交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用

1、交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用 摘要目的:分析带锁髓内钉在胫骨骨折中的治疗效果， 分析总结使用的注意事项。方法:作者自2002年共随访36例患者， 均使用带锁髓内钉治疗。其中开放性骨折2例，均为gustilo型。结果:33例患者骨折愈合，功能恢复良好，效果满意；2例患者出现主钉断裂，1例胫骨下段骨折发生骨折延迟愈合。结论:交锁髓内钉治疗胫骨骨折具有适应证广、创伤小、固定牢靠等优点，可作为胫骨骨折的首选治疗方法，同时也应严格掌握适应证，熟练掌握操作技术。 关键词交锁髓内钉；胫骨骨折；疗效分析 中图分类号r683文献标识码a文章编号1673-7210（2007）04（b）-054-02 交锁髓内钉具

2、有适应性广、手术创口小、对骨折环境干扰小、固定合理可靠、应力遮挡作用小及骨折愈合率高等优点，尤其适用于骨折不愈合的病例，它能有效地防止骨折处的旋转及短缩，可早期负重进行功能锻炼及肌肉康复训练，减少并发症的发生1。随访我科自2002年以来应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折36例，取得满意疗效，现报道如下： 1 对象与方法 1.1 一般资料 本组36例，男20例，女16例。年龄1768岁，平均35岁。车祸伤26例，砸伤5例，摔伤5例。左侧19例，右侧17例。新鲜骨折31例，其中开放性骨折2例；陈旧性骨折5例，其中胫骨骨折畸形愈合1例，骨折愈合后取出钢板再骨折1例，钢板内固定术后钢板、螺钉折断并骨折未愈合2

3、例，钢板内固定术后骨不连1例。横断骨折5例，螺旋形或斜形骨折6例，粉碎性骨折23例，多段骨折2例。合并颅脑损伤或脏器破裂2例，多发性骨折4例。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉下仰卧位，屈髋屈膝位先行骨折复位或在骨折处做小切口，进行开放复位，在胫骨结节与髌骨下缘之间纵形切开皮肤及髌韧带，显露进钉处，在胫骨平台与胫骨结节的中点偏内打通前侧皮质，髓腔扩大器适当扩髓后(开放骨折一期手术不扩髓)，置入相应的髓内钉，注意防止骨折移位及分离，经远端瞄准器由内向外锁入2枚锁钉，最后安上钉尾的螺帽，切口逐层缝合。对于开性骨折者gustilo型以上者一期清创不做内固定；对于不稳定性骨折、粉碎骨折或骨缺损植骨后应用静

4、力性固定，骨折远近端均安装锁钉。 2 结果 术后不加用外固定，早期进行cpm功能锻炼，1周后可下床扶拐不负重行走，8周后可轻度负重行走，摄片视骨折愈合情况决定负重程度和时间。粉碎骨折和不稳定骨折下床活动和负重时间适当延长。术后810周视骨折稳定性可考虑拔除一端带锁螺钉，改为动力性固定。33例患者骨折愈合，功能恢复良好，效果满意；2例患者出现主钉断裂，1例胫骨下段骨折发生骨不连。 3 讨论 带锁髓内钉是对称的中央型内夹板式固定，骨折固定后力学传导是应力分享式，具有很好的抗压、抗扭转及抗弯性能。带锁髓内钉在髓腔内锁定螺钉，通过髓内钉上的孔直接将其锁定在骨折远近端皮质上，负重时主钉和锁钉传导骨折块间

5、的应力，维持骨折对位、对线，并能克服骨折的旋转和短缩。四肢长骨骨折是带锁髓内钉内固定的主要适应证。胫骨全长的内侧面位于皮下，肌肉主要分布在后外侧，胫骨的血供不如其他有较多肌肉组织包绕的骨骼丰富，骨折后稳定性差，易发生不愈合、感染等，加之前肌间隔易发生筋膜室综合征，临床医生对胫骨骨折治疗方法选择常需慎重考虑2。带锁髓内钉不占用软组织空间，生物力学性能好，结合胫骨的解剖学特点，应用带锁髓内钉治疗胫骨骨折可以避免一些并发症的发生，有其自身的优势。 3.1 扩髓与非扩髓 目前带锁髓内钉治疗胫骨骨折扩髓与非扩髓有争议，扩髓可以选择较大直径主钉，增加了固定的稳定性，减少内置物断裂的发生率，增加针与髓腔内壁

6、的接触面积，力学稳定性提高，避免插针困难和骨劈裂，扩髓时产生的骨屑在骨折处有植骨作用；非扩髓简化了手术步骤，避免了扩髓对营养血管的破坏、髓内压力的增高、血管栓塞、扩髓产热造成的骨坏死等，但扩髓与非扩髓远期随访结果相似，本组病例闭合骨折应用有限扩髓或非扩髓。非扩髓操作简单，节省手术时间，但有时会增加插钉难度；扩髓有一定的缺点，但也有优势，如果病人需要扩髓，我们选择有限扩髓，选择有限扩髓的情况有较大的随意性，主要根据髓腔的粗细决定，目的是选择较大直径的髓内钉，增加固定的稳定性，术中容易插钉，对血运破坏较轻，非扩髓的病人术后根据骨折愈合情况，决定完全负重时间。开放骨折采用非扩髓方法固定。另外，扩髓后

7、可插入更粗、强度更大的髓内钉，增加了髓腔内钉与骨的接触面积和磨擦力，使固定更稳固合理。髓内钉是一种弹性固定，它既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长，符合在骨折内固定中，早期需坚强内固定，中后期肢体负重后则需弹性固定这一原理，远近端均有锁钉防止骨折端重叠、旋转，固定相对坚强，骨折愈合率高3。 3.2 闭合复位与小切口切开复位 闭合复位穿钉可减少对骨折端血运的干扰，有利于骨折愈合，减少感染的发生率，减少术后瘢痕。对于胫骨因其前内侧位于皮下相对容易闭合复位穿钉，应尽量闭合复位，但是闭合复位必须反复多次复位和透视，特别是股骨，因周围有强大的肌肉常常使解剖复位困难，大大增加手

8、术时间和医患人员x线的照射，并且反复多次复位穿钉，易导致主钉变形、锁钉困难，而小切口切开复位穿钉，在直视下复位骨折端可达到解剖复位，减少手术时间，而且在尽可能少剥离骨膜的情况下并不影响骨折愈合，故笔者认为，无须强求闭合复位，对以下情况可行小切口切开复位穿钉：术前x线片提示多段骨折，估计手法复位困难者；经多次手法复位仍不够满意者；年龄偏大，不能耐受长时间手术者。 3.3 手术时机 伤后选择手术时机对闭合复位十分重要，胫骨骨折伤后810 h肿胀开始严重，23 d达到高峰，手术时机选择应避免在肿胀高峰期，新鲜骨折宜在当天骨折没有发生肿胀之前手术，条件不允许情况下可先行跟骨牵引，手术于伤后710 d进

9、行，gustilo分型型、型开放性胫骨骨折急诊清创穿针固定。我们在临床中遵循上述原则，闭合复位术后常规应用脱水、消肿药物治疗，34例闭合骨折病人术中复位顺利，术后无1例发生骨筋膜室综合征，无严重患肢肿胀发生。2例开放性骨折切开复位伤口一期愈合，术后无感染及骨髓炎发生。 3.4 主要并发症 3.4.1 骨折端劈裂其是术中较为常见的并发症。为避免骨折端的劈裂，术中应避免击打髓内钉，在扩髓时，应逐渐递增至超过所选髓内钉直径0.51 mm止。 3.4.2 主钉折断预防: 对于闭合骨折，尽量选择合适长度和直径的扩髓带锁钉；对于骨折粉碎或骨折延迟愈合的患者应避免过早过度的负重，如需负重应采取适当的外固定。

10、对于开放骨折，可采取非扩髓带锁钉固定，减少血运破坏及感染机会，而对于闭合骨折及陈旧骨折仍应采取扩髓带锁钉坚强固定。 3.4.3 锁钉退出、断裂原因分析过早的不恰当的负重: 患者于术后6周内完全负重明显；感染:锁钉周围组织的感染可造成锁钉周围骨质的吸收，致锁钉松动而退出；术中锁定远端锁钉前严格定位，避免锁入锁钉时反复钻孔操作，主钉插入时勿使用暴力，如出现上述情况，可将主钉在髓腔内旋转后重新定位，重新锁入锁钉或改变主钉的长度，以改变锁孔在胫骨干上的位置；选用全螺纹锁钉。 3.4.4 骨折延迟愈合原因分析 不合理的早期负重，骨折的血液循环必然受到进一步的干扰，出现骨折迟缓愈合或不愈合。本组1例病人为无外固定保护情况下过早负重造成。带锁髓内钉静力型固定无疑增加了固定的稳定性，但也使骨折断端缺乏愈合所需的轴向加压应力刺激，其应力遮挡作用造成骨折延迟愈合，一般予动力化后可促进愈合。 另外术中在锁定远端锁钉之前，提拉主钉完成回抽倒打的动作，可以消除断端的间隙，在骨折端产生适当的加压。回抽倒打产生断端的加压对骨折的愈合无疑是有帮助的，对于简单骨折尤为适用，对于粉碎性的骨折则应避免使用。 胫骨与股骨相比，骨外没有丰富肌肉覆盖，血运较少，如骨折后感染，骨折延迟愈合，不愈合率高。骨科医生对其治疗应考虑到胫骨的解剖、生理特点，选择对骨的血运干扰小、创伤少、固定牢固，