病案信息对DrGs发展的影响

1、 病案信息对drgs发展的影响 摘要：目的： 分析dr gs形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法。方法 ： 分析目前住院病案首页信息中存在的数据质量问题并提出可行的解决办法。结果： 住院病案首页信息创建不规范，缺乏统一性，缺乏质量监督管理机制。结论 ： 可联合医院各层面的力量，加强住院病案首页信息创建规范化，提高住院病案首页信息的质量。关键词：病案信息；dr gs；发展；影响中图分类号：r47 文献标识码：a1 dr gs形式下住院病案首页信息现状分析和面临的问题1. dr gs形式下住院病案首页信息现状分析由于部分医务工作者对于病案首页信息数据不重视，编码人员能力不足等原因，导致住院病

2、案首页信息填写不规范，数据缺乏准确性和真实性2。随着信息技术的发展，病案首页数据信息成为医院的管理和工作质量监督方面的重要依据，传统的卫生统计报表已不能满足要求。随着电子病历逐渐普及，除归档后病案首页编码人员人工编码的传统模式外，病案首页在线编码也在大部分医疗机构逐步应用，可根据电子病历中患者血型信息、手术信息、用药信息等内容进行自动存储、筛选、提取、集成住院病案首页信息，提高了首页信息数据的准确性和规范性，并且可在医院的各个科室运用，具有便利性与共享性3。1. dr gs形式下住院病案首页信息面临的问题d r g s 形式下住院病案首页信息已得到一定的发展应用，但目前还存在多种问题，影响住院

3、病案首页信息的质量。在首页信息中对于一些项目的定义没有明确，在信息填写时医务人员容易模糊概念，影响数据的准确性。手术信息中一些手术操作方法没有规范的术语或者对于同一操作有多个名称，给信息检索带来不便。此外，使用的数据字典标准与国家标准不一致、疾病诊断或手术操作填写不规范、各系统间接口标准不统一等，使病案首页信息的共享性和准确性降低。2 dr gs形式下住院病案首页信息质量解决办法2.1 制定医院发展规划医院管理层在制定工作计划的过程中可以利用病案信息了解到患者的实际需求，为我国的医疗卫生事业做出贡献，为患者提供更加优质和高效的服务。由于市场经济的高速发展，我国医疗系统的行业竞争也越发激烈，医院

4、如果要在竞争中立于不败之地就要在发展中不断地调整方向，时刻把握住患者和家属的需求，对疾病的发生、发展和临床实践、医院管理的经验等进行及时的归纳和总结，为未来的工作做好充分的准备，这一切都与病案信息的使用密不可分4。2.2提高医疗行业服务水平由于医院内部人员调动和制度调整以及医学模式转变等方面的原因，医院需要不断地进行深化改革。医院进行改革的目的始终是为患者提供更加优质和高效的医疗服务，这就要求医院在改革的过程中始终以患者为中心，保证患者权力的实现。在治疗的过程中，患者对医疗方案和医疗费用等具有知情权。根据不同时期患者的需求，医院应该对医疗设备、科室设置以及人员配备等医疗条件进行升级和调整，而患

5、者的这些需求都在病案信息中有具体的体现。病案信息可以为医院的管理者提供思路，为医院的改革和发展提供依据，促进医疗卫生行业技术和管理的进步5。2.3做好病案归档管理电子病案于患者出院后3个工作日由平台自动归档。自动归档后，平台将电子病案转换为pdf格式并显示“已归档”。为了长期保存和存储归档后的电子病案，医院信息管理系统通过服务器设置每晚自动备份，并以磁盘存储。归档后的电子病案原则上不能修改，如确需修改，要经医院医务部同意并授权，还要保留修改痕迹。建立电子病案质量管理体系，对归档的电子病案实施全面质量控制，保证其真实性、完整性、科学性。专职病案质控员按要求对病案质量进行检查，并按浙江省住院病历检

6、查评分表进行评分，每月至少形成一次质量分析报告，对存在问题进行反馈。医院病案管理委员会组织专家每月进行抽查，抽查结果作为对科室考核的依据，对不合格病历进行公示，定期向全院公布电子病案质量分析报告，保证电子病案的质量。2.4完善病案管理信息化平台建设病案管理信息化平台是医院管理病案数字化成果和电子病案的重要平台。要完善病案管理信息化平台建设，使之能够充分汇集病案信息，形成病案大数据，为医院推进临床诊疗、科研等工作提供数据支持。完善的病案管理信息化平台应当包括住院系统、医嘱系统、手麻系统（手术麻醉信息管理系统）、pacs（影像归档和通信系统）、医院his系统（医院管理信息系统）、检验科lis系统（

7、实验室信息系统）、病理诊断系统、处方系统等，各系统产生大量的数据由电子病案系统进行采集并归档，形成完整的电子病案。因此平台应当开通相应接口，与his系统、住院系统等无缝对接，使电子病案系统能及时采集、接收完整数据信息。2.5统一标准并创建信息质量监管机制对住院病案首页信息的各项目制定统一标准和明确定义，补充某些关键词，尽可能使用国家标准，对于具体的手术诊断和操作制定相关的具体内容和编码要求，并按规定制定统一的名词术语和编码。可结合国家的管理要求，制定有关的住院病案首页信息管理责任制，使数据来源可追溯，从而保证信息的质量，同时对首页病案信息的项目进行分类管理，使管理专业化。2.6网络信息化管理病

8、案信息在医疗、教育和科研领域有着举足轻重的作用，随着医院网络化建设的完成，病案信息已经能够通过网络平台进行资源共享，满足临床医学研究领域的基本需求，具备了在授权范围内进行快速检索的功能。网络资源的共享还能够避免原始病案在使用的过程中发生损坏、遗失的风险，节约了原本用于档案管理的人力资源，在对病案信息进行大批量借阅和信息检索的过程中，这种优势尤其明显。例如在现代社会经常发生的患者、保险公司等单位或者个人对病案进行调阅和复制的行为，利用数字化病历系统只需要两个人就可以直接通过终端将所需要的病案信息打印出来，而采用传统的人工模式完成同样的工作则需要动用五个管理人员，对人力资源的节约效果非常明显。病案

9、信息管理的网络化只不过是一种手段，最终目的是提高医疗水平，为患者提供更加优质高效的服务。结束语dr gs形式下住院病案首页信息是分析和监管医院医疗质量的数据来源，同时也是评价医院临床能力的主要依据。目前，我国在dr gs形式下住院病案首页信息建设方面已经取得了很大进展，病案首页信息的质量是保证医疗质量分析结果客观、公正、准确的关键4。但dr gs形式下住院病案首页信息还存在一定的问题，某些项目信息没有具体定义，信息填报不规范，使dr gs形式下住院病案首页信息的应用存在一定的局限性。针对这些问题，可制定统一的标准，对手术信息进行规范化和统一编码，并提升医务人员及编码人员的专业技能，建立病案首页信息质量预警监测管理系统，使首页信息规范、准确。综上所述，dr gs形式下住院病案首页信息应保证其准确性和规范性，建立完善的信息质量监管体系，加强医务人员与编码人员的综合素质，完善奖惩机制，为医院评估医疗质量提供可靠的数据信息，全面提高医疗质量。参考文献1周仲炜. dr gs背景下公立医院病案统计行业能力建设研究d.华中师范大学,2019.2郭青,赖淑萍.dr gs付费的现状分析和探讨j.中国卫生产业,2019,16(06