心晨课堂第二课-高血压病合并卒中的降压治疗-(2)汇编

1、指南推荐急性期、慢性期的降压策略存在差异缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层高血压脑病的患者，可予降压治疗降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗开始启动降压治疗。既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后

2、如果血压如果血压140/90mmHg140/90mmHg，应，应启动降压治疗启动降压治疗 (,A)(,A)；对于血压4wINWEST224hSCAST330hVENTURE424-48hENOS548hCATIS648hINTERACT16h11ENOS研究：卒中患者6h内降压可能能改善90天功能性结局一项纳入4011例发病48h48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、随机对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。90天时，功能性结局治疗组与对照组无显著性差异(OR

3、=1.01,95% CI 0.91-1.13; p=0.83)。；入组90天后功能性结局12INTERACT研究：ICH患者6h内强化降压可减少血肿体积且耐受性好一项纳入404名6h内CT确诊的自发性脑出血患者的盲法终点随机试验，患者SBP150-220mmg，分别进行强化降压处理(目标SBP=140mmHg; n=203)和基于指南的标准血压管理(目标SBP=180; n=201)。一级有效性终点为24h血肿体积变化比例。随访90天评估安全和临床结局。13ENOS研究，SCAST研究，INTERACT研究共同指出：6h降压可能存在获益IS及ICH患者6h内谨慎降压可减少6个月后的复合血管事件

4、的发生风险。IS及ICH患者6h内降压可改善90天时的功能性结局。ICH患者6h内进行强化降压（SBP140）可显著减少血肿容量增长的比例。且0.25, 不存在显著性差异)。16CATIS研究：IS患者24-48h降压可能能减少3个月时的全因死亡及严重残疾风险降压治疗14天后或出院时死亡/严重残疾影响降压治疗3个月时死亡/严重残疾影响一项纳入4071例48h48h内发病未溶栓的缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-25%，7天内降至140/90mmHg以下，住院期间维持这一水平)，2033名对照组患者住院期

5、间停止使用所有降压药物。出院后，两组均参照指南给予降压药物治疗，随访至3个月。一级复合终点为入组14天和出院时死亡及严重残疾，二级复合终点为治疗后随访3个月时全因死亡及严重残疾。两组一级及二级复合终点均无显著差异(OR 1.00 95% CI, 0.88-1.14; P=0.98 /OR 0.99 95% CI, 0.86-1.15; P=0.93)。17VENTURE研究：IS患者24-48h内小幅降压，死亡/依赖性、复合血管事件等不存在获益一项393例缺血性卒中急性期患者的多中心，前瞻，随机，开放标签，盲法终点研究。不进行降压处理(185/110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生内24-4

6、8h24-48h进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血药 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。有效性一级终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，二级终点为复合血管事件终点。安全性一级终点为早期神经功能恶化。7天间，两组间SBP(p=784)和DBP(p=0.018)下降较为平缓。发生比例 (%)p=NSp=NSp=0.00818大动脉严重狭窄或闭塞患者在症状发生2448h内使用降压药不存在获益一项393例急性缺血性卒中发病24小时内患者的多中心，前瞻，随机，开放标签，盲法终点研究。不进行降压处理(185/110时给予药物)或使用缬沙坦缬

7、沙坦于症状发生24-48h内进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血压 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。主要终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，次要终点为随访90天期间发生的复合血管事件。安全性终点为早期神经功能恶化。尽管ARB常被认为对卒中患者存在多种保护作用，但是，缬沙坦及坎地沙坦的相关实验均未获得阳性结果。INWEST研究2指出，与药物的神经保护作用相比，血流动力学的影响或许更直接的影响预后。而狭窄患者可能面临灌注不足的风险，降压不存在获益，甚至可能加剧早期神经功能恶化。19PATS研究：研究：4周后启动降压显著减少卒中复发

8、周后启动降压显著减少卒中复发 PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.一项纳入中国44个临床中心的 5665 名卒中/TIA患者随机、双盲、对照试验（1989-1993），所有患者均为卒中发生后4周 (中位数 14个月)。分别给予2.5mg的吲达帕胺(n=2841)或安慰剂(n=2824)。一级终点为致命或非致命的卒中的复发。累积卒中发生率/每100人p=0.000920PROGRESS研究：卒中发生后8个月开始降压治疗，显著减少卒中复发及严重血管事件的发生一项纳入6105名卒中/TIA患者随机、双盲

9、、对照试验（1989-1993），所选卒中患者距卒中发生后平均8个月 (2-23个月)。分别给予培哚普利(4mg, n=3051，必要时增加2.0-2.5mg吲达帕胺) 或安慰剂(n=3054)。随访时间超过4年。一级终点为致命或非致命的卒中。联合治疗组显著减少卒中复发及严重血管事件发生达43%和40%，单药治疗组不存在显著获益。二级预防启动更积极的降压治疗可能存在更高获益。21二级预防开始时间节点的分歧早于6h或晚于24/48h可启动降压23一些特殊人群可能需要尽早启动降压治疗24溶栓及血压过高患者：指南推荐的及早干预人群25CATIS研究：重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益CAT

10、IS研究：40，30-40和30三组。三组样本量较为接近，30组呈现较强的获益趋势，且三组的获益伴随的症状加重逐渐倾向于药物干预。尽管如此，是否获益仍旧需要更多的临床研究证实。27NO供体作用机制可能是高危患者获益的原因一项纳入4011例发病48h48h内缺血性及出血性卒中伴血压升高患者的随机、单盲、盲法终点的对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。一般观念中的颅内外狭窄患者因灌注不足更不适宜降压，但给予硝酸甘油时，高危患者反而存在更高的获益可能。硝酸甘油的干预的差异可能来源于其作为NONO供体的大

11、脑供体的大脑/ /全身血管舒张全身血管舒张、调节血管和神经功能及抑制细胞凋亡作用有关。90天时功能性结局28急性期的降压药物选择29二级预防的降压药物的选择噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBCCBACEI-受体阻滞剂其他基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模卒中二级预防临床证据的降压药物。其它常规降压药物基于卒中一级预防相关证据及高血压治疗领域的大量证据，在临床实践中广泛使用。基于高血压治疗的常规降压药物选择基于高血压治疗的常规降压药物选择30利尿剂：AHA/ASA卒中二级指南推荐的降压药物能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利

12、尿剂利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的 (I, A)31卒中预防中，个别药物可能存在额外获益 1.Peters S. Am J Cardiovasc Drugs. 2013 Aug;13(4):221-4. 2.Mrtsell D, et al. J Intern Med.2007;261(5):472-9. 3.Cipollone F, et al. Circulation.2004;109(12):1482-8. 4.Papademetriou V et al. Expert Opin Pharmacother. 2009 Apr;10(6):955-66.32ARB和CCB呈现相对更强的作用*：p0.05 (vs. PLA)一线降压药物对卒中的影响 RR 95% CIFavors Former/Favors Latter一项纳入1995-2002年间42项共计192,478名患者临床研究的荟萃分析，通过严重心血管疾病和全因死亡评价使用低剂量利尿剂(D)、受体阻滞剂(B-B)、ACEI、CCB、ARB和受体阻滞剂(A-B)一线降压药物的的安全性和有效性。33小结急性期降压和二级预防降压存在不同的结局，为了平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益，把握降压时机尤为重要：6小时内积极降压可能存在一定获益；6-24小时间降压可能不存在获益