卫生部药历13张传瑞

1、药历首页入院诊断： 1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 a不稳定型心绞痛(病理诊断置病因诊断之后)ab互换 b陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能级（NYHA）2、 高血压病（3级 极高危）3、 型糖尿病出院诊断： 1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能级（NYHA）出院应已非3级高血压2、 高血压病（3级 极高危）3、 型糖尿病临床诊断要点： 1、3年来反复出现活动后胸闷、胸痛，可放射到肩背部，每次持续数分钟，休息后好转，1年前因急性心肌梗死放入支架一枚，7天前无明显诱因出现胸闷、胸痛、意识不清、大汗淋漓，自服速效救心丸后半小时好转2、有高血压病史7年，

2、最高可达160/120mmHg，平日控制可，糖尿病史6年，最高空腹血糖21.8mmol/L，平日控制在7-8mmol/L3、查体：9中年男性，发育正常，营养良好，无其他特殊情况)不要，生命体征，心肺听诊，有无水肿情况4、辅助检查：心电图示陈旧性前壁心肌梗死 ST-T改变 冠脉造影示多处狭窄治疗原则： 1、 监护和一般治疗（冠心病，高血压，糖尿病的治疗原则2、 抗栓治疗 抗血小板和抗凝血酶治疗3、 抗心肌缺血治疗 硝酸之类药物 镇痛剂 受体阻滞剂 CCB4、 其他药物治疗 ACEI 调脂治疗5、 血运重建治疗6、 抗高血压治疗7、 糖尿病治疗主要治疗药物： 1、 抗血小板和抗凝血酶药物 阿司匹林

3、 氯吡格雷 磺达肝葵 奥扎格雷钠2、 抗心肌缺血药物单硝酸异山梨酯缓释片 美托洛尔缓释片 曲美他嗪 单硝酸异山梨酯注射液 丹红注射液3、 降压药物 美托洛尔缓释片 培哚普利片4、 降脂药物 瑞舒伐他汀钙5、 降糖药物 阿卡波糖 6、 辅助药物 环磷腺苷葡胺 硫辛酸既往病史：既往体健，无肝炎、结核等传染性病史及其密切接触史，否认外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种随当地既往用药史： 平日口服降压药物美托洛尔缓释片，降糖药物格列吡嗪片，胸痛时用速效救心丸。家族史： 否认家族性遗传病病史药物过敏史： 无药物不良反应：无药 物 治 疗 日 志2012年8月27日临床查房记录 患者中年男性，营养

4、良好，血压116/90mmHg，颈软，气管居中，呼吸均匀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心尖波动位置正常，心率62次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心电图示陈旧性前壁心肌梗死 ST-T改变， 冠脉造影示多处狭窄，甘油三酯2.14mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.11mmol/L，葡萄糖8.40mmol/L。初始药物治疗方案：1、 抗血小板和抗凝血酶药物 阿司匹林100mg po qd 氯吡格雷 75mg po qd 磺达肝葵2.5mg ih qd 奥扎格雷80mg ivdrip qd2、 抗心肌缺血药物 单硝酸异山梨酯缓释片30mg po qd（8a） 美托洛尔缓

5、释片23.75mg po qd 单硝酸异山梨酯20mg ivdrip qd（8a） 曲美他嗪20mg po tid 丹红注射液40ml ivdrip qd3、 降压药物 培哚普利 2mg po qd4、 调脂药物 瑞舒伐他汀钙10mg po qn5、 降糖药物 阿卡波糖50mg po tid6、 辅助用药 环磷腺苷葡胺150mg ivdrip qd药物治疗方案分析：1、患者入院后诊断为不稳定型心绞痛，根据2011 年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南：（1）、UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：A）（2）、初始选择侵入

6、性治疗的UA/NSTEMI 患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（证据级别：A）（3）、对于选择保守治疗的患者，治疗方案应用伊诺肝素或低分子肝素（证据水平A）或磺达肝睽钠（证据水平B）是有效的。（4）、UA/NSTEMI 患者第一个48 小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或ACE 抑制剂（证据级别：B）。（5）、，UA/NSTEMI患者第一个24 小时内应该开始口服-受体阻滞剂（证据

7、级别：B）（6）、如果不存在低血压（收缩压100mmHg 或低于基线30mmHg 以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤血或左室EF0.4 的UA/NSTEMI 患者在头24 小时给予口服ACE 抑制剂是有益的（证据级别：B）。（7）、如果没有禁忌证，不论基线LDL-C 水平如何及是否饮食限制，UA/NSTEMI 后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A 还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A 级）。 根据上述指南要求，该患者不稳定性心绞痛的治疗较完善。具体药物分析如下：（1）、抗血小板聚集和抗凝血酶药物：阿司匹林通过抑制血小板的前列腺素环氧酶( prostaglandin c

8、yclooxygenase)、从而防止血栓烷A2(thromboxane A2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)，且此作用为不可逆性，口服后吸收迅速、完全。氯吡格雷主要抑制ADP诱发的血小板聚集，通过直接抑制二磷酸腺苷与其受体结合以及继发ADP 介导的糖蛋白GPb/a复合物活化而起作用，口服后吸收迅速，约1小时后达到代谢物的峰浓度。磺达肝葵钠（Arixrta）是一个新型的高选择性Xa因子抑制剂，通过抗凝血酶(AT)对Xa的特殊抑制而发挥疗效，Arixrta具有生物利用度高,起效快,半衰期长、不良反应少等特点,临床应用更简便，欧洲心脏病学会公布的数据显示，Arixtra在预防死

9、亡发生，心梗及心肌缺血方面的效果与Lovenox等同，在减少重大出血事件和死亡率方面要比前者有更优越的效果。奥扎格雷为选择性血栓素合成酶抑制剂，通过抑制血栓烷A2 （TXA2 ）的产生及促进前列环素（PGI2 ）的生成而改善两者间的平衡失调，具有抗血小板聚集和扩张血管作用。 （2）、抗心肌缺血药物：美托洛尔在冠心病治疗中的机制：一、通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二、是可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率

10、。三、是长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4 目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔缓释片200 mg每日1 次，原则上使静息心率降至理想水平（5560 次/min）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整（肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识）。硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增加，降低细胞内的Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管

11、舒张应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。5-单硝酸异山梨酯是较新一代的硝酸酯药物，口服后胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近l00。母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，缓释片6090 min起效，作用可持续约12 h，半衰期为45 h。在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物，主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。由于5-单硝酸异山梨酯口服制剂无肝脏首过清除效应，而静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂，因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。（硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识，中华心

12、血管病杂志2010年9月第38卷第9期），因此该病人的药物治疗方案中单硝酸异山梨酯缓释片和注射液同时上午8点使用不合理，应停用静脉制剂。曲美他嗪可抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。曲美他嗪通过减少细胞内H+、Ca2+、Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒，对代谢性心肌细胞保护作用。对血流动力学无影响，可与其他药物合用。丹红注射液主要成分为丹参，红花，有活血化瘀，通脉舒络之功效。（3）、

13、调脂药物：HMG-CoA还原酶是胆固醇合成酶中重要的限速酶，他汀类药物通过对它的抑制，使肝脏合成胆固醇受到抑制，从而引起细胞内胆固醇减少，反馈调节细胞表面低密度脂蛋白(LDL)的受体活力，促进血浆LDL消除，使血浆LDL水平下降。胆固醇是合成极低密度脂蛋白(VLDL)所必需的，HMG-CoA还原酶抑制剂通过使血浆胆固醇浓度的降低，减少肝脏的VLDL合成和增加VLDL的分解代谢，因而降低血VLDL浓度。这类药物降低TC和LDL-C作用明显，同时也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白(HDL)水平，是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。瑞舒伐他汀钙为人工合成药物，常用起始剂量为5mg，一日一次。 （4）、

14、ACEI并非控制心绞痛药物，但可降低缺血性事件的发生，其能逆转左室肥厚及血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，能减少斑块破裂和血栓形成，有利于心肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力学，并降低交感神经活性，应用于冠心病患者的二级预防，尤其是合并糖尿病患者。高血压伴糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖。（2010版中国高血压防治指南）（5）、降糖治疗：阿卡波糖抑制小肠的葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。患者用药监护：1、 出血：阿司匹林、氯吡格雷、磺达肝葵三联抗血小板治疗，注

15、意出血风险增加2、 咳嗽：服用ACEI类药物时可能出现咳嗽症状，耐受时可继续服用，否则可用ARB类药物3、 高钾血症：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升4、 血压、心率：对于高血压伴冠心病患者舒张压不应低于60mmgH，一般控制在130/80mmHg，心率55-60次/分5、 肝功能：瑞舒伐他汀钙可引起肝损害，当转氨酶升高至正常三倍时停用6、肌酸、肌痛：注意CK监测，当其升高时或出现肌触痛，肌酸时停用7、血糖：控制在正常范围内患者用药教育：1、 限制钠盐摄入(氯化钠6 g/d)、减轻体重、减少饮酒(酒精摄入量30 g/d)、平衡膳食和加强体育锻炼等，减少膳食总热量。2、 补充膳食钙：最好的

16、方法是增加含钙量较高奶类和豆类食品。3、 补充食物纤维素、抗氧化维生素和钾：通过蔬菜、水果和粗粮达到。4、 注意血压、心率、血糖控制，按时服用药物5、 检测肝功能，当出现肌痛、肌酸症状时停用瑞舒伐他汀钙建议药物治疗方案：停用静脉的单硝酸异山梨酯2012年8月28日 临床查房记录患者无胸闷、胸痛不适，饮食、睡眠好，查体：BP116/90mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心率62次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。行冠状动脉血管造影示：LAD近端之前有支架植入，支架内再狭窄90%，远端狭窄40%，再次植入一枚支架，术后无不适，复查心电图，未见明显变化。治疗药物调整：

17、硫辛酸0.6givdrip qd用药分析：硫辛酸为强力抗氧化剂，阻止蛋白质的糖基化作用，且可抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇，防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变。用药监护：硫辛酸应缓慢滴注，过快偶可出现头胀和呼吸困难2012年8月30日临床查房记录患者病情稳定，无胸痛、胸闷症状，饮食睡眠可，两便调，穿刺处无渗血渗液，BP110/70mmHg,心率68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，注意休息，嘱住院期间不能外出活动。继续药物治疗。2012年9月1日 临床查房记录患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠饮食可，两便未见明显异常，BP120

18、/70mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心率70次/分，律齐，心音低钝，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病情稳定。药物调整：停磺达肝葵2.5mg ih qd用药分析：患者住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据级别：A）（011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南），可根据病人具体情况适当调整抗凝血酶药物治疗时间。2012年9月3日 临床查房记录患者病情稳定，未述明显不适，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，心电图胸导联ST段一直抬高，心肌酶正常，不能排除室壁瘤，进

19、一步评价心功能，嘱明日行心脏超声。2012年9月5日临床查房记录患者病情稳定，无胸闷胸痛，无心悸憋喘，夜间休息可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，律规整，双下肢无水肿，心脏超声示：LVEF0.26，左室66mm，左房43mm，室间隔8mm，右房42*38mm，右室20mm，肺动脉收缩压34mmHg，肺动脉平均压16mmHg ，心脏收缩功能受到明显影响，为改善预后应当规律服药，住院后PCI疗效肯定，明日出院。药物调整：停单硝酸异山梨酯 20mg ivdrip qd 环磷腺苷葡胺 150mg ivdrip qd 丹红注射液 40ml ivdrip qd 奥扎格雷 80mg ivdrip

20、qd用药分析：患者明日出院，其辅助用药可停用，利于患者出院继续其他药物治疗。出院带药：拜阿司匹林 100mg po qd氯吡格雷75mg po qd单硝酸异山梨酯 30mg po qd美托洛尔缓释片23.75mg po qd培哚普利2mg po qd瑞舒伐他汀钙 10mg po qd曲美他嗪20mg po tid阿卡波糖50mg po tid用药分析：冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力（中国心血管病预防指南），患者高血压、高血糖、高酯血症，冠心病危险因素较多，根据冠心病二级预防原则，患者应规律服用上述药物。患者出院后用药教育：1、饮食及生活方式调整 低盐低胆固醇饮食，避免劳累、情绪激动及大便用力，适当锻练，控制体重。预防便秘，养成定期排便的习惯，