外科常见病课件完整版

1、我国医学教育的现状系统的理论学习理论和实践脱节在工作中使用时和学习时不一样学习是：疾病名称，流行病学调查，分类，症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，预后。使用时：症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，诊断，预后。感觉对不上患者的主诉是五花八门疾病的诊断依据却是有限的几条病例分析1男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、

2、呼吸困难，二便正常。识障碍、呼吸困难，二便正常。症状的复杂腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。外科疾病中最主要的最常见的主诉。主要内容1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享（外科思维）从腹痛来讲解外科常见疾病的诊疗模式6病例讨论腹痛腹痛是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知或患者疼痛阈值的影响。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。化学分子变化组织器官痛觉感受器是一种游离的神经末梢,这种游离的神经末梢同时也是触觉、温度觉感受器。游离神经末梢到达组织

3、后,其末端神经轴突的髓鞘消失,成为裸露的纤细分支分布于组织细胞之间。当组织损伤或受到疼痛刺激时,组织细胞产生K离子、H离子、激肽、组织胺等化学介质刺激游离神经末梢裸露支,引起相应部位传入神经纤维产生具有特殊形式的动作电位腹痛的病理生理基础回顾 大家能想到哪些腹痛的伴随症状？男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困

4、难，二便正常。障碍、呼吸困难，二便正常。腹痛的伴随症状恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、肠梗阻、 伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠梗阻；肠梗阻； 多日无排便多日无排便-便秘；便秘； 里急后重里急后重 、脓血便、脓血便-结肠炎症；结肠炎症； 血便血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意频繁便意- - 盆腔刺激盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不

5、足腹痛的伴随症状紫癜腹型血小板减少型紫癜撕裂样疼痛伴后背部放射夹层血性腹腔积液肠道缺血（血栓、扭转皮肤烧灼痛疱疹黄疸胆道系统腹痛对应的腹外疾病鉴别要点（1）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。明显升高。（2）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、

6、腹胀或压痛。）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。下阵发性剧烈绞痛。 鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。彩。（4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻

7、和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等腹痛常见疾病的诊治要点患者，女，患者，女，28岁，已婚，育有一子，自诉因岁，已婚，育有一子，自诉因“脐脐部

8、持续性疼痛部持续性疼痛2小时小时”入院。入院。能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛为？）为？）+发热发热38.5+体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛+彩超提示：阑尾肿胀，直径约彩超提示：阑尾肿胀，直径约1cm，壁厚，壁厚2mm，连续完整，阑尾根部可见强回声。连续完整，阑尾根部可见强回声。急性阑尾炎腹痛常见疾病的诊治要点治疗：建议早期手术开腹阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术病例分析1男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行小时前饮酒后出现上腹痛，

9、呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。常。既往高脂血症既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。术史、药敏史。查体：查体：T37.0，P98次次/分，分，R20次次/分，分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明巩

10、膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，3次次/分，双分，双下肢不肿。下肢不肿。腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧膈下未见明显游离气体。膈下未见明显游离气体。诊断要点：诊断要点：溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；X线线腹部立位片

11、间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁液体液体治疗：治疗：保守：保守：早期空腹穿孔，治疗后病情好转早期空腹穿孔，治疗后病情好转明显。明显。手术：手术：腹腔镜下穿孔修补术腹腔镜下穿孔修补术开腹穿孔修补术开腹穿孔修补术胃、十二指肠溃疡穿孔亳州市人民医院 胃肠外科肠梗阻诊断要点诊断要点：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平鸣音亢进；腹腔胀气；胃、

12、肠型；腹部立位平片可见多个气液平面片可见多个气液平面注意寻找肠梗阻的病因注意寻找肠梗阻的病因；注意及时发现绞窄。；注意及时发现绞窄。治疗治疗：以对症治疗为主，积极寻找病因，对病：以对症治疗为主，积极寻找病因，对病因进行治疗因进行治疗(肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭转；肿瘤；嵌疝等转；肿瘤；嵌疝等)。1要点要点：与活动有关的疼痛和血尿：与活动有关的疼痛和血尿肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关。膀肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关。膀胱刺激症状，尿道放射痛胱刺激症状，尿道放射痛治疗治疗：一般结石：一般结石=3cm2、合并需要开腹的手术3、伴有胆囊息肉1cm4、

13、胆囊壁增厚5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊6、儿童胆囊结石7、合并糖尿病8、有心肺功能障碍9、边远或交通不发达地区、野外工作人员10、发现胆囊结石10年以上宫外孕破裂出血症状症状：停经：停经;腹痛腹痛;阴道流血：阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为于月经量，导致患者误认为“月经月经”;昏厥与休克昏厥与休克;腹部包块腹部包块.查体查体：呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休：呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。下腹部有明显的压痛及反

14、跳痛，以患侧明显。但肌紧。下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显。张不明显。 盆腔检查盆腔检查：（外科缺少的技能）阴道：有少量出血，穹窿部：（外科缺少的技能）阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛。饱满，有触痛。 宫颈：宫口闭，有举痛。宫颈：宫口闭，有举痛。 子宫：子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一附件：在子宫的一 侧侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵

15、管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。 彩超常彩超常能提示。能提示。治疗：治疗：治疗原则治疗原则：1.1.大出血休克时，积极抗休克同大出血休克时，积极抗休克同时手术。时手术。2.2.无或少量内出血、病情轻根据检查、无或少量内出血、病情轻根据检查、B B超、血超、血HCGHCG值等综合评估后选择适当治疗值等综合评估后选择适当治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗期待疗法期待疗法主动脉夹层 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一

16、周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 临床表现疼痛疼痛：74%90%的急性患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。血压与脉搏血压与脉搏常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术CTA计算机体层摄影 (CT)磁共振磁共振 ( (MRIMRI) )经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。诊断要点高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样

17、证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗治疗 药物治疗药物治疗 手术手术 血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运近端破口难以

18、通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 遇到腹痛患者该怎么处理？0102外科思维：外科思维：030405外科思维：外科思维：初诊时可以把腹痛分为急性、慢性初诊时可以把腹痛分为急性、慢性急诊工作方法急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病动

19、态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊相关科室会诊作好沟通解释工作作好沟通解释工作腹痛患者危重症的指证凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉即给氧、心电监护、即开放静脉内容回顾1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享（外科思维）6病例讨论病例分析1男性，男性，40岁，持续上

20、腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。呼吸困难，二便正常。既往高脂血症既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。无手术史、药敏史。查体：查体：T37.0，P90次次/分，分，R20次次/分，分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，中腹