医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表.doc

1、科主任科室管理通用考核表(100 分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣 2分。2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2 分。3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2 分。4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2 分。6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2 分。科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣 2分。8、定期内未按要求组织

2、学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。9、不配合各级检查，每次扣2 分。10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2 分。11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2 分。12、科主任手册管理未落实扣2 分，不到位扣1 分。13、根据二级综合医院评审标准（ 2012 年版）实施细则做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。1、入、出院诊断符合率 95% 2、手术前后诊断符合率 90% 3、平均住院日 10天 4、患者满意度 90% 5、病床使用率 93%(8590%)6、危重病人抢救成功率 80% 7、治愈好转率 90% 8、临床主要诊断基本医疗 与病

3、理诊断符合率 50% 9、合格病历率 90%，无丙级病历 10、处方技术指标 合格率 100% 11 、急救物品、设备完好率100% 12 、开展成份输血比例 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%14 、医疗安全不良事件每百张床年报告 10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。考核部门： 考核人签名：1门诊医疗质量考核表(100 分 ) 科室：日期：得分：考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣 3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。根据病员投诉，

4、违反一例次扣22、认真检查治疗疾病，处理及时、合理分，情节严重者另行处理。随机门诊抽查，一例未写扣3 分。3、门诊病历书写率 100% 患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。报告不及时每例次扣2 分，报告内4、疫情报告准确、及时并有登记容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5 分。5、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣2 分。6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住未做到扣 1 分。址、药物过敏史等项目7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1 分。征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名8、复

5、诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检未做到扣1 分。查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年未做到扣 1 分。不合格处方从药剂龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注科抽查、提供，下同。明体重10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，未做到扣 1 分。药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用 “遵医嘱 ”、“自用 ”等含

6、糊不清字句11、处方药品通用名使用率 95%，处方合格率每下降 1% ，扣 1 分。 100%12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过 5 种药品。中药饮未做到扣 1 分。片应当单独开具处方13、普通处方不超过7 日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处未做到扣 1 分。方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由2查统计报表，每上升1%，扣 114、门诊患者抗菌药物处方比例 20% 分。15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断未做到扣栏必须填写相关感染的诊断

7、。否则，视为未合理应用抗生素16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修未做到扣 2 分。改处签名并注明日期17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完违反扣 1 分。毕；处方医师按医院备案的样式签名18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位从医技科室抽查或提供，不合格扣重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申1 分。请单左上角应写上“急！ ”“危！ ”标记 考核部门：名：1 分。考核人签3住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、首诊负责制 落实首诊医师负责制及专病未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊专治原则，属其他科室

8、疾病患者应及时会诊治或推诿患者每一次扣 2 分，对病情涉及或转科 其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2 分。2、三级医师查房制（凡新入病人48 小时内查病程记录，每发现少查房1次扣 2分要有主治医师查房；1 周以内要有主任或副（询问病人了解住院医师巡视病人的情主任医师以上查房。病危病人每天，病重病况。）内容不合要求扣 1 分，未审签扣 1人 48 小时内，病情稳定病人 7 天内必须有分。上级医师查房）3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不每少一次扣 2 分；讨论内容记录不完善扣佳的病人应在1 周内进行疑难病例讨论1 分。4、死亡讨论 死亡病例要求患者死亡后一周每少一例

9、记录登记扣 2 分；讨论内容记录内讨论 不完善扣 1 分。5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，及器材管理不到位扣 2 分；抢救不及时扣定位放置，定量贮存，及时补充 10 分。6、接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊，未及时扣 1 分 /次。（晚上的急会诊，值班急会诊 10 分钟内到位。会诊医师原则上应医师必要时请示二线值班医师，完成会具备主治医师以上资质 诊）。未完成扣 10 分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院未及时完成扣 1 分。记录、死亡记录 24小时8、病历书写 首次病程录（入院 8 小时首次病程

10、记录、抢救记录未在规定时间内内），抢救记录（ 6 小时内）、会诊记录、辅完成，扣 5 分/例次。病程记录未完成，助检查结果分析等病程记录应在规定时间内扣 1 分/例次，其他应记录未完成扣 1 分/完成。 例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输缺一例扣 2分。血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率 100%10、交（接）班记录 交班内容应有新入交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病 1 分，无记录扣 3 分。人的病情和处理事项11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1不缺项 分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查

11、发现）。12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医下降 1% ，扣一分。嘱 95%。13、住院病人抗菌药物使用强度 超过扣 1 分。40DDD/100 人/天14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样查统计报表，每降低1%扣 1分。本送检率 50%4重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率 选用抗菌药物不当扣 1 分。查统计报表，60%住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣 1分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1 分；特殊检16、合理检查 查未征得病员及家属同意扣 1 分；查当月CT、 X 光片

12、， CT 阳性率 60%，X 光片阳性率 50%分别扣 1 分。查阅病历，无适宜治疗计划扣1 分；特殊17、合理治疗 治疗未征得病员及家属同意扣 1 分；输血无明确指征扣 1 分。18、临床用血 严格掌握输血适应症，完善执行有缺陷，扣 2 分 /例次；未执行扣 10手续申报（一次用血超过 2000ml 履行报批分（急诊输血除外），并按医院规定另行手续），输血前体检率100%，供、受血者血处理。型复查率 100%。19、法定传染病报告率100% 缺一例扣 2 分20、住院病例首页各项信息正确率 98%填写不完整或信息记录有误扣 1 分/例。21、病历归档及时，出院后 3 天内归档 不及时归档扣

13、2 分 /份，数据由病案室提供。查医疗质量管理本；无组织扣 3 分；未开 22、有 “质管小组 ”；每月 1 次医疗质量自展工作扣 4 分；无记录扣 3 分。 查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见 核部门：考核人签名：5住院部临床手术科室医疗质量考核表(100 分科室：日期：得分：考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、首诊负责制 落实首诊医师负责制及专病专治未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科或推诿患者每一次扣 2 分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2 分。2、三

14、级医师查房制（凡新入病人 48 小时内要有查病程记录，每发现少查房 1 次扣 2 分（询主治医师查房； 1 周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容以上查房。病危病人每天，病重病人48 小时内，不合要求扣 1 分，未审签扣 1 分。病情稳定病人 7 天内必须有上级医师查房）3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病每少一次扣 2 分；讨论内容记录不完善扣 1 人应在 1 周内进行疑难病例讨论 分。4、死亡讨论 死亡病例要求患者死亡后一周内讨每少一例记录登记扣 2 分；讨论内容记录不论完善扣 1分。5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录抢救程序、记录不完善扣 2

15、 分；抢救药品及完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定器材管理不到位扣 2 分；抢救不及时扣 10 量贮存，及时补充 分。6、接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊，急会未及时扣 1 分/次。（晚上的急会诊，值班医诊 10 分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未师以上资质 完成扣 10 分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、未及时完成扣 1 分。死亡记录 24小时8、病历书写 首次病程录（入院8 小时内），抢首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完救记录（ 6 小时内）、会诊记录、辅助检查结果分成，扣 5 分/例次。病程记录未完成，扣1分

16、析等病程记录应在规定时间内完成。术后首次病/例次，其他应记录未完成扣 1 分/例次。程记录在术后即刻书写完成9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创缺一例扣 2 分。诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%10、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣 1 术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病分，无记录扣 3 分。情和处理事项11、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、需术前讨论而无术前讨论及记录，扣 5 分，拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等 内容不完善扣 1 分 /例次。12、手术安全核查表落实并签字率 100% 缺一例扣 2分。

17、13、手术记录由手术者书写，于手术后及时（ 24 非手术者书写的手术记录扣 5 分。无记录扣小时内）完成 10 分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣 2 分/例次。14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 缺一例扣 2 分615、清洁手术切口甲级愈合率 97%查统计报表，每降低1%扣 1 分。16、清洁手术切口感染率 1.5%查统计报表，每上升0.5%，扣 1 分。17、产后出血率小于5% 查统计报表，每上升1%扣 1 分。18、围产儿死亡率小于15 查统计报表，每上升1 扣 1 分。19、医疗技术准入，重大、致残手术报批。重大未报批扣 2 分。凡

18、擅自开展新技术、新项手术、非计划再次手术报告率 100% 目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。20、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1 分。项 （缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。21、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱下降 1%，扣一分。95%。22、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送查统计报表，每降低1%扣1 分。检率 50%23、住院病人抗菌药物使用强度 40DDD/100人 /超过扣 1 分。天24、住院患者抗菌药物使用率 60%； I 类切口手查统计报表，每上升1%扣1 分。术预防使用抗菌药物30%（使用 24小时）重点查抗

19、菌药、激素，凡无指征使用每项扣25、合理用药 1 分；抗菌素不合理联合使用扣抗菌药物不当扣1 分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1 分；特殊检查未1 分；选用26、合理检查 征得病员及家属同意扣 1 分；查当月 CT、 X 光片， CT 阳性率 60%，X 光片阳性率 50%分别扣 1 分。查阅病历，无适宜治疗计划扣1 分；特殊治27、合理治疗 疗未征得病员及家属同意扣1 分；输血无明确指征扣 1 分。28、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续执行有缺陷，扣 2 分 /例次；未执行扣 10 分申报（一次用血超过 2000ml 履行报批手续），输（急诊输血除外），

20、并按医院规定另行处理。血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。29、法定传染病报告率100% 缺一例扣 2 分30、住院病例首页各项信息正确率 98%填写不完整或信息记录有误扣 1 分 / 例。31、病历归档及时，出院后 3 天内归档 不及时归档扣 2 分 /份，数据由病案室提供。32、有 “质管小组 ”；每月 1 次医疗质量自查（病查医疗质量管理本；无组织扣 3 分；未开展历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记工作扣 4 分；无记录扣 3 分。录、对存在问题有改进措施和意见考核部门：考核人签名：7麻醉科医疗质量考核表(100 分)科室：日期：考核内容 考核方法与扣分标准1、监督

21、执行手术分级管理制度得分：扣分原因 扣分未执行，每发现一例扣5 分。抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣2、严格执行无菌操作1 分。3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存一项未做到扣2 分。放、专用帐册，帐物相符4、手术前、后访视病人，要有访视记录 抽查病人病历，一项未做到扣 2 分。5、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5 分。麻醉记录有一般缺陷扣2 分，重要缺陷扣56、按要求认真填写好麻醉记录分，无麻醉记录扣20 分。7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔发现一人次未做到者扣5 分。细观察病人以科室投诉后核实，未做到者一例扣 108、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气分。 管插管）必

22、须及时到位（10 分钟内）9、严格按照卫生部临床输血指南规输血指征未符合要求的扣2 分/例次。定输血10、麻醉死亡率 0.02%查统计报表，每上升0.01% ，扣 5 分。考核部门：考核人签名：8检验科工作质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试缺相关记录，每缺1次扣 1分。验且有记录有制度并按制度执行，发现违规一2、实验室生物安全管理人次扣 1 分。3、建立投诉处理程序未做到扣 2 分。4、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐一项未做到扣 1 分。物相符无双签、误报或延迟报告延误诊治5、各种化验单必须双

23、签，报告单整齐，清洁，者一例扣 5 分，错漏项者一例扣 2无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查 分，签名不清，扣 1 分/例，报告单无专人审查扣5 分/次。6、急诊常规检查报告时间 30分钟，普通常规根据举报、投诉，发现一例扣 2检查报告时间 2小时 分，情节严重者另行处理。未执行签收制度扣5 分，丢失标本7、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本一例扣 3 分。8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS 150），血液学室间质评全年平均及格（改良偏离未达到 5 分。指数 DI 2），细菌室间质评全年鉴定正确率 80%9、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有无记录扣 2 分。具体记录10、

24、危急值报告制度 建立危急值报告登记本，根据举报、投诉，查记录，漏报一危急值报告率 100%例扣 2 分。 考核科室：考核人签名：9药剂科工作质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、门诊、住院部窗口服务质量：（ 1）发药袋上写清药名及用法（ 2）保证发药准确无误 抽查现场，检查工作，一项未做到者（ 3）耐心解释病人的询问 扣 2 分。（ 4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续，库房发出药品质量合格率 100% ，医院抗菌药物品种未做到一项，一例次扣 5 分。 35个不符合麻醉药品管理条

25、例规定扣3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签1 分，无专柜存放扣4 分，帐物不相字登记、建立帐册日清月结，帐物相符符扣 4 分（并另行处理）。发药发生差错一次扣5 分，发错药造4、严格执行查对制度成后果另行处理。5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药抽查处方，发现一例扣1 分/张。物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保该类处方的保管、领取、使用、退处方书写合格回、销毁记录不完善扣5 分。7、跟踪 /随访所报告的不良反应，记录不良反应的根据举报、投诉，发现一例不作为扣治疗及预后情况，若有情况及时上报医务部 5 分，情节严重者另行处理。

26、8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危根据临床反馈，未及时参与扣3 分；重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建未到场扣 10 分 /例次，并另行处理。议摆放零乱扣 3 分/窗，发现过期、淘9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库汰、变质药品扣10 分，并另行处时间、失效期清楚理。10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原现场检查，报告及处理与制度不一致因分析、改进措施记录清楚或差错未及时处理扣2 分。11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完投诉处理记录不完善扣1 分。整12、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警合理用药建议及药品监测不完善扣 1报告，定期上报、公

27、示结果分 /例次。13、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻 /精处方销毁、剩余药品回收等记录查看记录，不完善扣 1 分 /例次。完整发现未建立病历扣1 分；未签署知14、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用情同意书扣1 分；未留存诊断证明麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措或身份证明复印件扣1 分。接诊医师施责任者双倍扣分。15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精无培训扣 10 分；考核记录不完善扣神药品使用知识和规范化管理的培训1 分。16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具无记录扣 2 分。体记录考核部门：考核人签名：10放射科（ CT DR MR

28、）工作质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：扣考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因分查看记录或抽查相关人员，了解质控1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理表及执行情况。不知道不得分，执行控制表并有整改措施有缺陷扣 1 分 /例次。2、急诊 X 线照片，随到随检查，及时报出结果，一例未做到扣 2 分。实行 24 小时服务未达到规定要求扣 2 分 3、严格执行影像资料的保存、使用流程等4、大型 X 光机检查阳性率 50%， CT 检查阳性率 降低 1% 扣 2 分，并要求有改进措施。60% ，医学影像诊断与手术后诊断符合率 90% 急诊影像 30分钟；常规影像 (DR 、CT)2小时；大

29、型影像设备（如5、报告及时、规范MR ）、造影等 48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1 分 /例次。报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2 分，未签6、报告单诊断准确，内容完整名扣 1 分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣 5分。本院医师未符合签发一例扣2 分。不7、严格执行影像报告的分级审核、签字按签收制送报告单一次扣1 分。8、对员工有防护培训、健康档案无记录扣 3 分，记录不完善扣1 分。9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1 分。10、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5 分。11、科主任每月按质控要求检查

30、科内工作，并有具无相关记录扣 5 分。体记录考核部门：考核人签名：11超声科、心电图室工作质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；特未做到一项，扣 2 分。殊检查项目预约时间不超过48 小时急诊检查 30分钟；普通常规检查2小2、报告及时、规范 时；特殊诊疗检查 48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣 1 分/例次。报告内容与病人情况不符一例扣3 分，结论与描述不一致扣2 分，未签名扣13、报告单诊断准确，内容完整分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊

31、治一例扣5 分。违反相关规定一次扣2 分，违反 “两4、计划生育管理规定非”规定扣 20 分。无相关记录扣5 分。 5、业务培训、学习资料完整6、科主任每月按质控要求检查科内工作，并无相关记录扣5 分。有具体记录考核部门：考核人签名：12手术室质量考核标准(100 分 )科室：日期：得分：检查内容 考核方法与扣分标准扣分原因 扣分1、三区布局合理，分区标识明显，管理规范，人现场查看1 人一项不符合要求扣2流、物流符合要求分。2、有完善的工作制度、岗位职责、工作流程及准入现场查看并抽考 1 人一项不符合要求标准，工作人员熟悉操作流程及应急预案扣1分。3、科内仪器、设备、急救药品做到“四定 ”，完

32、好率现场查看，抽查 1 人一项不符合要求100% 。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握扣1 分。仪器操作4.、严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各种无菌物品达标率 100% 。无菌物品专柜放置，柜内清洁、无灰尘、标记明显；无菌物品按灭菌日期现场查看、查记录一项未做到扣 1依次排列，在有效期内，无菌包清洁、干燥、无破分。损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带及签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要求，复消物品定期拆检、保养；一次性无菌物品集中定点放置，无过期；各种消毒液配置正确、标识清晰、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换，浓度监测符合

33、要求，并有记录；术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率 100% 每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。紫外线灯管定期擦拭并监测；使用后的医疗废物分类放置及时按规定处理吸引装置处理规范隔离病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求5、熟悉常见手术配合，手术配合熟练、及时、准现场查看、查记录 1 人一项不符合要确，严格执行无菌操作及各项操作规程并按要求做好求扣 1 分。各项护理记录6、认真做好手术安全核查及手术查对制度，并做好一项不符合要求扣 1分。记录，常备各种手术包，保证急诊需求7、落实大中型手术、术前访视及术后回访并记录 未落实扣 2 分。8、手卫生依从性、洗手方法正确率 100%降低 1% 扣 1 分。9、每年开展应急演练 1 次，每季度征求手术科室对查记录、抽考一项不符合要求扣 1手术室护理工作