专家讨论会5指南解读

1、2007年idsa/ats成人cap诊治指南及2006年中华医学会cap指南解读主 要 内 容lcap病原学状况 两指南cap常见病原体 两指南病原体相似及不同点 国内、外耐药肺炎链球菌（drsp）状况l抗菌药物推荐经验治疗 idsa/ats指南推荐cap经验抗菌治疗 不同cap人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 对大环内酯类药物的推荐 对氟喹诺酮类药物的推荐cap病原学状况idsa/ats指南cap常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。icu：重症监护病房 a：流感病毒a和b、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非icu）住院患者（icu）病原肺炎链球菌肺炎支

2、原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住icu的患者需入住icu的重症患者a组：无铜绿假单胞菌感染危险因素b组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、

3、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌a组常见病原体+铜绿假单胞菌中华医学会指南cap常见病原体两指南中cap病原体主要相似特征l肺炎链球菌在国内外cap中均为最常见病原体l肺炎支原体、肺炎衣原体在cap中均占有重要地位 轻症cap最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见l住院及icu重症cap患者中，军团菌感染不容忽视两指南中cap病原体主要不同点idsa/ats指南中华医学会指南l门诊患者（中华医学会指南

4、分为：青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者）l（门诊患者未分组）l（门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与idsa/ats指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等l呼吸道病毒为常见病原体呼吸道病毒非常见病原体l住院非icu患者l有口咽部定植菌l呼吸道病毒l强调混合感染，包括厌氧菌感染l呼吸道病毒l住院icu患者l无分组l肺炎支原体不是常见病原体l根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为a、b两组l有肺炎支原体感染国外耐药肺炎链球菌（drsp）状况 idsa/ats指南l肺炎链球菌对大环内酯类耐药

5、率持续上升ldrsp对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败l迄今为止，无drsp对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告l应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得drsp耐药发生率稳定甚至总体上减少waterer gw et al. chest 2003; 124:51925. musher dm, et al. n engl j med 2002; 346:6301.chen dk et al. n engl j med 1999; 341:2339.我国耐药肺炎链球菌（drsp）状况 中华医学会指南l我国成人cap致病肺炎链

6、球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）l我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：1551602005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%我国肺链对大环内酯类耐药现状l肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国chinet：超过70% 2005年升至83.7%l肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%王辉, 等.

7、中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.推荐抗菌药物治疗idsa/ats门诊经验性抗菌素治疗1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药性（mic16ug/ml）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类：住院非住院非icuicu病人的治疗病人的治疗

8、 作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类住院住院icuicu病人的治疗病人的治疗 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）idsa/ats住院经验性抗菌素治疗不同cap人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 idsa/ats指南 l轻度cap 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度cap可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据l住院非icu患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典

9、型病原体疗效更佳l住院icu患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果以上表明，cap初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要大环内酯类药物是否可单用治疗cap idsa/ats指南l门诊治疗cap： 仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在drsp易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗l住院非icu：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗l住院icu ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗新指南更强调对重症cap的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围仅

10、限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗大环内酯类药物是否可单用治疗cap 中华医学会指南l我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致cap时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效l仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合与idsa/ats指南一致指南中对氟喹诺酮类的推荐 idsa/ats指南l门诊一类、二类患者及住院非icu患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mgl住院icu患者： 推荐呼吸喹诺酮类联合内酰胺类治疗早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 id

11、sa/ats指南l左氧氟沙星推荐剂量为750mg ，剂量较前增加 肺链对左氧氟沙星的耐药增加 国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意l重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药加拿大耐药监测左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药 加拿大连续近20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明，长期应用左氧氟沙星，是细菌对喹诺酮类耐药原因。canadian bacterial surveillance. network, july 20. 2004. 应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 idsa/ats指南指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告waterer gw et al. chest 2003; 124:51925.chen dk et al. n eng