最新重症急性胰腺炎外科治疗大综合PPT文档

1、重症急性胰腺炎gastric perforationintestinal perforationretroperitoneal necrosisintestinal necrosisnecrosis of abdominal wall musclesscrotal perforation the mortality rate of sap still ranges between 15%-20%正常胰腺正常胰腺 急性胰腺炎急性胰腺炎 致病因素 华西医院，华西医院，9421例（例（2003-2009年）年） 急性胰腺炎患者逐年增多外科治疗的历史演变第一阶段(1889年-20世纪初)-非手术治疗非

2、手术治疗 代表人物:fitz.第二阶段(20世纪初-40年代)-手术治疗手术治疗 代表人物:fitz, moynihan. 小网膜囊内清创+腹部引流术式 .第三阶段(20世纪40-60年代)-非手术治疗非手术治疗 代表人物:nordmann第四阶段(20世纪60-90年代)-扩大的手术治疗扩大的手术治疗 胰腺大部切除术,全胰切除术.第五阶段(20世纪90年代-今)-合理的手术治疗合理的手术治疗time spannumber of sap operation rate (%)mortality rate (%)1st phase (exploration, 19801990) 11677.594

3、0.522nd phase (formation,19911993) 9954.5517.173rd phase(maturation,19942003) 116119.3810.77 4thphase(development, 20032009)4280 9.64.3sap的外科干预治疗华西医院sap的外科干预治疗华西医院手术率，手术率，9421例（例（2003-2009年）年） sap的外科干预治疗华西医院治疗结果，治疗结果，9421例（例（2003-2009年）年） 目前对sap治疗的认识 早期细胞因子、炎性介质的释放导致全身炎症反应综合症（sirs），引起多器官功能损害。 中后期胰腺坏

4、死并发感染至多器官功能障碍进一步恶化。 共识：疾病早期主张以器官功能维护、维持循环稳定的保守治疗为主，胰腺坏死尽量不手术。中后期出现胰腺感染则采取手术治疗。 手术时机 传统的手术方式 手术的微创化发展本次讨论的要点手术时机 早期早期1.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且b超、ct等显示胰外侵润范围仍不断扩大。2.暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正，并伴有腹腔间室综合征腹腔间室综合征（腹内高压）。 早期手术的目的主要是缓解腹腔压力。 腹腔间室综合征腹腔间室综合征 iap20mmhgiap20mmhg 伴器官衰竭伴器官衰竭手术时机 中后期中后期 1.高度怀疑胰腺感染存在时,应积

5、极考虑手 术治疗 2.出现局部并发症，如：肠穿孔、大出血或 胰腺假性囊肿 胰腺感染 ap的总感染率为7%-12%， sap的感染率为30%-7030%-70%. 水肿型ap发生感染罕见. 感染性胰腺炎的病死率为10%-3010%-30%. 随着发病时间的延长,感染率增加，第二至第二至第三周是危险期第三周是危险期. . 胰腺感染 临床类型和发生率 感 染sap(%)ap(%)感染性坏死22.16.4胰腺脓肿8.82.6感染性假性囊肿1.70.5总32.69.5 胰腺感染 病原菌 需氧菌占70-80%，厌氧菌占5-10%，混合型占10-25%；真菌感染逐年增加。2/3为单一病菌感染, 1/3为多种

6、病菌混合 感染。 胰腺感染 诊断 1. 临床表现 2. 影像学检查 3. 细胞学检查 胰腺感染临床表现 1.与无菌性坏死相比不具有特异性. 2.发病2周后出现下列情况高度怀疑感染: 1).体温38.5,白细胞20109/l. 2).腹膜炎体征明显. 3).进行性营养不良. 3.长期使用广谱抗生素者警惕真菌感染. 胰腺感染 影像学检查 1.增强ct是目前诊断胰腺坏死的最佳方法, 准确率达90%. 2.典型脓肿的ct表现为病灶内有气、液 体，增强后脓肿壁强化出现环征.急性胰腺炎伴急性胰腺炎伴胰腺周围脓肿形成胰腺周围脓肿形成 当临床怀疑有感染时,在ct引导下行胰腺穿刺或抽取胰旁积液，进行细菌涂片或细

7、菌培养来证实. 相当部分无菌性坏死的ap患者可经非手术治 疗痊愈 但是 1.部分坏死灶包裹,可继发感染、破裂或压迫消化 道至胃肠道功能受碍. 2.术前诊断“无菌性坏死”中,10%在术中被证实已合 并感染. 胰腺感染与无菌性坏死 已包裹的无菌性坏 死,症状明显(如胃 肠道功能受碍、肠 梗阻),虽无感染迹 象,宜手术引流,以 消除症状,缩短病程.胰腺假性囊肿的外科治疗1.定义：胰腺周围液体积聚，刺激而形成的纤维 组织包裹，囊内壁无上皮细胞。2.手术指征： 大于6cm，出现压迫症状 持续腹痛不能忍受 合并感染、出血 3.手术方式：外引流 内引流（病程6周以上） 传统手术术式 传统手术术式目的：坏死组

8、织清除、胰周引流术式：1.网膜囊引流 2.开放填塞引流 3.后上腰腹膜后引流腹膜后的解剖特点 腹膜后间隙腹膜后间隙：较广泛，位于后腹壁壁层腹膜后与腹横筋膜间解剖间隙总称。分为肾旁前、后及肾周间隙腹膜后的解剖特点肾旁前间隙肾旁前间隙：为后腹膜与肾前筋膜之间的区域。在胰腺平面两侧肾旁前间隙相通。肾前筋膜在肾上腺上方与肾后筋膜融合后向上与膈肌筋膜融合，向下于髂平面与肾周脂肪囊及肾旁后间隙相通。 腹膜后的解剖特点肾旁后间隙肾旁后间隙：肾后筋膜与腹横筋膜之间。其内为脂肪组织，无脏器。腹膜后的解剖特点肾周间隙肾周间隙：肾、肾上腺及肾周脂肪囊。下端向盆腔开通。两侧在下腰份，主动脉及下腔静脉前相通。 网膜囊引

9、流 适用：胰腺局灶坏死,病变局限于网膜囊内； 没有明显胰周侵犯，腹膜后间隙未受累及. 开放填塞引流术 开放填塞引流术 术后术后切口疝优点:可多次,反复清除坏死组织. 缺点:感染、肠瘘、出血、切口疝的发生率较高, 住院时间长等. 后上腰部腹膜后引流术 （图示 ） 1.约65%的sap患者腹膜后间隙严重受累,大 片组织坏死,并发生感染. 2.传统腹前壁引流术后残余脓肿者,77%的脓肿位于腹膜后. 3.符合低位引流原则,引流充分. 4.方便术后坏死组织的清除.手术的微创化发展 手术的微创化发展1.经皮穿刺引流2.腹膜后入路腔镜辅助3.不经腹腹膜后引流术（华西医院） 超声引导穿刺置管引流并胆道镜清创

10、方法： 1. b超引导下穿刺置管引流（穿刺点可前腹或腹膜 后）. 2. 放置血浆引流管 （管径由细到粗） 3. 胆道镜清创 .冲洗活检钳或取石篮清除坏死组织.特点： 1. 创伤小，方法简单，操作安全. 2.对坏死组织能否有效的清除？ 3.多处置管是否增加继发感染机会？ a ct引导下穿刺引流.b1 行左肋缘下切口,直视下钳取坏死组织.b2 0角度视频器检查.c.d 腹腔镜钳子和吸引器清除残余坏死组织.e 置管引流.操作步骤：f 缝合切口,术后持续灌洗。腹膜后入路腔镜辅助 腹膜后入路手术的特点： a 术后新发器官衰竭的风险低. 术后24h血wbc低. b 术后病死率较低,19 39. c 腹膜后

11、入路并不增加并发症风险. 降低术中、术后机体的应急反应 未损坏腹膜，腹膜腔未受污染 降低坏死组织清除术导致的炎性打击 d 比开腹术创伤小，比单纯穿刺引流能更好的清除坏 死组织. 1.connor s, alexakis n, raraty mg, et al. (2005) early and late complications after pancreatic necrosectomy. surgery 37:499-505 2.horvath kd, kao ls, ali a, et al. (2001) laparoscopic assisted percutaneous drain

12、age of infected pancreatic necrosis. surg endosc 15:677682 3.carter cr, mckay cj, imrie cw (2000) percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. ann surg 232:175180 病例选择：1.积液较局限，有纤维组织包裹. 2.积液位于腹膜后间隙，网膜囊与肾旁间隙贯通，并使 降（或升）结肠位

13、置前移超过腋中线.（经术前ct判 断）. 步 骤：1.右侧30度卧位，左后腰部斜切口暴露至腰背筋膜. 2.空针穿刺定位积液区，循穿刺点进入腹膜后间隙，暴 露积液区. 3.吸引、冲洗积液区，手指轻柔分离已趋液化之坏死组 织，忌强行分离与壁联系紧密的坏死组织. 4.置多侧孔血浆引流管于胰腺上下缘，脾窝，结肠旁沟 及髂窝处，术后可行腹膜后灌洗. 不经腹腹膜后引流术不经腹腹膜后引流术 华西医院积液向前推挤降结肠超过腋中线，适于行不经腹腹膜后引流术. 体位与切口体位与切口体体 位位: :右侧30度卧位后腰部切口后腰部切口: :在骶脊肌外缘2cm、第12肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm.不

14、经腹腹膜后引流术不经腹腹膜后引流术 华西医院 经行层次经行层次 皮肤，浅筋膜 背阔肌 腹内、外斜肌 腰背筋膜， （肾旁后间隙肾旁后间隙） 腹横筋膜（肾旁前间隙肾旁前间隙） 不经腹腹膜后引流术不经腹腹膜后引流术 华西医院 特点：1.具有前述后腰部手术的优点 2.有效清除坏死组织，残余脓肿发生率低，无需多次手术 3.局部并发症少（40例患者仅1例发生消化道漏） 选择适当的病例 手术时机 手指对坏死组织的液化程度、能否清除感觉直观 3.方便术后于床旁行坏死组织清除术 4.操作简单，易于开展 病例 患者男42岁，2月前突发上腹部剧烈疼痛，他院诊断为sap,半月前出现发热，体温38-39。发病以来体重降低15kg，入院时hgb66g/l,白蛋白27.8g/l,apache评分10分。ct提示胰周脓肿。 临床诊断：1.sap伴胰周脓肿形成 2.中度贫血,低蛋白血症 3.呼碱伴低钾血症。 行胰周脓肿双侧后腰部引流术。术中见胰周网膜囊、双侧结肠旁沟有大量坏死组织（约500g）及灰白色脓液约4000ml。置引流管9根于胰周及两侧髂窝。 术后第3天体温降至正常，7天下床活动并进食。术术 前前术术后后20天天术术后后60天天双侧后腰部贯通引流双侧后腰部贯通引流经后上腰腹膜后引流术腹部切口腹部切口:于肋弓下2cm作上腹部弧形切