中国房颤卒中预防的现状和展望 及全球房颤卒中预防指南解读

1、中国房颤卒中预防的现状和展望中国房颤卒中预防的现状和展望及全球房颤卒中预防指南浅析及全球房颤卒中预防指南浅析此信息此信息仅仅供医学交流，目前达比加群供医学交流，目前达比加群酯酯尚未在中国上市尚未在中国上市1房颤（房颤（AFAF）显著增加卒中风险）显著增加卒中风险 卒中是卒中是AFAF的主要并发症的主要并发症AFAF患者卒中总体发生风险增高患者卒中总体发生风险增高5 5倍倍1 1 所有卒中的所有卒中的15152020是由是由AFAF导致的导致的2 2。AFAF患者每年卒中发生患者每年卒中发生率约为率约为3 34 43 3 AFAF相关卒中往往尤其严重、致残，相关卒中往往尤其严重、致残，1 1年内

2、死亡率最高达年内死亡率最高达50504,54,5心源性卒中的心源性卒中的3030天死亡率可达天死亡率可达 25%25%4 4 无论是阵发性无论是阵发性AFAF还是持续性还是持续性AFAF，患者发生卒中的风险是一，患者发生卒中的风险是一样的样的6,76,71. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. / HeartDisease/CTT.aspx?id=222

3、3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:260710 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119. 6. Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e25-146. 7. Hart RG, et al. J Am Coll C

4、ardiol 2000;35:183-187. 2房颤房颤（AFAF）的患病率）的患病率 AFAF是是最常见的最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 1 据估计，罹患据估计，罹患AFAF的患者人数如下的患者人数如下: :欧洲欧洲: : 600600万万 2 2美国美国: : 510510万万 3 3 4040岁岁及以上及以上人群中，有将近人群中，有将近四四分之一的人会发生分之一的人会发生AF (AF (男性：男性：26%26%，女性，女性 23% )23% )4 41. ACC

5、/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-6533AFAF患病率随年龄增加而增高患病率随年龄增加而增高4Heering

6、a J et al. Eur Heart J 2006;27:94953女性 (n=4053)年龄 (岁)患病率患病率 (%)0510152055596064656970747579808485男性 (n=2590)基于一项欧洲人群研究中对基于一项欧洲人群研究中对68086808名患者的评估而获得的基线患病率名患者的评估而获得的基线患病率Rotterdam研究研究到到20502050年，年，AFAF患者人数预计至少翻倍患者人数预计至少翻倍Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925081012162050美国美国AFAF患者数量患者数量 ( (百万百

7、万) )年2000201020202030204064214假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得的的AFAF流行病学趋势流行病学趋势假设基于假设基于1980198020002000年的经年龄校正的发病率年的经年龄校正的发病率继续增高，预测获得的继续增高，预测获得的AFAF流行病学趋势流行病学趋势Figure reproduced with permission: 2009, American College of Cardiology, Inc5中国房颤患者人数高达中国房颤患者人数高达800800万，且日趋增加万，且日趋增加房颤占同期心血管住院患者的

8、比例逐年上升房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升25201510501999年8.65%7.65%2001年患者比例（%）7.90%2000年l1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。l1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。13 亿人口亿人口房颤患病率房颤患病率0.77%胡大一胡大一,等等.中华全科医师杂志中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7.J Epidemiol 2008; 18(5):209-2166房颤患者的卒中约房颤患者的卒中约89%89%为缺血性卒中为缺血性卒中Wei JW, et al. Strok

9、e. 2010 Sep;41(9):1877-83中国卒中护理与治疗的质量评定中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究研究中国中国37个城市个城市62家医院的卒中患者家医院的卒中患者(年龄年龄15岁岁)（n=6354）71. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关患者百分比患者百分比 (%)临床残疾临床残疾16040050302010严重的四肢无力严重的

10、四肢无力卧床不起卧床不起P0.005P0.0005致命性卒中致命性卒中 (%)卒中后卒中后30天死亡率天死亡率230200251510房颤相关性卒中房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中非房颤相关性卒中(N=398)P75 yrs所有研究所有研究误差范围 = 95%置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR)RRR 38%(95% CI: 1852%)获准复制图表: 2007, American College of Physicians14小剂量阿司匹林在低危风险患者中预防卒中小剂量阿司匹林在低危风险患者中预防卒中疗效及安全性均不优于对照组（未抗栓）疗效及安全性均不

11、优于对照组（未抗栓）a)a)主要终点主要终点 b b）主要次要终点）主要次要终点纳入纳入871871名患者的日本多中心随机临床试验名患者的日本多中心随机临床试验Sato H et al. Stroke 2006;37:4475115阿司匹林在高危风险患者中预防卒中阿司匹林在高危风险患者中预防卒中降低卒中风险不优于对照组降低卒中风险不优于对照组纳入纳入132372132372名患者的丹麦回顾性全国队列研究名患者的丹麦回顾性全国队列研究Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011;106:73949(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)16中国房颤

12、患者抗凝治疗率和控制率非常低中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8. 1650例房颤住院患者例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者华法林治疗患者)17全球房颤病因和治疗的变化全球房颤病因和治疗的变化RE-LY AF注册研究注册研究 由勃林格殷格翰申办由勃林格殷格翰申办 目的：了解世界不同地区房颤目的：了解世界不同地区房颤/ /房扑的房扑的易患因素及其治疗情况易患因素及其治疗情况 基于急诊科的前瞻性登记研究，并随基于急诊科的前瞻性登记研究，并随

13、访访1 1年年 入选期：入选期：20082008年年1 1月月20112011年年4 4月月 基线资料登记结果在基线资料登记结果在2011ESC2011ESC年会公布年会公布18全球房颤病因和治疗的变化全球房颤病因和治疗的变化RE-LY AF注册研究注册研究19202122华法林的局限性华法林的局限性需要常规抗凝监测需要常规抗凝监测缓慢起效缓慢起效/失效失效华法林抵抗华法林抵抗药物药物相互作用药物药物相互作用药物食物相互作用药物食物相互作用狭窄的治疗窗狭窄的治疗窗(INR 范围范围2.03.0)华法林的局限性导华法林的局限性导致其临床应用困难致其临床应用困难频繁的剂量调整频繁的剂量调整抗凝效果

14、不可预测抗凝效果不可预测23对新型抗血栓药物的要求对新型抗血栓药物的要求至少与华法林同样有效至少与华法林同样有效药效可预测药效可预测治疗窗较宽治疗窗较宽不良反应发生率较低、严重程度也较低不良反应发生率较低、严重程度也较低以固定剂量口服给药以固定剂量口服给药无需常规监测凝血功能无需常规监测凝血功能药物食物相互作用和药物相互作用发生风险较低药物食物相互作用和药物相互作用发生风险较低起效和失效均较迅速起效和失效均较迅速具有成本效益优势具有成本效益优势Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21524房颤治疗新理念：抗凝预防卒中房颤治疗新理念：抗凝预防

15、卒中新的口服抗凝药是替换华法林的一项可行的选择新的口服抗凝药是替换华法林的一项可行的选择维生素维生素K拮抗剂拮抗剂(如华法林如华法林)新口服抗凝药物新口服抗凝药物阿司匹林阿司匹林Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.新的口服抗凝药物是替新的口服抗凝药物是替换维生素换维生素K拮抗剂拮抗剂(VKA)一项可行的选择，血栓一项可行的选择，血栓预防应考虑卒中和出血预防应考虑卒中和出血风险。风险。1. 房颤发生血栓栓塞事件的严重房颤发生血栓栓塞事件的严重性尚未引起医生的足够重视，抗性尚未引起医生的足够重视，抗凝意识亟待提高凝意识亟待提高

16、2.影响华法林药效的因素多，影响华法林药效的因素多，存在存在食物和药物间相互作用食物和药物间相互作用,导致其治导致其治疗窗窄，临床医生为避免出血性疗窗窄，临床医生为避免出血性并发症对抗凝治疗有所顾忌并发症对抗凝治疗有所顾忌3.临床宣教力度不够，监测临床宣教力度不够，监测INR的的不便造成患者对治疗的依从性差不便造成患者对治疗的依从性差4.许多基层医院顾尚未开展许多基层医院顾尚未开展INR的的检测项目，给临床工作带来许多检测项目，给临床工作带来许多不便不便25新型口服抗凝药将给房颤抗凝治疗带来一场革命新型口服抗凝药将给房颤抗凝治疗带来一场革命凝血过程凝血过程启动阶段启动阶段放大阶段放大阶段纤维蛋

17、白形成阶段纤维蛋白形成阶段纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶( (凝血因子凝血因子IIa)IIa)凝血瀑布凝血瀑布凝血因子的作用凝血因子的作用Xa因子因子形成凝血酶原酶复合物，形成凝血酶原酶复合物，从而激活凝血酶原形成从而激活凝血酶原形成凝血酶凝血酶凝血因子凝血因子IIa 反馈激活凝血因子反馈激活凝血因子V、VII、VIII、IX和和XIII 促使纤维蛋白原转变促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白为纤维蛋白1. 血小板激活和聚集的血小板激活和聚集的最强效生理激动剂最强效生理激动剂纤维蛋白纤维蛋白Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban)(Rivaroxaban)阿

18、哌沙班阿哌沙班(Apixaban)(Apixaban)依度沙班依度沙班(Edoxaban)(Edoxaban)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群(Dabigatran)(Dabigatran)Eikelboom J et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:70S8SOgawa S,et al. Circ J. 2011 Jun 24;75(7):1539-47达比加群以浓度依赖性的方式竞争性抑制人凝血酶达比加群以浓度依赖性的方式竞争性抑制人凝血酶,与凝血酶的结合展示出高度选择性、快速，但可逆的特与凝血酶的结合展示出高度选择性、快速，但可逆的特点点与凝血酶

19、可逆性结合使得达比加群较非共价键和不可逆结合的药物更安全和拥有可预测的抗凝效果与凝血酶可逆性结合使得达比加群较非共价键和不可逆结合的药物更安全和拥有可预测的抗凝效果26对对AFAF患者进行卒中风险评估的重要性患者进行卒中风险评估的重要性 抗血栓治疗可降低抗血栓治疗可降低AFAF患者的卒中风险，但也会带患者的卒中风险，但也会带来出血并发症风险来出血并发症风险 伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大最大高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益 伴有不同卒中风险的人群接受抗血栓治疗后均有伴有不同卒中风险的人群接受抗血栓治疗

20、后均有可能出现大出血并发症可能出现大出血并发症低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出血风险，因此需要谨慎评估血风险，因此需要谨慎评估27van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:93643利用利用CHADSCHADS2 2进行卒中风险评估进行卒中风险评估CHADS2 标标准准评评分分充血性心力衰竭充血性心力衰竭1高血高血压压1年年龄龄75岁岁1糖尿病糖尿病1卒中卒中/短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作2

21、Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470误差范围= 95%置信区间； *校正卒中发生率 = 基于指数生存模型的每100患者年的预期卒中发生率，假设不使用阿司匹林卒中年发生率卒中年发生率 (%)*CHADS2 评分评分300234560510152025128利用利用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc进行卒中风险评估进行卒中风险评估首字首字母母CHA2DS2-VASc 标标准准评评分分C充血性心力衰竭充血性心力衰竭/ /左心室功能不左心室功能不全全1 1H高血压高血压1 1A2年龄年龄 7575岁岁2 2D糖尿病糖尿病1 1S2卒中卒中/ /短暂性

22、脑缺血发作短暂性脑缺血发作/TE/TE2 2V血管疾病血管疾病( (先前曾有心肌梗死，先前曾有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块周围动脉疾病或主动脉斑块) )1 1A年龄介于年龄介于6574 6574 岁岁1 1SC性别性别 ( (即，女性即，女性) )1 1CHA2DS2-VASc 总总分分卒中卒中/其他其他TE发发生率生率 (%/年年) (95% CI)*00(00)10.6(0.03.4)21.6(0.34.7)33.9(1.77.6)41.9(0.54.9)53.2(0.79.0)63.6(0.412.3)78.0(1.026.0)811.1(0.348.3)9100(2.5100)L

23、ip GYH et al. Chest 2010;137:263-72TE = 血栓栓塞获准复制图表: 2010 American College of Chest Physicians*趋势 P值= 0.00329采用采用 HAS-BLEDHAS-BLED进行出血风险评估进行出血风险评估首字首字母母HAS-BLED风险标风险标准准评评分分H高血高血压压1A肾肾功能或肝功能异常功能或肝功能异常 (每每项为项为1分分)1 或或2S卒中卒中1B出血出血史史 1LINR不不稳稳定定1E高高龄龄(例如例如 年年龄龄65岁岁)1D合并使用合并使用药药物或物或摄摄入酒入酒精精(每每项为项为1分分)1 或或

24、 2Pisters R et al. Chest. 2010; Epub ahead of print;ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369429INR=国际标准化比值HAS-BLED 总总分分N出血事件数出血事件数量量每每100患者年的出患者年的出血事件数量血事件数量*079891.1311286131.022744141.88318773.7444648.7058112.56200.0708090*趋势 P值= 0.00730最新国内国际最新国内国际房颤指南房颤指南 2010中国心房颤动目前的认知和治疗建议中国心房颤动

25、目前的认知和治疗建议 2010年年ESC房颤指南房颤指南 2010年加拿大卒中预防指南年加拿大卒中预防指南 2012年加拿大房颤指南年加拿大房颤指南 2011年年ACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南 2012 年美国胸科医师协会年美国胸科医师协会ACCP房颤抗栓指南房颤抗栓指南31预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类，抗凝药物有华法林和板类，抗凝药物有华法林和达比加群达比加群(dabigatran)；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学

26、杂志. 2010;14(5):328-69.32中国心房颤动：目前的认识和治疗建议中国心房颤动：目前的认识和治疗建议20102010危险因素危险因素CHADS2积分积分 抗栓建议抗栓建议仅有低危因素仅有低危因素（类推荐）类推荐）0阿司匹林阿司匹林80300mg/d非瓣膜病房颤伴非瓣膜病房颤伴1个中个中危因素（危因素（a类推荐）类推荐）1华法林或者阿司匹林华法林或者阿司匹林 非机械瓣房颤伴高、中非机械瓣房颤伴高、中危因素（危因素（类推荐）类推荐）1华法林（华法林（INR范围范围1.62.5）伴有伴有2个或以上中危因个或以上中危因素（素（类推荐）类推荐）2华法林（华法林（INR范围范围1.62.5

27、）33中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2010;14(5):328-69.高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄75岁，高血压，岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄6574岁，女性，冠心病岁，女性，冠心病新的治疗理念以新的治疗理念以降低死亡率为核心降低死亡率为核心死亡率死亡率住院率住院率卒中率卒中率生活质量生活质量活动耐量活动耐量左室功能左室功能抗凝是降低卒中及死亡率的关键抗凝是降低卒中及死

28、亡率的关键降低卒中是降低死亡率的重要措施降低卒中是降低死亡率的重要措施心率心率/ /律治疗律治疗上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.34危险因素危险因素2006ACC/AHA/ESC2010 ESC房颤指南房颤指南CHADS2积分积分CHA2DS2-VASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍左室功能障碍(C)11高血压高血压(H)11年龄年龄75岁岁(A)12糖尿病糖尿病(D)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)22血管疾病血管疾病(V)/1年龄年龄6574岁岁(A)/1

29、性别性别(女性女性)(Sc)/1最高积分最高积分692010年年 ESC指南指南Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.35危险因素危险因素CHA2DS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或个主要危险因素或2个临床相关非主要危个临床相关非主要危险因素险因素2OAC（口服抗凝药）（口服抗凝药）1个临床相关的非主要个临床相关的非主要危险因素危险因素1OAC 或者阿司匹林或者阿司匹林75-325mg/d；首选；首选OAC无危险因素无危险因素0阿司匹林阿司匹林75-325mg/d或或不需抗栓；首选后者不需抗栓；首选后

30、者当口服抗凝药适用时，当口服抗凝药适用时，达比加群达比加群可作为华法林的替代治疗可作为华法林的替代治疗 华法林目标INR：2.03.0Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.36CHADS2抗栓建议抗栓建议2分分华法林或华法林或达比加群达比加群1分分华法林或华法林或达比加群达比加群0分分阿司匹林阿司匹林75325mg/d符合符合RELY研究入组条件房颤患者，优先推荐研究入组条件房颤患者，优先推荐达比加群达比加群www. C服用华法林的非瓣膜性房颤患者服用华法林的非瓣膜性房颤患者INR目标值：目标值：2.5（2.03.0）；伴有

31、机械瓣膜的）；伴有机械瓣膜的INR目标值：目标值：3.0（2.53.5）373838患者特征患者特征抗栓建议抗栓建议血流动力血流动力学稳定学稳定房颤房颤/ /房扑房扑持续持续4848小时，小时，或不明，计划进行心脏复律或不明，计划进行心脏复律实施电复律前实施电复律前3 3周以及复律后至少周以及复律后至少4 4周给予周给予OACOAC（华（华法林法林或或达比加群达比加群）房颤房颤/ /房扑房扑持续持续 4848小时，小时，计划进行心脏复律计划进行心脏复律不需要预先以及后续抗凝即可复律不需要预先以及后续抗凝即可复律如果具有较高卒中风险因素（机械瓣膜置换术后，如果具有较高卒中风险因素（机械瓣膜置换术后，风湿性心脏病，近期卒中风湿性心脏病，近期卒中/TIA/TIA），应延迟复律，在），应延迟复律，在复律前复律前3 3周以及复律后至少周以及复律后至少4 4周给予周给予OACOAC（华法林（华法林或或达比加群达比加群）血流动力血流动力学不稳定学不稳定房颤房颤/ /房扑持续房扑持续4848小时，小时，或不明，需要紧急复律或不明，需要紧急复律尽可能在复律前