急性腹痛的诊断、处理及危重征象的识别精编版

1、 病例1 n男性，72岁，突发上腹痛1天 n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适， 闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻， 无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查 血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表 性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走 加重，头晕、大汗 n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 诊断？诊断？ 病例病例2 n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持 续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样 大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我

2、院以急性胰腺炎收 住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 n既往：高血压病史5年 n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱 诊断？诊断？ n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 n糖尿病史 5年 n查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 n血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大 便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例病例3 诊断？诊断？ 病例病例4 n男

3、性，19岁，阵发性腹痛1周 n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便 停止，伴低热，体温最高37.4。 n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未 触及包块，移动性浊音（-） 诊断？诊断？ 概述概述 n急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、 外脏器病变而导致的腹部疼痛 n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 n病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊 n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 急性腹痛常见腹部原因急性腹痛常见腹部原

4、因 急性腹痛常见腹部外原因急性腹痛常见腹部外原因 诊断要点诊断要点 n完备的病史采集 n仔细的全身体检 n良好的诊断思路 n合理的辅助检查 n必要的动态观察 病史采集病史采集 n年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） n既往史和起病诱因 n症状发生的时间顺序 n腹痛的部位 n腹痛的性质与强度 n加重或减轻的因素 n伴随症状 体格检查体格检查 n最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 注意有无休克、脱水的征象 n注意病人姿势、表情 n注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆 起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 n触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的 部位、范围

5、和程度 n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 n必要时，行直肠指检 高危征象（高危征象（1） n体温体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降 低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 n休克休克 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体 液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导 致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、 动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好 高危征象（高危征象（2） n

6、腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要 标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹 肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。 而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾 炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为5669 高危征象（高危征象（3） n腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引 起 辅助检查辅助检查 n三大常规，尤其是血常规 n肝功能 n血尿淀粉酶 n尿HCG（育龄女

7、性） nX线检查，尤其是腹部立位平片 nEKG(高危人群) nB超 nCT、CTA n诊断性腹腔穿刺 n内镜、腹腔镜等 诊断思路诊断思路 n定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ n定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ n定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？ 定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊断 定因诊断定因诊断 n感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部 位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加 重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升 高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 n穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性 剧痛，常伴

8、有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失， 并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体 征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超 声、X线和CT等检查，诊断可以确立 n梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、 恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休 克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征， 随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中 毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出 诊断 n血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史， 起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症 状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克

9、等表现。CTA、 选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则 n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 高危人群（高危人群（1） n老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆 n妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综 合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 高危人群（高危人群（2） n免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可

10、因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 病例1 n男性，72岁，突发上腹痛1天 n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适， 闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻， 无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查 血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表 性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走 加重，头晕、大汗 n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 辅助检查 n肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 n尿常规、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未见异常 诊断思路 n定性：腹痛轻重反复

11、，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 n定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？ n结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急 腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早 诊断：急性下壁心肌梗死 诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则 n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 高危疾病高危疾病 n急性心肌梗死 n急性重症胰腺炎 n急性梗阻性化脓性胆管炎 n脏器破裂/穿孔/出血 n腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹

12、层和 肠系膜缺血） 病例2 n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持 续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样 大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收 住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 n既往：高血压病史5年 n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱 辅助检查 n血常规： WBC 10.5109/L,N% 78.1% n血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖

13、正常 n血BUN 15umol/L,Cr189umol/L n腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 n心电图 左室高电压，T波变化 诊断思路 n定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血 象轻度增高-内科？外科？ n定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ n定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重， “症征不符”腹部血管性疾病？ n结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急 性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病 CTA 诊断：降主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则 n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危

14、重型急腹症 n采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 n尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征 n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 n糖尿病史 5年 n查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 n血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大 便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例病例3 初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能） n予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹 痛无缓解 nCT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 n转入外科，急症剖腹探查术 n术中所见：大网膜

15、粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄， 盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠 系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭 塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！ n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、 呕吐 n诊断思维缺陷： 经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ -内科惯性思维（） 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能一元论解释（） 动态观察动态观察 n

16、对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可 行动态观察，进一步搜集诊断资料 n观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎 等处理 n通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往 随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 n可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再 行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 病例病例4 n男性，19岁，阵发性腹痛1周 n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便 停止，伴低热，体温最高37.4。 n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未 触及包块，移

17、动性浊音（-） 初步诊断：急性阑尾炎 n抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾 炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 n术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检 查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生 菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白 细胞 nCT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好 转 n腹痛3周后 诊断：过敏性紫癜 急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（1） n对于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通畅，吸氧 同时建立静脉通道，快速补充血容量， 在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛， 如急性重症胰腺炎、急性化脓性

18、胆管炎、异位妊娠破 裂出血等 如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻， 引流脓液等 急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（2） n对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行 全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性 菌和厌氧菌的抗生素 疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认 为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂 若病情不见好转

19、，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查 或治疗问题 急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（3） n对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待” 按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根 据相应的疾病采取特定的处理措施 急性腹痛急性腹痛 检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定尤其注意血流动力学是否稳定 是是否否 体格检查，体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼 吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧 是是 腹部立位平片腹部立位平片 腹部腹部B超超 普外科会诊普外科会诊 否否 腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限 是是否否 按腹痛部位进行按腹痛部位进行 检查检查 注意排除注意排除 主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时 腹部腹部CT检查检查 穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非