是通过加强管理，我们收到不仅是病案质量的提高，而是涵盖了大部分质量和管理的内容的提高，如：诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗隐患、医疗保险等等。四是结合医院的实际情况，随时掌握动态，调整管理，促进医院的发展。我们在提高病历质量管理的同时也在广大医生中树立了一个理念，那就是按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护，质量是医院的生命线，是医院发展永恒不变的主题。 参考文献 1.程晓斌，朱锡光，颜伟等.医院医疗质量监控的影响因素与对策j.中国医院管理2021.27（3）：47-492.

12、冯秀娟.如何提高病案管理质量j.中国医院统计.2021.13（1）：863.续红梅，常春林，楚恒群等.病案质量全程监控医疗质量更上一层j.中国病案.2021.8（4）：24 第三篇：病案质量管理制度1病历质量、病案管理工作制度与岗位职责 病案质量管理和持续质量改进制度 一、医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。 二、医院病案质量应符合卫生部的医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子住院病历管理规定等相关规定。 三、医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改

13、进，定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。 四、医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。 五、

14、病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。 医院病案质量考核和反馈制度 一、考核目的。落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。 二、医院病案质量考核对象。各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。 三、病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。 四、病案质量考核评分标准为河南省医院住院病历质量检查评分表、西虢镇卫生院运行病历检查评分表。 五、质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理

15、及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月2530号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组12份的运行住院病历和12份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。 六、科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组

16、领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。 七、病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。 八、各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。 医院病案质量奖惩制度。 一、目的。配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。 二、医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病

17、历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。 三、住院病历奖罚细则：1病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一

18、处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。 1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣5001000元。 1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.3入院录在入院24小时内未完成； 1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者； 1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录； 1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、

19、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）； 1.2.10缺授权委托书； 1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录； 1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单； 1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）； 1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）； 1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定； 1.2.16急会诊未及时完成的； 1.2.17缺输血记录； 1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入

20、院录1处者； 3.1.2.19缺抢救记录者； 1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.21缺手术安全核查单者。 1.3有以下项目缺陷扣100元： 1.3.1缺1处日常病程记录； 1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者； 1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片； 1.3.5输血患者无输血前四项的； 1.3.6缺转科记录、

21、接科记录、阶段小结1处者； 1.3.7重要诊断依据不充分； 1.3.8内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。 1.4有下列缺陷每项扣50.00元； 1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2普通会诊不及时或记录不规范； 1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录； 1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项； 1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）； 1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7病理结果未记录及

22、分析者； 1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录； 1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。 1.5。其他缺陷每处酌情扣20元。 1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2入院录一般项目每缺1项； 1.5.3每处页码； 1.5.4台头每1处； 1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6各种谈话无签字日期的； 1.5.7日常病程记录缺签名1处者。 2根据浙江省住院病历质量检查评分表和三门县人民医院急诊留观病历检查评分表评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3及时性相关奖罚：

23、3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份； 3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）； 3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。 4住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任26个月岗位津贴。 四、门急诊病历检查及处理按门诊医疗制

24、度执行。 五、院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。 六、院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。 病案管理制度 一、医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。 二、病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。 三、对建档病案要采用国际疾病分类icd10与手术操作分类ic9cm-3进行分类编码。 四、病案室应严格执行卫生部颁发的医疗机构病历管理规定。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病

25、案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。 五、病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。 六、医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。 七、上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。 八、涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个

26、人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。 九、病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。 十、病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。 病案借阅管理制度 病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定病案借阅管理制度如下： 一、医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。 二、病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持

27、单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。 三、除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。 四、借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。 五、实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。 六、病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月（季）对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，

28、按规定追究当事人责任。 七、离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。 病案库房管理制度 病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定病案库房管理制度如下： 一、定期通风，保持空气流通.二、库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三、病案注意防虫害；库房不准

29、放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。 四、库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。 五、每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。 六、病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。 七、每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。 病案室安全防护制度 为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度： 一、病案归档时由当天值班人员登记归档； 二、发现病案遗失，需作为重大事件上报院部； 三、病案归档后需及时上架，方便查阅； 四、病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记； 五、病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控； 六、病案室需安装消防设施，保障病案安全； 七、病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理； 八、为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；