根本原因分析

1、根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)u为回溯性之失误分析方法,最早应用于美国航空安全，随后广泛推广于各行业。u医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件u根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论RCA-概念RCA是一种结构化问题处理法，用以找出问题的根本原因并加以解决，而不仅仅是关注问题的表征，包括确定和分析问题原因、找出问题解决办法、制定问题预防措施。RCA-特征从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因关注相关系统和流程，而非个别员工的表现。该分析反复深究分析要确定可能的系统和程序方面的改进RCA-医院应用范围不良

2、组织因素或行政决策所造成的延迟性不良后果SAC风险评估为三级或四级的且频率高的事件导因为医疗处置不当而非原有疾病SAC风险评估为一级或二级的事件 非预期死亡或者非自然病程的永久性功能丧失一般差错不良安全事件警讯事件警讯事件系统问题问题问题原因原因措施措施主要目的主要目的RCA-主要目的-进行阶段根本原因的确认寻找所有和事件相关的可能原因（直接原因）：人为因素；设备因素；外在环境因素；其他因素成立RCA小组调查事件、资料收集确认问题制定并执行改进计划第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第一阶段：进行RCA前的准备n关于事件调整调整需回溯多远？n必须找那些人或者那些部分协助？n需要收集哪些资料？n是否

3、需要成立RCA小组？第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:成立一个RCA工作小组一线临床工作人员、管理层人员等34人为宜,最好不要超过10人慎重考量是否纳入与事件直接的关系人成员要求接受过RCA培训，具备独立调查分析能力第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：事件相关资料收集事件相关信息最好是能尽快收集，以免遗忘重要细节。 资料收集包括访谈人员（当事人及相关人员）与观察资料(设备调查、书面记录、发生地点、方法流程）、物证及书面文件三大部分 第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件还原并确认问题 确认问题，需问What、Where、When、How和Extent，并确认事件的先后顺序（记事法、时间序列

4、表）。问题定义简单明确，要说明“做错了什么”,“造成什么后果” ，而不是直接跳到Why“为什么会发生”。记事法n洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望n入境US,等候移植三年,动员多方爱心n2/6某人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型n2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型n2/22-二周后洁西卡病逝第二阶段：找出直接原因步骤四：运用鱼骨图和头脑风暴法列出事件的最直接相关的原因 直接原因可分为几类，如下： 病人因素、个人因素、工作因素、工作状况因素、沟通因素、团体与社交因素、教育训

5、练因素、设备资源因素、机构政策因素头脑风暴法所有的小组成员都应该参与n明确头脑风暴会议的目的n发表想法、观点，但不评论、不驳斥别人的想法和观点n发表观点时应简单明确每次讨论结束之后n组织、归类和评估原则：严禁批评、自由奔放、多多益善头脑风暴头脑风暴第二阶段：找出直接原因步骤五：针对直接原因第一时间采取针对性介入介入措施措施，以避免损害的扩大和不良事件再次发生，降低影响。步骤六：再再收集资料以佐证直接原因，并且评价直接原因干预措施的效果。 第三阶段：确认根本原因步骤七：确定根本原因 确定标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：n当此原因不存在时，问题还会发生吗？n若原因被矫正或排除，此问

6、题还会因相同因子而再发生？n原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 答否者为根本原因，答是者为近端原因。直接原因与根本原因之差异n直接原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。n根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成直接原因的原因，即是组织中的系统问题。确认根本原因-方法鱼骨图Why-Why法5 5鱼骨图分析法Why-Why法 源自于丰田汽车公司的佐吉，又称为 “5问法”，也就是对一个问题连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。Why-Why法分析案例一个人摔跤了一个人摔跤了摔跤摔跤地面滑地面滑地面有水地面有水喝水时水洒了喝水时水洒了因为没有杯托因为没有杯托第四阶段：制定

7、并执行改进计划改进计划的制定和执行可采用改进计划的制定和执行可采用PDCA或或FOCUS-PDCA循环法。循环法。RCA 之应用某老年男性患者，因“慢性肺栓塞”，行“肺动脉切开取栓术”，术中无法脱离体外辅助循环，在手术室宣告死亡。案例成立RCA小组，确认问题n成员为医疗组组长、医务科长和心内科、胸外科、ICU、呼吸科、普外科、麻醉科等有关专家。n调查时间为病人门诊到手术的全过程，重点在手术前后。n访谈人员：手术医师及护士n收集的相关资料：病人该次及过往病历，包括病程记录、手术记录、各类检查资料、当日手术安排表、心血管外科排班表、家属对整件事情的态度和看法。n问题确认：因病人非预期死亡引起的医疗纠纷找出直接原因并及时干预n运用鱼骨图及头脑风暴法，分析可能的原因有：病人疾病严重复杂与病人及家属沟通不够充分术前对患者病情评估不够心血管科手术安排繁重，工作负荷过大手术出现意外没有请求会诊找出直接原因并及时干预n针对直接原因采取干预措施：医院落实完善术前讨论及会诊制度根据现有人力合理安排手术术前告知病人及家属治疗计划及风险，决定是否住院手术，若手术让家属在手术知情同意书上签字。根本原因的确认 因病人非预期死亡引发医疗纠纷患者医患沟通工作病情严重复杂病情评估不够没有进行全科室术前讨论术前讨论制度不完善工作状况工作负荷大科室人手不够团队社交没有请求会诊会诊制度不完善术前风险告知不足个人因素