临床路径的制定与管理

1、临床路径的制定与管理1#首都医科大学附属北京世纪坛医院周保利#写在课前的话随着国家医疗保障制度改革的深入，医疗保险机构必将对费用支付方式采取更严格地管理， 如实行总额予付、DRGs-PPs所付费用将与医院实际的资源消耗无关，医院承担了更多的经济风 险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时，医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质 量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，维护患者健康权益，控制医疗费用，卫生部启动了 临床路径管理工作。2009年8月成立了临床路径技术审核专家委员会，负责对临床路径的编写进行技 术审核，对试点工作提供技术指导。

2、卫生部推出了近 300种疾病的临床路径。nn 一、临床路径的制定（一）组织体系建立要成功开展临床路径，必须建立一个强有力的领导组织，对实施过程宏观控制。所有参与人员必须在 统一的领导下紧密协作。临床路径管理组织职责有制定方案、确定对象、培训实施、组织评估、协调分 工。可以由院级质量管理组织作为医院的临床路径管理组织，科室和部门的质量管理小组就可以作为科室 临床路径的开发小组，临床路径的个案管理者、护士、医师就是所谓的自主管理。（二）制定临床路径制定临床路径所需做的工作包括：第一，数据收集与分析；第二，选择确定对象；第三，诊疗项目的 确定；第四，标准住院日的确定。即首先进行基础数据的分析、文献的

3、评阅，随后选择确定对象，对选择 的对象进行诊疗过程的分析，进而实现标准诊疗项目的制定、标准住院天数的制定、管理办法的建立，最 后形成临床路径表单。1. 资料分析（1 ）收集、评价基础信息。收集、评价基础数据的参数包括住院天数，平均医疗费用，收容人 数，常用操作的类型以及病人/家属的满意度。这些基础信息将作为确定所要开发的临床路径的参考和 依据，同时，作为将来临床路径实施效果对比的历史数据。（2 ）收集专业信息。信息来源主要包括四个方面：第一，现有病历回顾，包括评价目前医疗过 程，识别最常用的操作模式，一般用药、检验、治疗等常规，每日护理的实施情况、预期结果和并发症的 情况，分析对此病种每日医疗

4、护理的过程、护理计划和记录，以及意外情况等；第二，国家或本专业有关 的疾病诊断治愈标准（通常是临床指南）；第三，评阅医学证据和国外经验；第四，其他有参考价值的信 息，如其他机构的有关信息。(3 )资料综合分析。将所获得的各类信息提供给小组成员，小组的所有成员根据这些信息和医院 实际情况，对路径提出自己专业上的观点，在组内进行交流。也可以通过特尔斐法等方式进行专家咨询， 收集汇总各方面意见和观点。2. 选择确定对象临床路径医疗标准化的管理方式在某些疾病领域已经取得了巨大的成功，但并不意味着可以不加选择 地应用于任何病种，临床路径开发对象的选取在整个路径实施中起着决定性的作用，对象选择是否正确是

5、路径实施能否成功的前提之一。对路径对象的选取，并没有严格的限制。根据文献和实践认为临床路径的适用条件包括：发病率高、 费用比重大；诊断明确、治疗或处置方式差异性小的病例。3. 标准诊疗项目的确定(1 )现有病历调查。诊疗项目的确定应该本着循证的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗 过程，识别最常用的医嘱内容，基本步骤包括： 随机抽取部分病历，对其医嘱信息进行调查； 诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理； 诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率；诊疗期使用比率=诊豐呼譬数X 100% 诊疗项目选择：根据二八法则，即临床路径标准化

6、的诊疗过程应大约涵盖80 %左右的病例，选择出现比率大于80 %的项目作为入选对象。(该比率不是绝对标准，可以根据病种治疗的复杂程度进行调解，基本在60%80%之间)。(2 )临床专家论证。将经过调查统计选取的诊疗项目提交临床路径开发小组，由小组专家论证。 主要内容包括：对已经入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选的医嘱项目。临床专家是临床路径 的使用者和实施的监督者，制定路径内容应尊重他们的意见，在没有科学的循证医学依据时应参考专家的 意见。4. 标准住院日的确定质量和成本的控制最终要取决于时间上的规划。在有效控制好时间的基础上处理好质量和成本方显得 有意义，这也是欧洲项目管理的一个核心

7、观点。在临床路径管理中，进行合理的时间管理，即制定合理住 院天数是首要的，也是最为重要的内容之一。标准住院天数的确定对于住院诊疗过程的主要环节进行描述，确定三个关键时间控制点和五个阶段。 关键时间控制点即入院、手术、出院是时间点，因为入院、出院控制了住院时间，中间的手术是延长和缩 短住院时间的依据。五个主要阶段包括入院接诊、术前检查与准备、手术、术后康复和出院。又将5个阶段分为了 12个项目，也就是12个主要环节。那12个主要环节包括医师接诊、护理接诊、术前检 查、安排手术、术前准备、手术、对症处理、功能锻炼、术后评估、安排出院、医师工作和护理工作。对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需

8、要的时间和各自在时间上的逻辑顺序。找出活动最 早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。参考该病种平均住院天数，确定标准住院天数。在制定临床路径标准住院天数时，应将病例的诊治过程假设为一个理想的、顺利的过程，在不考虑延误手术、发生术后并发症等一切可能延长住院时间因素的前提下，制定最优标准住院天数。确定标准住院日是制定临床路径的重要步骤之一，然而临床患者情况不一，那 么究竟该如何确定标准住院日呢？它的意义何在？5. 案例分析：子宫平滑肌瘤临床路径方案制定依据子宫平滑肌瘤ICD-10 D25 （经腹子宫全切术）：（1 ）病历医嘱情况调查。 资料来源：从医院信息系统数据库抽取 2001年

9、2004年以“子宫平滑肌瘤”为第一诊断，并行子 宫切除的全部病历，共150例；150例子宫肌瘤患者中，H型糖尿病 4例、慢性高血压合并冠状动脉供血 不足5例、脑血栓后遗症1例，子宫肌瘤剔除术2例、经腹腔镜子宫切除术2例、经阴道子宫切除6例被 排除研究之外。130例参加本研究，年龄29岁65岁，手术方式为经腹全子宫切除术（含 /不含附件 切除），全部治愈出院。 医嘱项目频数统计：将所选病例医嘱项目各项进行频数统计，计算使用频数。 医嘱项目选择：临床路径标准化的诊疗过程应 大约涵盖80%左右的病例，本研究选择使用率大于 80%的项目作为入选医嘱项目。对130例医嘱信息进行整理，合并归类后共 39

10、项。将39项医嘱内容中使用率大于80 %的项目共33 项定为入选项目，其中术前24项，术后9项。（2 ）标准住院天数的确定。确定三个关键时间控制点，即入院日、手术日、出 院日，进行诊疗过程的时间管理。理想状态下，患者入 院第二天进行各项检查、检验，收到结果报告后条件允 许，开始术前准备并安排手术，术后进行康复治疗，恢 复良好、伤口拆线出院。本组130例病人，术前住院日415天，其中69天者占80%以上，平均7.6天；术后住 院日714天，平均10天（双休日对住院日的影响大约 23天）。经测算确定住院天数以10 天为宜（术前3天、术日1天、术后6天）。（三）文件体系的建立为确保临床路径有效运行，

11、根据自身的实际情况，应建立较为完整的临床路径文件体系，具体包括标 准住院流程、医师版临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、入出路径标准、出院标准、患者版临床 路径表单、病例个案评价登记表和变异分析报告等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价，可提供完 整的、详细的记录。.临床路径表单3临床路径表单的形式可能多种多样，一般是一个“任务一一时间”矩阵。通常要制定医师和病人两种 版本，病人版与医师版的表单相比专业性内容相对减少，专业术语尽量避免使用，事项的描述也相对含 糊，但仍然描述通常的事件进程，但应注意告知患者由于个体差异和疾病转归的不可预测性，医务人员会 依据病情随时对计划进行修改，以避免患

12、者及其家属的误解。临床路径标准住院流程见图1。j IJuB AKBtHa jfcffBU.Ifi：.1:9 肾力即寸Affiki-片配*J . -f-f 4屬4 甲*1 ri fl -f g* 4 r】J. W JL.p .卩1孔 I配尙BUTij韋* _ ir k ra r p (.r-n|申鼻1!勺止|車LItA? y申w x * H A尸話号FmJEE电 f| 帯 HV1 fjh*岬歯Hl _=2LfiJiA二電“3!X.jlipit fr n q ttilt 专H fL BL g- fa WA ftH图1临床路径标准住院流程1 变异分析报告变异分析报告主要是由个案管理人员定期对路径实施

13、中出现的变异进行汇总、分析后完成，内容主要 是对发生变异进行分类，分析引起变异的主要原因，供临床路径开发小组参考。形式上可以运用鱼骨刺图 等工具，使分析结果更加直观、一目了然。、临床路径的实施与管理（一）临床路径的实施1. 实施前教育对路径相关部门的所有医务人员进行教育，主要是颁布有关制度、规定，介绍临床路径具体使用方 法，变异的记录方法等，同时，使医务人员明确其在临床路径的实施过程中的职责。2. 进行小样本试验路径实施应先进行小样本的试验，并建立对照组，在实施过程中收集多方面建议，对路径进行追踪, 并对实施中的变异进行分析，及时对照、总结、组织专家评审，对路径进行调整、改进后推广实施。3.

14、实施临床路径在临床使用路径时，应经常检查实施情况，尤其注意对变异的收集，要做到及时，准确。要注意严格 按照既定的准入标准，选择合适的病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。 同时要注意，应向住院时间比预期时间长的病人解释原因。（二）实施效果评价在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要 包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。评价路径实施后的效果对于改 进工作尤为重要。（三）变异的管理1. 变异的概念变异（Varianee ）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。2. 变

15、异的分类按照造成变异的原因，可以分为疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、医院系统造成的变异、 病人需求所造成的变异以及退出五种情况。详见图2 。医护人员产底使用止IS更希前便用悅主砥术肩犠輔m融三天 yg单未血归些 i増加化捡检章术洁检查翅站星规范围术厨隶艮时揍爲眄厉苇写汽及时完咸 KfijiftB手术埸加林巧算前養H号术牙开散E匚吃亘单有严婁的幷 it迟辰前出院茂妾世疗方贰SR休日不作檢咅乙肝表明抗腺阳周日不莎出院f欣财哙兰沒昨ma不排手术图2临床路径管理变异因果分析解析：由图2可见，造成五种变异的原因中，由于医务人员造成变异的原因，如术后未及时换药， 提前安排手术，未开放射简检查单等；

16、医院系统，如周日不办理出院，双休日不排手术等；病人需求，如 提前出院或者推迟出院等；有严重并发症者则退出；疾病的转归，如增加化验检查，增加换药，术后使用 镇痛药等。按照变异发生的性质，可以将变异分为正性变异与负性变异两类。按照变异管理的难易程度，可以分为可控变异与不可控变异。根据帕雷托法则，不可控变异事项发生的人数不应该超过总人数的20 %，如果超过这个标准，应考虑修改临床路径的内容。对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理 可以明确诊疗流程中瓶颈所在，也只有对变异进行有效的管理才能使临床路径真正起到缩短住院天数，降 低医疗费用，提高医疗质量的作

17、用。(四) 开展临床路径应注意的几个问题1 发挥管理者的作用临床路径的开展应该以管理者驱动的形式为主。领导者应积极地号召、参与，使所有医务人员统一认 识，积极参与。协调有关部门的关系，营造良好的环境。科主任的支持和管理协调能力对于路径的实施起 着至关重要的作用。临床路径是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响路径的顺利 完成。这就需要医院高层重视，加强协调与沟通，制定必要的激励和约束机制，保证所有环节和人员都能 按路径规定的时间和要求完成自己的任务。2 调动医师参与的积极性医师的积极参与对于路径的开发和完成是至关重要的。如果在路径的使用中，没有取得临床医师的支 持

18、，临床路径将起不到应有的作用。应加强对医师的教育，统一认识，使临床医师积极参与。3 开发对象的选择要恰当初步尝试开展临床路径的医院应优先选取发病率高，诊断明确、治疗方式相对简单，住院日或医疗费 用差异小的病种作为开发对象。4 变异是临床路径管理的重点在路径的运行过程中，对变异信息的收集和分析尤其重要。如果变异记录不能反映真实情况，就不能 取得路径实施实际效果的信息，影响到对路径的评价与修改。另外，如果对变异信息收集分析的不合理， 导致反馈信息的延迟，也必将影响到路径实施的效果。5 .将临床路径与信息系统结合临床路径与信息系统结合，通过电子病历可以实现临床路径管理的具体形式。在信息系统中对路径的 项目、时限等进行过程监控，在控制流程上更加具体化，突出了时间性和标准化。使临床路径各项管理措 施得到方便、快捷、全面的落实。蠻临床路径在执行过程中存在着怎样的问题，造成这一些列问题的原因是什么？ 思考(五) 讨论1.目前医院开展临床路径内动力不足(1 )国际和我国台湾实施的经验