压疮评估表的

1、手术患者术前压疮风险评估单手术患者术前压疮风险评估单 的解析的解析 岑显萍 定义 压疮是一种较为常见的并发症，主要原因为患者身 体局部组织长时间受到压迫，导致血液循环出现 障碍，还有组织不能吸收足够营养，使得患者皮 肤不能正常机能运行出现障碍，最终发生破坏或 者坏死的临床症状。压疮不但会降低或者临床治 疗效果，而且会对患者生活质量造成负面影响， 其中手术治疗患者因活动受限以及需要长时间处 于被动体位，出现压疮的概率高于其他患者。对 手术患者压疮风险进行充分评估是手术室护理质 量评价的重要指标。 压疮评分标准法 1、Norton评分标准法. 2、Anderson评分标准法. 3、Braden评分

2、标准法. 以下简单介绍Braden评分标准法 评估表的设计 由于术中 在手术时间、手术体位、麻 醉等不可改变的特异因素，压疮危险 因素的评估与非手术患者有明显的区 别。我们设计的手术患者危险因素评 估单包含以下信息: 一、手术患者的基本信息 评估表中填写的手术患者基本信息包括科室、床 号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、评 估日期、麻醉方式、手术体位等，为患者的原始 资料记录。 二、适用评估对象 年龄50岁 BMI评估中度肥胖或消瘦患者 手术时间3H 有休克、水肿、严重创伤患者 采用控制性降压（指成年人收缩压至60-70mmHg 、老年人降至80mmHg）、低温麻醉等手术患者 三、压疮评估

3、项目 评估内容共7项，每项为单项，前6项分为4个等 级，依次计1-4分；第7项为特殊手术因素的附加 分，依据具体Braden标准评分。累计各条目总分 ，为压疮最后得分 评估项目 1、年龄 1分：80岁 2分：65-79岁 3分：50-64岁 4分：50岁 2、潮湿 指皮肤处于潮湿状态的程度。 1分：持续潮湿。由于出汗，小 便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人 翻身时就可以发现病人的皮肤 是湿的。 2分：潮湿。皮肤经常但不是总 处于潮湿状态 3分：有时潮湿。皮肤偶尔处于 潮湿状态。 4分：很少潮湿。皮肤一般是干 爽的。 评估项目 3、预计手术时间 这是手术风险评估的关键变量 。

4、 预计手术时间：5h计1分 预计手术时间： 4h5h计2分 预计手术时间：3-4h计3分 预计手术时间：3h计4分 4、手术体位 全麻俯卧计1分 斜坡卧位计2分 局麻俯卧计3分 仰卧或侧卧计4分 评估项目 5、体质指数 体质指数（BMI =公斤体重身 高 重度消瘦或肥胖BMI16.0或 40.0计1分 中度消瘦或肥胖16.0 BMI17.5；28.0 BMI 40.0 计 2分 轻度消瘦或超重17.5 BMI 18.5；24.0 BMI 27.9 计3分 正常（18.5-23.9）计4分 6、摩擦力与剪切力 有问题: 需要帮助来移动病人，不能完 全抬起病人而不使之与床单摩 擦，需要最大限度地帮

5、助病人 交换体位而引起的摩擦力。 有潜在问题： 移动无力，需要一定帮助，移 动过程中可能会与床单或其它 设施产生摩擦。 没有明显问题： 能够独立移动，移动时能独立 支撑体重并维持好体位。 BMI指数参考标准 BMI 分类WHO标准亚洲标准中国参考标准相关疾病发病 的危险性 体重过低18.518.518.5低（但其它疾 病危险性增加 ） 正常范围18.524.918.522.918.523.9平均水平 超重252324增加 肥胖前期25.029.92324.92426.9增加 I度肥胖30.034.92529.92729.9中度增加 II度肥胖35.039.93030严重增加 度肥胖40.040

6、.040.0非常严重增加 特殊手术因数 特殊手术因数的项目为减分项目 1、全身麻醉俯卧位时，患者的 面部皮肤菲薄、浮肿、消瘦评分 为减3分； 2、控制性降压、低温麻醉评分 为减3分； 3、其他情况（如休克、水肿、 严重创伤）酌情减1-4分 压疮危险患者报告流程 手术患者 是否压疮危险病人 是否 中危 13-14分 高危 12分及以下 年龄潮湿手术时间手术体位体质指数摩擦力与剪切力 难免压疮风险评估单 责任护士进行评分 上报护理部 采取预防措施 低危 15-18分 当评分16分时 控员高年资护士护 士长再次评估 护理干预措施 轻度危险： 常规执行手术体位摆放的基本原则和要求； 骨隆突受压部位使用

7、软海绵软垫、布垫或采用悬 空法； 严格落实术中患者保温措施，术野铺巾前、手术 缝皮后将室温调高至2628 ，术中注意非手术 野身体遮盖，冲洗液加温至3637，有条件者 给予加温输液、输血，严防术中患者低体温； 保持手术铺巾干燥、平整，防止皮肤消毒液、冲 洗液流至受压部位。 护理干预措施 中度危险： 除了常规护理外，强化措施包括： 1、在通常的防护措施基础上，对骨隆突处的局部 皮肤使用高分子聚氨酯凝胶体位垫； 2、受压局部粘贴安普贴凝胶敷料，增加支撑点的 抗压性，有效降低震动和分散压力。 护理干预措施 高度危险： 遵循上述护理防护措施的同时应特别注意以下几 点： 1.术前原始体位的摆放，尤其注意

8、全身麻醉俯卧 位行脊柱内固定或矫形手术及手术时间5h的患 者。 （1）保持卧位稳定、肢体舒展，衔接部位凹陷处 用软垫支撑，使用方形连体式抗压垫； (2)保持体位垫与皮肤之间平顺、无皱褶、无肢体 挤压； 护理干预措施 （3）约束带柔软、平滑，松紧适宜，必要时衬柔软布垫 避开粗糙面； （4）控制舒展要床的次数和角度，倾斜度宜控制在10 20度，避免身体移位， 2.重点部位的保护，手术体位不同，皮肤受力点也不同， 术中压疮好发于前额、颧骨、膝部等。 （1）预先在皮肤受压的支撑点涂抹凡士林，然后再贴安 普贴凝胶敷料，增强局部皮肤屏障功能； （2）选择柔软、有弹性、组织相容性好的凝胶海绵垫或 凝胶托头架，下颌部与手术床之间放置软水袋； （3）臀托带“U”型固定，充分抵抗术中身体向下滑动 的力量； 护理干预措施 （4）保护角膜，双眼贴眼贴，有条件者可戴眼部抗压水 胶体保护垫； （5）条件允许的情况下，隔15-30min轻柔按摩骨隆突处 或轻抬受压部位，缓解局部压力。 3.护理部压疮小组的监控