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文档简介

1、食品检验检测机构遴选申报表检验检测机构名称（盖章）： 隶属法人单位名称（盖章）： 填 表 日 期：德阳市食品药品监督管理局制填表说明一、请各申报单位按照要求提供本表第 3-4页的相关材料（盖章）二、本表各项内容请打印（签字除外）。三、填写内容应当准确，项目齐全。单位名称应当填写全称。四、所附材料请用A4纸打印，材料前应有目录。五、请各申报单位签署下列承诺书。六、本申请表仅作遴选申报用不作为承担任务凭证。承诺书本单位向德阳市食品药品监督管理局申报参加食品 检验检测机构遴选。本单位郑重承诺：本单位保证所提交的 相关材料的真实性，否则承担相应的法律责任。法人单位名称（加盖公章）： 法定代表人（签字）

2、： 承诺日期：年月日一、概况（一）检验机构名称：注册地址（法人单位的填写）： 办公地址： 实际地址：检验机构邮编：传真：E-mail :法定代表人：职务：电话：手机：负责人/联系人：职务：电话：手机：（二）隶属法人单位名称（若检验机构是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail电 话：负责人：职务：（三）主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail :电 话：负责人：职务：（四）企业法人营业执照/事业单位法人证书复印件（五）检验机构资质认定证书复印件（包括认定的各项参数）二、检测能力包括食品检验检测场所、实验设备、人员构成等各方面，请第二页另行提供说明材料。三、申报项目（一）国家、省下达的食品安全抽检监测任务：（二）市本级食品安全抽检监测任务：四、拟承担检验检测项目的价格 （填写不下可另附页）检验项目检验方法是否具备资质检验价格（元）备注五、其他需说明的情况（包括检验检测能力、检验完成时限、能够提供的服务，以

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