特种设备安装改造维修许可申请书(样本).doc

1、特种设备安装改造维修许可申请书（填写样本）申请单位：有限公司（加盖公章）设备种类：（填写相应设备种类，如锅炉/压力容器等）施工类别：安装申请日期：年月日申请类别：首次 /第次复审 /增项国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称有限公司（加盖公章）所 在 国中国所 在 省四川省所在市 (地)市（州）所在区 (县)XXX 区（县）单位地址市（州）区（县）路号组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人所在地区代码邮政编码610000电话 -传真 -电子邮箱互联网网址所属行业经济类型有限责任（公司）批准成立机关工商管理局营业执照登记机构工商管理局营业执照注册号5101000000000-1成

2、立日期XXXX 年XX 月XX 日开始工作日期XXXX 年XX 月XX 日固定资产（万元）万元注册资金（万元）万元管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码代理负责人电子邮箱电话法定代表人传真类别（类型）（填写相应设备类型，如锅炉、压力容器等）申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打；持证产品在“原有许可”栏内打）品种参数代表设备原有新申请级别（型号）（限制范围、典型设备）许可备注（型式）许可（填写设（填写相应参数，（填写对（填写限制范围及典型设备对应级PN、DN 等，不限应品种，没别，

3、如 1 级、备，不限或没有则不填）有则不填）则不填）A 级等）申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人：（必须手写并加盖申请单位公章）职务：总经理日期： xxxx 年 xx 月 xx 日近几年施工数量单位主管部门意见1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门

4、负责人：日期： xxxx 年 xx 月 xx 日受理机关意见（此栏不填）负责人：日期：（专用章）受理编号：设备类别产值年份级别数量合计（台）（类型）（万元）（换证单位填写许可周期内施工数量）近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程竣工级品种型号名称数量使用单位监检单位项目日期别（型式）（参数）(台)（换证单位填写许可周期内施工典型设备情况）近几年施工典型压力管道情况参数数量级直径主要工程项目竣工日期类别压力温度（ mm）（公使用单位监检单位别介质材质（MPa） （）里）（换证单位填写许可周期内典型压力管道情况）申 请单位资源占地面积（ m2）90厂房面积（ m2）40助工1 人设计人员数1

5、人安装维修作业人员数15 人检查人员数2 人无损检测人员数2 人焊接人员数3 人电气工程师人员数1 人机械工程师人员数1 人其他专业人员数量2 人年产值（万元）500各部门人员组成部门部门负责人部门人员数总经理办公室xxx1 人营销部xxx2 人财务部xxx2 人工程部xxx15 人管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）证件编号技术负责士机械设备高工质保工程士机电设备高工责任科化工机械工程师责任人51010219700

6、1010014大专工程机械工程师责任专机械制造助工无损检测人专RT/UT/PT/MTI/II/II专SMAW-I-5G-4/57-F1510102197001010017电专起重中Q1510102197001010017专职检验科化工机械工程师（其他）主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1（填写申请单位施工设备状况）234567891011121314151617181920212223242526272829主要检验与试验仪器设备状况序号设备名称设备能力设备数1（填写申请单位检验与试验仪器设备状况）234567891011121314151617181920212223242526序号1234567891011121314151617181920212223242526自行校验仪器设备能力仪器设备名称校验范围（填写申请单位自行校验仪器设备状况）分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码分包理化及热处理检测有限公司分包无损检测四川无损检测有限公司申请单