美国最新医疗质量与医疗安全风险管理标准

1、美国最新医疗质量与医疗安全风险管理标准吕键摘 要 医疗质量与医疗安全管理对任何一所医院都是非常重要的， 关系到医务 人员与病人的安全， 是医院可持续发展的基础和保障， 科学地以路径方式管理医 疗质量与医疗安全对医院管理者是一种严峻的挑战， 本文介绍美国医疗机构联合 评审委员会（ JCI）2008 年对医疗质量与医疗安全风险管理的标准，作为各医院 管理者借鉴的管理方法。关键词 医疗质量与医疗安全 风险管理中图分类号 R197 文献标识码 文章编号 1001- （2009）The Last Quality and Safety Risk Areas Management in America/Lv

2、 Jian, /Chinese Hospital Management,2009, ( ):Abstract : The health care quality and medical safety management of any hospital is a very important bearing on the medical staff and patient safety, hospital are the basis for sustainable development and protection, scientific approach to the path of ma

3、naged care quality and medical safety hospital managers is a serious challenge, the United States This article describes the Joint Commission International (JCI) 2008 years of medical quality and medical safety standards of risk management, as managers from the hospital management.Key wordsThe healt

4、h care quality and medical safetyrisk managementAuthors addressMeitan General Hospital, Beijing, 100028, China由于医疗服务特殊性的原因， 尽管所有医院财力、 人力资源和其 他医疗资源不是很充裕， 但是医院的院长们一直在致力于提高医疗质 量和保障医疗安全， 而为之不懈地努力， 但是客观上他们缺乏科学的 领导力、缺乏对医务人员有关医疗质量与医疗安全的知识培训、 缺乏 为提高医疗质量与保证医疗安全所制定的完整体系。 更有甚者， 部分 医院的院长们尽然不知道从何时着手或何处干预医疗质量与医疗安

5、 全工作才能对这两项工作发挥更加有效的管理作用。美国医疗机构联合评审委员会（JCI）发布2008年版医疗质量 与医疗安全管理标准 ，从医疗风险角度强调每一所医院都要注重通 过使用此管理程序对病人的医疗风险予以评价， 这个管理程序可以作 为国际医疗质量与医疗安全标准适合于评价世界上任何一所医院， 医 院管理者可以根据评价结果对自己医院的医疗质量与医疗安全的管 理工作进行持续质量改进， 使之达到降低医疗风险的目的。 此标准 对医疗质量与医疗安全管理按照概括为五个风险管理范围， 管理标准 前后逻辑叠加成路径，将医疗质量与医疗安全关键点工作一览无遗， 有利于控制与执行，以下将（JCI）发布2008年版

6、医疗质量与医疗 安全管理标准的框架作以介绍 1 。一、 风险管理 #1 领导力与领导能力风险管理 世界各国的医院无论大医院还是小医院、 综合还是专科医院、 城 市还是乡村医院、 公立还是私立医院若致力于提高医疗质量、 保障医 疗安全均有赖于医院领导的鼎力支持。 胸怀壮志的院长们若想提高医 疗质量和保障医疗安全必须营造医院文化建设作为支撑， 负责医疗质 量的管理团队实际是来源于临床的科室主任、 各级医师、 护士和护理 员，还有其他来源于院外包括卫生部、医院协会、医疗保健组织的人 员。风险管理最基本的内容是识别和确定医院院长的确是在为医院提 高医疗质量而努力、并履行为医疗质量管理所做出的承诺。领导

7、力与领导能力管理的主要方法是采用医院组织结构图或文件 方式明确描述医院各个管理岗位的职责与权限， 以此作为对医院各级 领导考核与评价的依据。 用组织结构图形式或者是文件形式明确每个 医务人员姓名、岗位名称、 岗位职责对病人所承担医疗质量、医疗安 全的工作要求，医院领导首先要接受实施这些工作的培训并且主动制 定各岗位医疗质量与医疗安全工作要求 1 。医院各级领导，包括一级、 二级科室主任、医技科室主任要根据日常工作选择工作方式和制定规 章制度与工作流程对医疗质量与医疗安全进行管理， 每年一级、 二级 科室主任、医技科室主任要主动向医院领导报告医疗质量与医疗安全 管理工作总结。医院临床与医技科室医

8、务人员必须履行医疗质量与医 疗安全责任书， 医院领导必须以持续质量改进为目标清晰地制定医疗 质量标准， 并且保持对医疗质量标准进行修改与更新。 医院对所有医 疗质量和医疗风险管理工作进行整合以便提高医疗质量测量与改进 的充分性与有效性， 整合工作包括医疗事件的收集、 分析和改进措施。 规定并确保每一位医务人员在医师注册范围内依据所有适用的法律 和法规行使自己的职责与权限， 医院对所有经过医学法规培训的医务 人员职业行为有依法监督管理，确保依法监督管理行为完善、及时， 并将结果向院长报告。 医院领导和科室主任要明确病人的权利、 尊重 医务人员和医疗保健过程中保护病人及其家属的权利， 对病人的满意

9、 度进行调查， 在医疗过程中尊重他们的权利。 医院要确定高风险的临 床程序和高风险患者， 就这些内容形成相关规定和工作流程， 用以指 导对这些病人进行重点治疗及临床治疗程序。 医院要监测和遵守相关 法律法规，将获取信息对医务人员的使用政策和工作流程进行培训， 以便达到持续医疗质量改进。 医院要制定机制对尊重病人和医务人员 权限的情况进行监督检查， 这种监督检查基于保护病人和医务人员的权利和安全， 并使用数据强调加强此项工作的重要性。 医院要制定规 定监督采集、 移植器官和组织的行为。 该规定体现符合相关法律和伦 理学的规定和工作指南， 对医务人员进行法规和工作程序培训， 组织 医务人员收集，分

10、析，评价数据，并对此项工作程序持续质量改进。风险管理 #2 评价医务人员的执业资格与能力 患者希望为他们提供诊断治疗的医务人员是能够胜任医疗保健 工作的，然而，尽管医务人员每天主观愿望是提高医疗质量和保障医 疗安全，实际医务人员经常频繁出现一些低级医疗事件， 使病人处于 医疗危险之中。 许多医务人员， 比如内科医生应该在法律法规制约监 督下工作， 但是实际并没有检查和评价降低医疗风险的措施。 医务人 员必须有提供诊断治疗病人能力的资格证书是至关重要的。 最初对医 务人员技术能力培训的内容是医务人员连续进行医疗风险环节培训， 其中包括感染管理、有害物质的管理，等等。同样重要的是，工作人 员应该知

11、道如何对病人进行有效沟通，医务人员要知道在病人之间、 在科室之间就医疗质量和医疗安全相关问题进行充分沟通， 强调对医 务人员进行医疗风险关键点管理 2 。评价医务人员执业资格与能力的主要方法是医院人力资源部门 要制定医院所有岗位条件和工作说明书， 明确医生及其他独立工作医 务人员的职责与权限。 岗位条件包括受过医学教育、 培训的证书及副 本、工作履历与评价结果。制定收集，核实，评价医生和护士、辅助 检查的医务人员提供的执业资格证书、 所受过的专业教育， 培训和能 力，然后授权医生提供医疗服务的流程。 所有医务人员都要符合他们 所从事岗位职责、工作指导书和具体从事工作标准的要求 4 。如果医 院

12、作为实习医师和进修医师培训基地， 医院必须对他们进行充分监督 和管理，以便确保他们的行为符合各岗位医务人员的要求， 医院有责 任对他们的医疗行为进行充分监督和管理， 将医疗质量与医疗安全的 内容整合到对他们的培训工作中 3 。医院每两年都要组织对所有医务 人员进行心肺复苏技能培训， 达到基本生命支持和高级生命支持培训 合格，跟踪和评价医务人员在医院为病人进行心肺复苏的效果， 改进 对他们的心肺复苏培训计划。 医院依据医务人员职责和他们接触病人 的工作环节组织对所有医务人员的进行预防和控制医院感染培训， 培 训内容包括有关手卫生指南的科学知识，识别常见引起医院感染 的环节，对医疗锐气和医疗污物的

13、合理处臵。在病人住院期间，如果 病人的病情需要转科治疗或者护士对病人进行交接班时， 必须详细记 录病人的标准病历， 并将其准确地传送到指定科室， 医务人员要定期 检查病历，保持病历完整、 符合法律文件书写规定，并且保持其真实 性4 。医院要制定为降低医疗风险、为医务人员提供安全工作场所的 程序，其中包括控制使用高风险医用材料， 防止由于设备维修不及时、 预防措施不到位和其他措施未执行的现象， 保护医务人员免受传染病 筛查出结核病和其他疾病感染，防止发生针刺伤和其他职业性伤害。风险管理 #3 医务人员与病人的医疗场所安全风险管理 医疗场所是十分复杂的环境，内有大量医疗设备、危险药品、气 体和材料

14、，各种类型的病人。医务人员可以熟练地操作各种医疗设备， 但是缺乏维修与保养的经验， 如果医务人员不具备维修保养经验和知 识，就不能保证医疗设备安全使用， 这些都是病人和医务人员进入医 院场所的人员除在医院高风险环境典型案例。 如果保证医院医疗场所 安全，医院领导必须承诺对安全应尽的责任，对医务人员培训、对设 备定期进行检查、维修保养与监测。 在医院里，病人和进入医院场 所的人员通常并没有意识到医院场所是不安全的， 因为他们并没有对 他们的行为保持风险的警惕性， 医院必须采取措施保证医院场所对病 人是安全的。医务人员与病人的医疗场所安全管理方法是医院必须对所有医 疗场所进行彻底检查， 以确保病人

15、、 医务人员和进入医院场所的人员 安全，制定降低风险和持续改进的安全环境计划。 医院对使用的医用 有害物品应列出清单，虽有害物品贴上标识，建立报告、调查药品不 良反应、泄露有害气体不良事件和其他突发事件的程序。 制定消防安 全工作程序，以确保所有科室、 医疗设施能够防止烟火和其他有害气 体导致不安全隐患，该程序包括预防、及早发现、制止、消除和安全 退出危险场所。对整个程序进行演习，检查设备是否安全、培训医务 人员是否能够将病人转移到安全地带。 医院要制定对所有医学生物检 验设备、医务人员资质予以监测、 评价和对设备安全使用维护的程序。 医院要保证一天 24小时和每周 7 天医疗洁净水和用电安全

16、，通过定 期或评价补充水电资源， 满足基本医疗需求。 医院要安排一人以上人 员作为专职监测和管理预防和控制医院感染工作， 从事预防与控制医 院感染工作的医务人员必须是经过专业教培训、 具有工作经验和专业 资格证书。 目前世界卫生组织已经发布手卫生实施指南， 这对于有效 地降低医院感染率是非常有效的。 在临床工作中要使医务人员正确使 用手套、口罩、 眼罩和其他保护性设备，医院要提供给全院医务人员 安全处臵各种类型医用锐器与针头的指南， 使用过的各种类型医用锐 器与针头均为一次性物品， 不得重复使用， 定期用特殊的利器盒将其 收集，收集系统必须是安全和符合医院感染指南的要求。 医院要提供 给全院医

17、务人员安全处臵各种类型医疗污物的指南， 这些医疗污物包 括来自手术室、 临床实验室、 病理科和病人死亡后处理病人地点遗留 的病人体液、混在体液中的物质、血液及血液成分，收集医疗污物前 必须穿戴好防护物品，按照规范安全、合理处臵医疗污物。风险管理 #4 对病人的医疗服务过程安全风险管理 对病人的医疗服务过程安全管理包括用药、 实验室检查、 影像检 查、外科手术、 麻醉以及各类危重病人的抢救，病人的风险来源于以 上医疗行为，比如误诊误治、手术左右部位颠倒、给药错误、能够预 防的医疗事件却在病人身上发生。 医务人员主观上是要做正确医疗活 动，但是缺乏一个质量管理体系检查和纠正医疗服务过程中医务人员

18、可能给病人带来伤害甚至死亡的程序。 医务人员通常不按照规范完成 医疗服务过程， 草率做出对病人疾病的诊断， 医生和其他有治疗决定 职能的助理医生在没有获得对纠正错误诊断治疗计划的辅助检查依 据、在没有任何监督机制下对病人做出诊断或者是治疗医嘱。对病人的医疗服务过程安全管理的方法是对于病人的诊断治疗 行为所涉及的所有部门包括人力资源部、统计信息科、影像科、检验 科、医患沟通办公室等其他相关部门，这些部门协作、制定、提供正 确的和及时诊断治疗规范。 通过对病人的知情告知、 重新综合诊断治 疗信息做出正确诊断治疗计划， 这些内容对医院并不是复杂的事， 需 要医院管理者持续关注医疗风险、 对医疗风险进

19、行干预、 积极降低医 疗风险。要求医务人员在进行治疗、输血和输血液制品，在检查血液 和检验其他实验室标本之前， 在实施检查和治疗之前首先要正确确定 病人身份，特别是同时处理两个病人诊断治疗信息时更要核查病人姓 名。在对病人实施外科手术、麻醉、输血和血液制品及其他高风险治 疗和检查之前要进行病历讨论。 告知病人诊断治疗是有风险的、 对解 除疾病是积极的、 一旦出现风险的替代治疗方案和一般治疗方案都是 病历讨论内容。 医院要制定对病人医疗护理方案进行评价的程序， 其 内容包括物理检查、病史、 对所有住院病人的护理评价，定时将护理 评价结果记录在护理病历中， 医院制定规章制度明确一旦开始给予病 人进

20、行治疗时要同步进行护理评价工作 4 。实验室工作要连续提供满 足病人诊断治疗的需求， 为此要配备资质合格的检验人员， 使用标准 的室间质量控制标准和标准值， 以便达到检验结果适宜、 及时、可靠。 影像学工作要连续提供满足病人诊断治疗的需求， 为此要配备资质合 格的影像检查人员保持影像学报告安全正确， 以便达到影像学检查报 告结果适宜、及时、可靠。护理人员要对病人的医疗护理计划及所实 施的护理工作记录在护理病历上，所记录的护理内容及时、完整。能够提供给对病人实施诊断治疗医务人员予以参考。 麻醉与镇静安全管 理有赖于资质合格的医师对病人进行现状及麻醉和麻醉 / 镇静期间生 命体症监测的评价。 对病

21、人外科手术的安全管理有赖于对病人全面情 况的评价、掌握病人术前诊断，术中监测病人的生理状态。外科手术 记录包括从护理工作和其他术后护理工作需要的术后诊断与鉴别诊 断。为达到病人安全使用药物的目的必须有具备执业药师资质、 经过 规范化培训并有药学工作经验的人员负责调剂药品工作， 医院必须提 供能够调剂处方、 具有指导临床医师安全用药的能以及能够在发药前 核准药物的合理使用的能力的人员。 医院有责任对病人及其家属在病 人住院和出院时间履行医疗告知义务并鼓励病人参与治疗， 并得到病 人及其家属对治疗的知情同意， 其内容包括在病人住院期间如何正确 配合治疗及出院后对哪些情况进行连续性观察及随访。风险管

22、理 #5 医疗质量与医疗安全持续改进 如果医院不能对医疗质量与医疗安全持续进行改进并从中汲取 经验教训， 则医院和病人都是有风险的， 病案是总结经验教训的核心 内容，医院要明确采集病案和分析病案对改进的医疗质量的意义与价 值。医院各级管理者必须积累以下方面的管理经验， 例如制定持续改 进方案、收集资料、为了分析问题而研究资料内容、最终制定和完成 持续改进医疗质量的战略计划 5 。如果医院管理者致力于以事实为依 据的质量改进的目的而运用有价值的资料， 就能够在医院逐渐形成医 疗质量与医疗安全的文化， 这样就能够帮助医院制造的一种积极氛围 和鼓励医务人员主动报告不良医疗事件， 建立包括病人参与的逐

23、级报 告不良医疗事件的网络组织。 大部分医院管理者都知道在提高医疗质 量和保障病人医疗安全应该做哪些工作， 但是他们往往做不到持续质 量改进，医生与护士执行医疗质量与医疗安全工作过程中存在着差 异，降低每天之间与每个科室之间医疗质量与医疗安全的差异对医院 管理者无疑是一种挑战， 评价医疗风险性工作的标准重在从即日起着 手对以上质量管理工作强调关键质量战略的执行 6 。医疗质量与医疗安全持续改进的方法是医院要制定基于对所报 告医疗质量相关内容保证是清晰和充分的指标， 并为此营造一个积极 的氛围 5 。医院管理者要分析每一项不良事件，并且要跟踪调查每一 项不良事件的原始资料， 通过分析资料能够明确

24、不良事件的原因并且 改进医疗服务过程以防止不良事件再次发生。 医院管理者要确认高风 险诊断治疗过程和高风险病人必须建立指标和机制以便监测和收集 高风险诊断治疗过程和高风险病人的资料。 医院要制定监测病人对医 疗服务过程、 医疗环境和医务人员满意度的流程， 制定病人评价医务 人员对医疗服务过程、 医疗环境、 继续教育和提高医务人员专业技能 已达到病人满意的流程， 制定病人及其家属和其他到医院接受医疗服 务的人员对医院各方面医疗服务工作的投诉流程。制定与病人数量、 临床医疗服务相关的工作指南和临床路径， 根据客观评价病人疾病需 求时予以引用。医院要培训医务人员通过参与改进医疗服务流程的活 动掌握持续改进的工作方法。 医院要组织监测医务人员给予大多数病 人的诊断和治疗方案， 并且在事后要组织对存在的医疗问题予以持续 质量改进。通过定期对医疗质量与医疗安全报告、发布简报、张贴公 示或其他方式使医务人员对医疗质量与医疗安全引起重视 7 。参考文献：1、 A Guide to The Joint Commissions Medication Management Sta