电子病案首页存在的问题及改进意见

1、电子病案首页存在的问题及改进意见 摘要 目的：通过对电子病案填写的质量监控，规范病案首页的正确书写，提高病案书写质量。方法：对2006年5月2008年2月出院的归档并进行质检的74 458份病案统计，分析。结果：74 458份电子病案首页有5 325份存在问题，占7.2%。结论：加强各级医师认识病案填写的重要性，提高电子病案首页书写质量。 关键词 电子病案；首页；问题；改进 中图分类号r197.3 文献标识码b 文章编号1673-7210（2008）08（c）-138-02 problem and improvement in the front sheet of the electronic

2、 medical record lin cai-xia （department of health record statiscal huizhou municipal central hospital, huizhou 516001,china） abstract objective: by the quality monitoring of filling in the electronic medical record, the correct filling in the front sheet of the medical record was standardized and th

3、e quality of filling-in was improved. methods: 74 458 cases discharged from hospital between from may 2006 to feb 2008 were statistical analyzed. results: in these 74 458 cases, there were 5 325 defected cases, the rate was 7.2%. conclusion: in order to improve the quality of the front-sheet in medi

4、cal record, we should strengthen the consciousness of all doctors to make them know the importance of filling in front sheet correctly. key words electronic medical record; the front-sheet of medical record; problem; improve 随着电子计算机技术的普及及应用，电子病案已成为医疗信息载体发展的必然趋势。我院自2006年5月起实施计算机病案信息系统以来，给医务人员带来了方便和快捷

5、，节省了时间，提高工作效率。我院从2006年5月开始使用电子病案，将书写好的病案用纸张打印，病人出院后将纸张病案装订成册，入病案室保存。现将我院2006年5月2008年2月出院病案的首页填写存在的问题简述如下： 1 普通情况 性别，这是最基本的情况，打印出来的病案与电脑自动接收、转过来的不一致。出生时间填错，年龄与身份证号码所填写的不相符，同一个病人多次住院年龄都不同。身份证号，身份证是识别病人病案资料的依据，经常填写为未带或不详。出生地填写不详细，只填某省；职业填写笼统，多数填“工人、农民、干部”。工作单位漏填写，户口地址和邮政编码填写不够详细“广东省、湖南省”。漏项情况包括：病人与联系人的

6、电话都“无”，随诊、血型、确诊日期、药物过敏等。漏签名，主要是科主任、质控医师、质控护士漏签。疾病诊断方面诊断填写主次颠倒，主要诊断的选择要遵循2点：第一选择病人在住院期间对健康危害最大，花费医疗精力最多的疾病。第二如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗结束而未能确诊，方可选择以症状或导常发现作为主要情况。有的医师却将继发病，慢性病作为主要诊断，而将原发病、急发病作为次要诊断。病理与疾病结果不一致，如主要诊断是结节性甲状腺肿，病理诊断是甲状腺滤泡性腺瘤。疾病诊断填写得太笼统，如“颅脑损伤”，损伤的部位组织器官不明确，使编码人员难以选择正确的编码，不利于以后疾病检索、查阅资料。

7、英文字母代替化，经常出现英文诊断缩写，常见如graves氏病，短暂性脑性缺血填tia，慢性阻塞性肺疾病填copd，播散性血管内凝血填写dic等。损伤、中毒的外部因素填写笼统化或是漏填，如“车祸、自杀、摔伤”等，未注明是什么车型相撞，或是行人被车撞，方式未注明，通常要看病历才能了解到外部外原因的原始情况。院内感染、病理诊断漏填。 2 其他情况 手术操作名称、切口愈合等级不规范或漏填，主要是腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，胃镜检查，肠内窥镜检查等，多见于手术科室转到非手术科室的病人；把类无菌切口填写为类污染切口，或直接填写未拆线。还有是一些外伤严重，做了多次手术就把一些小手术漏填了。确诊日期不够准确，如填

8、写病理报告日期，或是出院日期，还有的是出院后的日期。抢救与成功次数填写不准确或漏填，对抢救成功等掌控不清楚。 3 主要原因 上述资料来源于我院2006年5月2008年2月共74 458份出院的电子病案，通过质量检查，首页存在问题有5 325份，占7.2%。造成病案首页的缺陷，影响我院电子病案首页质量的主要原因是什么呢？ 电子病案首页存在问题的原因书写者的思想认识问题，不重视首页，填写马虎，未能认识到病案首页的重要性。病案的首页浓缩了病案内容，是病案中信息最集中，最重要的部分，是医院管理的源头、医疗信息统计，科研检索基础，病案首页各项原始数据如重要性，端正思想，认真细致填写好首页。病人入院时住院

9、办理处未及时要求病人提供身份证，详细的单位户口地址及联系电话，在病人住院期间，住院医师也没有反复核实病人的身份证和详细的地址，这样会给医疗保险工作带来一定的影响；另一个原因是一些急诊病人，来时伤很重，不能及时提供所需的证件及回答医师的问题。各级医师只注重业务水平技能，病历书写质量观念淡漠，忽略病案书写的内在质量和完整性，没有意识到自己在病案质量中的地位职责，责任心不强，审签盲目，法律意识不强，导致病案首页填写缺乏规范性和科学性。主管医师把关不力，让低年级临床医师或进修实习生等书写的病案，主管的上级医师缺少指导和检查；个别科主任对病案首页未及时质控，甚至病人出院后病案归档前也没有仔细检查病案的书

10、写情况就签名上交。电子病案是新生物，年龄较大的医师，计算机操作不熟练，打字速度慢，这给电子病案的书写带来一定难度。 4 改进意见 医院领导要高度重视，狠抓医师病历书写质量，落实三质控，层层把关，对所有实习生，进修生和新毕业医师进行岗前培训，组织病案书写规范性内容要求的讲课，还要到病案室学习病案书写和阅读归档病案，熟悉病案首页填写，要认真学习病案书写基本规范，学习电子病案的操作流程。医院病案质控小组定期或不定期抽查各科病案，并下到各临床科室查房，从源头控制。医院定期举行病案首页填写及国际疾病icd-10分类编码规则的培训，定期举办优秀病案，严重缺陷病案展览。加大奖罚力度，每月由病案质量控制人员将病案检查结果进行统计和分析，上报医院病案质量管理委员会并做出处罚，还要把病案书写质量列为临床各级医师业务考核内容。病案首页是病案中信息最集中，最重要，最核心的部分，无论是统计报表，医院管理还是病案检索都需要病案首页提供信息，病案首页的正确填写对病案质量的影响是不可忽视的，因此全院人员要从思想上认识病案首页填写的重要性，全面提高医院病案首页填写