PICC置管操作及管理

1、十堰市太和医院急诊科picc的操作及相关问题的操作及相关问题 周贝柠周贝柠 2011-05十堰市太和医院急诊科何为何为piccl外周穿刺中心静脉导管（外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,picc）l从外周静脉穿刺插管，其尖端定位从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为长度为5565cm。7373年首次报道：将年首次报道：将硅胶管经外周静脉硅胶管经外周静脉插入中心静脉插入中心静脉十堰市太和医院急诊科上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉十堰市太和医院急诊科锁骨下静脉锁骨下

2、静脉19/60mm19/60mm1-1.5l/min1-1.5l/min头静脉头静脉6 6* *38mm38mm150ml/min150ml/min贵要静脉贵要静脉8 8* *240mm240mm200ml/min200ml/min上腔静脉上腔静脉2020* *70mm70mm2-2.5l/min2-2.5l/min十堰市太和医院急诊科导管末端：导管末端： 上腔静脉上腔静脉 右心房开口处右心房开口处右臂右臂picc导管导管左臂左臂picc导管导管十堰市太和医院急诊科picc适应症适应症l高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、的葡萄糖、tpnl有刺激性药物的治疗（化疗药物等）有刺激性药

3、物的治疗（化疗药物等）l长期静脉输液治疗长期静脉输液治疗l压力输液压力输液l外周静脉条件差外周静脉条件差l23-30周的早产儿（极低体重儿周的早产儿（极低体重儿1.5kg）l家庭静脉治疗家庭静脉治疗十堰市太和医院急诊科picc禁忌症禁忌症l已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者l缺乏外周静脉通道的患者缺乏外周静脉通道的患者l既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者成史、外伤史或血管外科手术史的患者l患有严重出血性疾病的患者患有严重出血性疾病的患者l乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患

4、侧手臂的血管l穿刺处皮肤或组织破损穿刺处皮肤或组织破损l无法合作的患者无法合作的患者十堰市太和医院急诊科picc的优点的优点l相对外周留置针相对外周留置针:减少治疗中断减少治疗中断保护静脉系统保护静脉系统提供可依赖的通路提供可依赖的通路l相比其他中心静脉导管相比其他中心静脉导管减少减少cvc置管并发症置管并发症降低费用降低费用减少病人外伤的发生减少病人外伤的发生减少导管相关性感染减少导管相关性感染增加病人满意度增加病人满意度十堰市太和医院急诊科picc尚未确定留置时间尚未确定留置时间l国际静脉注射研讨委员会国际静脉注射研讨委员会ins推荐为推荐为1年年cdc 2002美国疾控中心美国疾控中心2

5、002lpicc是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗疗ahrq 2002 美国卫生研究及质量机构美国卫生研究及质量机构2002lpicc相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症症十堰市太和医院急诊科picc与与cvc有哪些不同点有哪些不同点l 外周中心静脉导管外周中心静脉导管(picc) 中心静脉导管中心静脉导管(cvc)l感染率感染率 2%以内以内 26%-30%l操作者操作者 护士护士 医生医生l穿刺难度穿刺难度 穿刺可见的血管，穿刺可见的血管， 穿刺不可见的血管，成功穿刺不可见的血管，

6、成功 l 成功率高成功率高 度低易出现气胸、血胸等度低易出现气胸、血胸等l 留置时间留置时间 数月至壹年数月至壹年 短期留置短期留置 90%）、）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉脉l柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣无静脉瓣十堰市太和医院急诊科 长度长度 管径管径-上腔静脉上腔静脉 2.5cm 20mm无名静脉无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉锁骨下静脉 6cm 19mm腋静脉腋静脉 13cm 16mm贵要静脉贵要静脉 24cm 8mm 头静脉头静脉 38cm

7、 6mm臂静脉臂静脉 12cm 6mm重要的血管重要的血管十堰市太和医院急诊科十堰市太和医院急诊科picc穿刺最佳静脉选择点穿刺最佳静脉选择点头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉十堰市太和医院急诊科picc静脉选择静脉选择-贵要静脉贵要静脉l90%90%的的piccpicc放置于此。放置于此。l直、粗，静脉瓣较少。直、粗，静脉瓣较少。l当手臂与躯干垂直时，为最直当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。脉。十堰市太和医院急诊科picc静脉选择静脉选择-肘正中静脉肘正中静脉l粗直，但个体差异较

8、大，静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。瓣较多。l故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。l理想情况下，肘正中静脉加入理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。达上腔静脉。十堰市太和医院急诊科picc静脉选择静脉选择-头静脉头静脉l前粗后细，且高低起伏。在锁骨前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。下方汇入腋静脉。l进入腋静脉处有较大角度，可能进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人连，引起推进导管

9、困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。推入。l导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/ /颈静脉颈静脉。十堰市太和医院急诊科关于静脉瓣膜关于静脉瓣膜l瓣膜由内皮细胞折叠而瓣膜由内皮细胞折叠而成成l向心单向开放向心单向开放l最高可承受最高可承受200mmhg压力压力l常常常常在血管的分叉口。防在血管的分叉口。防止血液倒流。止血液倒流。十堰市太和医院急诊科静脉解剖特点静脉解剖特点l大静脉、中静脉、小静脉、微静脉大静脉、中静脉、小静脉、微静脉l近心端壁厚腔大近心端壁厚腔大l远心端壁薄腔小远心端壁薄腔小静脉瓣丰富静脉瓣丰富十堰市太和医院急诊科体表定位体表定位l确定

10、穿刺点：在肘下两横指处进针确定穿刺点：在肘下两横指处进针l穿刺点与导管尖端预计距离：穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙下至第三肋间隙 测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。 如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。十堰市太和医院急诊科体表定位图示体表定位图示十堰市太和医院急诊科picc操作技术操作技术-消毒消毒l打开打开piccp

11、icc无菌包，带手套无菌包，带手套l应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾盐水。铺无菌巾l按照无菌原则消毒穿刺点，范围按照无菌原则消毒穿刺点，范围10 10 cmcm10 cm10 cm。l以穿刺点为中心消毒，先以穿刺点为中心消毒，先75%酒精三遍酒精三遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再碘伏三遍（方法同遍顺时针），再碘伏三遍（方法同75%酒精，消毒范围需略小于酒精消毒范酒精，消毒范围需略小于酒精消毒范围），上下直径围），上下直径20cm,两侧至臂缘。两侧至臂缘。十堰市太和医院急诊科l预冲导管预冲导管-

12、生理盐水生理盐水润滑亲水性导丝润滑亲水性导丝l修剪导管修剪导管撤出导丝至比预计长度短撤出导丝至比预计长度短0.5-1 cm0.5-1 cm处处按预计导管长度修剪导管按预计导管长度修剪导管picc操作技术操作技术picc导管修剪刀导管修剪刀十堰市太和医院急诊科一旦有回血，立即放低穿刺角度一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约推入导入针约3-6mm3-6mm，确保导引套，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管的尖端也处于静脉内。送外套管管左手食指固定导引套管避免移位左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。减少血液流出。让助手松开止血

13、带从导引套管中让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针抽出穿刺针picc操作技术操作技术-实施静脉穿刺十堰市太和医院急诊科picc操作技术操作技术l置入置入piccpicc用镊子夹住导管尖端，开始用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。要均匀缓慢。当导管进到肩部时，当导管进到肩部时，让病人让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。防导管误入颈静脉。十堰市太和医院急诊科l退出导引套管退出导引套管置入导管余置入导管余10-1510-15cmcm之后退出套之后退出套管并指压套管端静脉稳定导管管并指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出

14、套管，使其远离从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。穿刺部位。劈开套管并从置入的导管上剥劈开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置保持导管的位置l完全将导管置入预计深度完全将导管置入预计深度picc操作技术操作技术十堰市太和医院急诊科l抽吸与封管抽吸与封管用生理盐水注射器（用生理盐水注射器（10ml）抽吸回血，并注入生理盐水，确抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。定是否通畅，连接肝素帽。l移去导引钢丝移去导引钢丝一手固定导管圆盘，一手移去导一手固定导管圆盘，一手移去导丝。丝。picc操作技术操作技术十堰市太和医院急诊科l固定固定将

15、体外导管放置呈将体外导管放置呈“s”“s”状弯曲，状弯曲，在在碟形翼碟形翼上贴胶带。上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与位，贴膜下缘与碟形翼碟形翼下缘平齐。下缘平齐。用第二条胶带在用第二条胶带在碟形翼碟形翼远侧交叉远侧交叉固定导管固定导管第三条胶带再固定第三条胶带再固定碟形翼碟形翼picc操作技术操作技术十堰市太和医院急诊科十堰市太和医院急诊科l拍拍x光片，确认导管尖光片，确认导管尖端位置端位置picc操作技术操作技术十堰市太和医院急诊科穿刺后记录穿刺后记录l穿刺导管的名称及批号穿刺

16、导管的名称及批号l导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围l所穿刺的静脉所穿刺的静脉l穿刺过程描述穿刺过程描述l抽回血的情况抽回血的情况l固定方法固定方法l穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名l胸片结果胸片结果l任何病人的主诉任何病人的主诉十堰市太和医院急诊科冲洗及封管冲洗及封管l保持管道通畅保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒 控制血液回流l封管步骤封管步骤 s- 生理盐水 a- 药物注射或输注 s- 生理盐水 h- 稀释肝素盐水l正压封管方法正压封管方法l肝素浓度配置肝素浓度配置 儿童： 10单位/ml 成人：100单位/ml十堰市太和医院急诊科注射器型号的选用注射器型号的选用l注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60l选择10以上毫升注射器l绝不应用力推注任何药液十堰市太和医院急诊科picc穿刺视频穿刺视频十堰市太和医院急诊科结语结语lpicc较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率较深静脉穿刺