压疮的预防与护理2014

1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理 pressssure ulcers 骨科（311） 什么是压疮什么是压疮? l定义定义:皮肤或皮下组织由于压力，复皮肤或皮下组织由于压力，复 合剪切力，摩擦力作用而发生在骨合剪切力，摩擦力作用而发生在骨 隆突处的局限性损伤。隆突处的局限性损伤。 引起压疮的原因 (Cause) 1、压力因素 垂直 压力 剪切力 摩擦力 2 2、 局部潮湿或排泄物的刺激局部潮湿或排泄物的刺激 3 3、石膏绷带和夹板使用不当、石膏绷带和夹板使用不当 4 4、 全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 好发部位（Sites) n压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌压疮多发生在受压和缺

2、乏脂肪组织保护、无肌 肉包裹或肌层较薄骨隆突处。肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 1、仰 卧 位 足跟部 肘部 肩胛部 枕部 骶尾部 2、侧 卧 位 膝关节的 内外侧 髋部 肋部 肩峰 耳部 内外踝部 3、俯 卧 位 足趾 膝 部 生殖器 （男性） 乳房 （女性） 肩峰 面颊和 耳 廓 4、坐位 压疮危险性的评估(assessment) n老年人老年人 n瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者 l瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者 n营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者 l水肿及发热病人水肿及发热病人 n疼痛疼痛 n因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者 预防为何重要？预防为何重要

3、？ 目前国内观念目前国内观念接近国际观念接近国际观念 l观念转变：认同存在不可避免的压疮发生观念转变：认同存在不可避免的压疮发生 l已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部 l护理不当确能发生压疮护理不当确能发生压疮 l病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所 需费用是预防压疮的需费用是预防压疮的34倍倍 预防第一步：预防第一步： l压疮风险评估！压疮风险评估！ 研究表明，应用压疮危险因素评估量表研究表明，应用压疮危险因素评估量表 是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。 Norton评分表评分表

4、分数8-32分，暂没有危险（Norton评分16分)；轻度危险（Norton评分15、16分)；高危状 态（Norton评分14分)；高度危险：（Norton评分38.3 药物使用药物使用未使用镇静剂未使用镇静剂 和类固醇药物和类固醇药物 使用镇静剂使用镇静剂使用类固醇药物使用类固醇药物使用镇静剂和类固 醇药物 Braden评分表评分表 项目项目1分分 2分分 3分分 4分分深昏迷深昏迷 感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损1分分 潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿3分分 活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶尔行走偶尔行走

5、经常行走经常行走1分分 移动力移动力完全无法移完全无法移 动动 严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限1分分 营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好2分分 摩擦力和剪摩擦力和剪 切力切力 有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题 2分分 共10分 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险： 13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 压疮的预防 （Prevention） l七勤七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、 勤更换、勤整理、勤交班勤更换、勤整理、勤交班 l避免局部组织长期受压避免局

6、部组织长期受压 n避免局部刺激避免局部刺激 n促进局部血液循环促进局部血液循环 n改善机体营养状况改善机体营养状况 n增加病人的活动增加病人的活动 l增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识 更换卧位更换卧位 保护骨隆突保护骨隆突 处和支持身处和支持身 体空隙处体空隙处 半卧位时床半卧位时床 头抬高勿超头抬高勿超 过过4545度度 翻身记录卡翻身记录卡 姓名：王晓姓名：王晓 床号：床号：5 日期/时间卧位皮肤情况及备 注 执行者 13/4 8AM左侧卧位皮肤完整性良 好 赵兰 13/4 10AM平卧位局部皮肤无法 红，良好 赵兰 13/4 12AM右侧卧位良好赵兰 13/4 1

7、PM平卧位良好赵兰 13/4 3PM左侧卧位良好赵兰 注意事项： l使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械 衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼 突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和 温度。温度。 l1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎 屑。屑。 l2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗 干净、衣服、被单随湿随换。干净、衣服、被单随湿随换。 l伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让

8、患伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患 者直接卧于橡胶单上。者直接卧于橡胶单上。 l 3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患使用便器时，应选择无破损便器，抬起患 者腰骶部，不要强塞硬拉。者腰骶部，不要强塞硬拉。 l、对长期卧床的病人，经常检查受压部位，对长期卧床的病人，经常检查受压部位， 每日进行全范围关节运动。每日进行全范围关节运动。 l、定期为病人温水擦浴，定期为病人温水擦浴，50%酒精酒精 按摩受按摩受 压部位。压部位。 l（1）局部按摩）局部按摩 ： l（2）全背按摩：）全背按摩： l（3）电动按摩）电动按摩 ： l长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情长期卧床或病重者，应注意

9、全身营养，在病情 允许的情况下给予允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素高蛋白、高热量、高维生素 的膳食，保证正氮平衡的膳食，保证正氮平衡。 l不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法， 如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增 强抵抗力及组织修复能力。强抵抗力及组织修复能力。 l另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃 疡愈合。疡愈合。 l 营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压又是压 疮久治不愈的主要原因。疮久治不愈的主要原因。 l低蛋白血症

10、是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 l高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。 l补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。 重点重点1:翻身！翻身！ 侧卧位的角度侧卧位的角度 传统：传统：9090翻身法翻身法( (完全侧卧）完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成现在：保持床铺和病员背部之间成3030角角, ,背部背部 垫一软枕垫一软枕, ,使一部分重力压在软枕上使一部分重力压在软枕上, ,另一部分另一部分 落在臀大肌上落在臀大肌上, ,避开了粗隆部的骨隆突处。避开了粗隆部的骨隆突处。 细节细节2： 发生发生 压疮压疮 该怎么该怎么 办？办

11、？ 压疮的局部评估压疮的局部评估 l压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期 l组织形态，气味，组织形态，气味， l渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道， l有无存在感染。有无存在感染。 l周围皮肤情况，周围皮肤情况， l病人一般情况及基础疾病病人一般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录 NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期 l可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury） l期期（Stage Stage ）：）：淤血红润期淤血红润期 l期期（Stage St

12、age ）：）：炎性浸润期炎性浸润期 l期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期 l期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期 l不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable 可疑的深部组织损伤照片可疑的深部组织损伤照片 不明确分期不明确分期PU照片照片 1.1.淤血红润期（度压疮） 局部皮肤受压或受湿刺激后，出现局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、红、肿、热、 痛、麻痛、麻，有的无肿热反应。，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性此期皮肤的完整性 未被破坏，为未被破坏，为可逆性改变可逆性改变，及时去除病因可阻，及时去除病因可阻 止压疮的

13、发展。止压疮的发展。 期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片 l淤血红润期淤血红润期处理原则：处理原则： 解除局部受压解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素去除危险因素 避免压疮进展避免压疮进展 l淤血红润期处理措施：淤血红润期处理措施： l1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗 压疮，使之不再继续发展。压疮，使之不再继续发展。 l2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄 物的刺激。物的刺激。 l3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和 增强机体的抵抗力。增强

14、机体的抵抗力。 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 泡沫敷料泡沫敷料 皮肤保护膜皮肤保护膜 透明贴透明贴 2. 炎性浸润期（度压疮） 损伤达到皮下脂肪层损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血如果红肿部继续受压，血 液循环得不到改善，受压皮肤转为液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红紫红，皮下皮下 产生产生硬结硬结，皮肤因水肿变薄而出现皮肤因水肿变薄而出现水水泡泡，此时，此时 极易破溃，显露出潮湿红润的创面。极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片 二期压疮的处理二期压疮的处理 l处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染处理原则：防止水泡破裂、保护创

15、面、预防感染 3、溃疡期 l浅度溃疡期：浅度溃疡期： 表皮水泡破溃表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有渗出液，感染后有 脓液覆盖脓液覆盖溃疡形成溃疡形成 l坏死溃疡期：坏死溃疡期： l重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。 感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起 败血症。败血症。 期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理 l处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组

16、织的生长处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 物理疗法 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织 中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹 干创面后，形成薄痂，利于愈合。干创面后，形成薄痂，利于愈合。 方法方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一 小孔向袋内吹氧，氧流量为小孔向袋内吹氧，氧流量为5 56L6L分钟分钟, , 每次每次 1515分钟，每日分钟，每日2 2次。治疗完毕，创面盖以无菌次。治疗完毕，创面盖以无菌 纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在 湿化瓶内放湿化瓶内放7575酒精，使氧气通过湿化瓶时带酒精，使氧气通过湿化瓶时带 出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌 物，加速创面愈合的作用。物，加速创面愈合的作用。 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 l存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-24- 48h48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。 l渗液多，黄色坏死组