孕期甲状腺疾病(1)完整版

1、 Outline 妊娠期间的甲状腺生理 妊娠甲状腺毒症 妊娠期间的Graves Disease 甲状腺机能减退 产后甲状腺炎 H - P - Thyroid AxisH - P - Thyroid Axis 循环中的甲状腺激素 T4 and T3 与蛋白高度结合 Thyroid binding globulin (TBG)( 70%) Transthyretin (TBPA) Albumin SHBG Unbound Free T4(0.02%) Free T3 (0.3%) Thyroxine binding globulin(TBG) 雌激素导致TBG sialylation 增加 肾脏清

2、除下降，半衰期延长 ( from normal 15 minutes, increased to 3 days) T3 T4增加， Prefer FT3 and FT4 assay 甲状腺激素清除 脱碘酶 Type 1 liver, kidney, thyroid converts T4 to T3 Type 2 - pituitary, brown fat, brain converts T4 to T3 Type 3 placenta brain and skin converts T4 to rT3 and T3 to T2 碘需求增加 GFR增加 碘的肾脏清除增加 胎儿的虹吸作用 WH

3、O: RDA 200 ug/day during pregnancy 甲状腺激素需要量增加 碘清除增加 T4和碘跨胎盘转运 胎盘对T4的降解 Hcg 的甲状腺刺激作用 Alpha 亚单位相同（TSH, hCG, FSH and LH） Beta亚单位相似（TSH and hCG） HCG 刺激 TSH 受体 （1/10000 of TSH） 正常妊娠时的甲状腺功能 TSH 被抑制，（hCG are highest at 8-12 weeks） Free T3 or T4 明显升高( hCG were maximal) TSH suppressed 18% in first trimester

4、5% in second trimester 2% in third trimester Glinoer J of Clin Invest 1993 对应的化验室检查改变对应的化验室检查改变 生理改变生理改变 TBG增加 早期hCG 容量扩张 3型脱碘酶增加 甲状腺增大 碘清除增加 化验室检查化验室检查 T4 and T3升高 FT4 升高和TSH下降 T4 and T3 总量增加 T4 and T3 降解增加 Tg升高 碘不足易导致激素合成下 降 胎儿个体发育和生理胎儿个体发育和生理 甲状腺器官发育， 胎儿的甲状腺开始合成 激素10 12 weeks 母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘酶3转

5、化 T4 to T3 T3 依赖的 CNS 发育 Thyroid Hormones and Fetal Brain Development 突触发生 轴突和树突生长 髓鞘形成 神经移行 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 Etiologies Clinical presentations Diagnosis Maternal and fetal consequences Therapeutic options 流行病学 Occurs in 1-2/1000 pregnancies 孕期甲状腺机能亢进病因 Graves Disease Gestational Thyrotoxicosis Hyda

6、tidiform mole Silent Thyroiditis Multinodular Toxic adenoma Subacute thyroiditis Iatrogenic hyperthyroidismIodine induced hyperthyroidism 病例1 Wang ， 25 Y，孕10周 频繁恶心，呕吐1周，胃镜正常 PE : 甲状腺1度，无眼征，无震颤，HR 90 FT3 RIA 4.74 pmol/l (4.2-12) FT4 RIA 25 pmol/l (8.8-33) TSH IRMA 0.08 uIU/ml (0.35 5.0) TSH被抑制的临床情况1

7、甲状腺激素过多 Graves Disease 高功能甲状腺结节 妊娠剧吐 葡萄胎 妊娠早期 TSH被抑制的临床情况2 甲状腺激素正常或减少 甲亢被治疗 下丘脑或垂体疾病 严重的非甲状腺疾病 TSH被抑制的临床情况3 甲状腺炎 (usually subacute) 药物因素 L-T4 or T3 过量 多巴胺 糖皮质激素 生长抑素治疗的反应 妊娠剧吐妊娠剧吐 孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，液体丢失和 电解质平衡紊乱。 60% 有TSH下降 50% 有FT4升高 15% 有FT3 升高 (Goodwin 1995;JCEM 75:1333-1337) 相关问题 无需抗甲状腺治疗 呕吐不一定与甲状

8、腺毒症有关，而与hCG导致的 高雌激素有关 动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，20周后 仍有甲状腺毒症，需要考虑Graves disease可能 妊娠甲状腺毒症妊娠甲状腺毒症 一过性 症状常在诊断10周后缓解 hCG 导致，抗甲状腺抗体阴性 无甲状腺肿， 孕20 周后缓解 无眼征 病例2 Liu， 30 Y，孕12周 心悸，体重减轻，自妊娠起 PE: BP 140/90 ,PR 110, 上睑挛缩, 甲状腺弥 漫肿大，血管杂音，手颤 FT3 RIA 15 pmol/l ( 4.2-12) FT4RIA 55 pmol/l (8.8 33) TSH-IRMA 0.002 uIU/L (0.35

9、-5.0) TRAb + 诊断Graves病 高代谢症群 甲状腺肿伴杂音 眼征 T3 ，T4升高，TSH下降 RAIU 升高(孕妇禁止) 甲状腺抗体升高 TRAb阳性 甲亢的妊娠并发症甲亢的妊娠并发症 母亲 先兆子痫(14% if untreated vs 6%for treated) 妊高症 胎盘破裂 充血性心衰(63% if untreated) 早产(88% if untreated; 25% partial treatment 8% if adequate treatment) 贫血 流产 甲亢危象 甲亢的妊娠并发症甲亢的妊娠并发症 胎儿 宫内生长迟缓 死胎 (50% if untre

10、ated, 16% partial treatment) 胎儿/新生儿甲亢 治疗 PTU favored MMI 与先天性皮肤发育不良有关 (Mandel 1994 Thyroid 4:129-133) PTU 蛋白结合率高，被认为较少通过胎盘 NO RCT研究 起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量 维持FT4在上1/3 of the normal range to slightly elevated 。 在孕晚期，30%患者可以停用抗甲状腺药物。 指南推荐指南推荐 每月检测孕母甲状腺功能 26-28周检测TSI 胎儿的超声， 26-28周TSI阳性的胎儿，特别 关注心动过速的胎儿。

11、如果需要大剂量（PTU600 mg/day, MMI . 40 mg/day) 或不能耐受ATD 治疗，考虑手术。 病例3 Ma， 32Y，孕8周 易疲劳，发现高血压高 3 年前因甲亢同位素治疗 ，现服L-T475 ug/day. 10周前甲功正常. PE : BP 145/95,PR 70, 无甲状腺肿 FT3RIA 3.8 pmol/L (4.2 12) FT4 RIA 8.8 pmol/l (8.8 33) TSHIRMA 25 uIU/ml (0.35 5.0) 甲状腺功能减退症的诊断 症状非特异 疲乏，怕冷 体重增加 便秘 水肿 TSH 是筛查的一线指标 甲状腺机能减退的妊娠并发症甲

12、状腺机能减退的妊娠并发症 母亲 妊高症22% in overt, 15% in subclinical,7.6% in general population 先兆子痫 产后出血 贫血31% in overt, 0% in subclinical 胎盘破裂18% in overt, 0% in subclinical 甲状腺机能减退的妊娠并发症甲状腺机能减退的妊娠并发症 胎儿 过小22% in overt, 9% in subclinical, 6- 8% in general population 死胎 56% in overt, 6% in subclinical 先天性甲状腺机能减退（抗体

13、相关） 认知功能障碍 身体发育障碍 妊娠期的甲状腺替代治疗妊娠期的甲状腺替代治疗 妊娠期需要量增加 增加45% (12 patients)Mandel et al NEJM 1990 增加67 ug/day 另一个研究 在孕早期就要增加，持续整个孕期 剂量调整剂量调整 临床甲减起始剂量100-150ug/day或者 2 ug/kg 孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加45%，桥 本甲状腺炎加25% 亚临床甲减，50-100ug/day（TSH10) 调整剂量， TSH 高但 1020 add 100 指南推荐指南推荐 建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用 指南推荐的参考值。2011年ATA指南提出三期 标准，CSE2012推荐 T1期0.12.5 mIU/L； T