外科酸碱平衡的失调

1、第三节 酸碱平衡失调 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒 v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 v代谢性碱中毒代谢性碱中毒 v呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 v混合型酸碱平衡失调混合型酸碱平衡失调 酸碱平衡失调检验指标的变化 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 由于酸性物质的积聚或产生过多，由于酸性物质的积聚或产生过多， 或或HCO3_丢失过多丢失过多 临床最常见的酸碱失调临床最常见的酸碱失调 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 （一）主要病因（一）主要病因 1.碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 ： 腹泻、肠瘘、胆腹泻、肠瘘、胆/胰胰 瘘、应用碳瘘、应用碳 酸酐酶抑制剂酸酐酶抑制剂 2.酸性物质过多：

2、酸性物质过多： 抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循 环衰竭、组环衰竭、组 织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形 成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或 盐酸过多。盐酸过多。 3.肾功能不全：肾功能不全： 内生性内生性H+不能排出体外，或不能排出体外，或HCO3 _吸收 吸收减少减少。 代谢性酸中毒的代偿：代谢性酸中毒的代偿： 呼吸代偿反应，呼吸代偿反应， H+浓浓 度增高刺激呼吸中枢，加速度增高刺激呼吸中枢，加速CO2呼出；同时肾小呼出；同时肾小

3、管上皮细胞增加管上皮细胞增加H+与与NH3形成形成NH4+后排出，后排出， NaHCO3的再吸收亦增加。的再吸收亦增加。 （二）临床表现（二）临床表现 1 1 神经系统神经系统: : 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、 对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。 2 2 呼吸系统：呼吸系统： 呼吸深快，带有酮味。呼吸深快，带有酮味。 3 3 心血管系统：心血管系统： 面潮红、心率加快、血压常偏低面潮红、心率加快、血压常偏低 4 4 其他：其他： 常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围

4、血管对儿茶酚常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚 胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。尿胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。尿 呈酸性。呈酸性。 病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、 糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等 深快呼吸等深快呼吸等 动脉血气分析：动脉血气分析： |H2CO3- |BEBE（碱剩余）（碱剩余）为负值 |PaCO2 |COCO2 2CP CP （二氧化碳结合力）（二氧化碳结合力）23mmolL(正 常值：2331mmolL) |动脉血动脉血pHp

5、H值值正常或正常或7.35 |血生化：血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并部分患者合并 高钾血症（高钾血症（尿呈碱性） （四）（四） 治疗：治疗： 治疗原发病治疗原发病 纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察边治疗边纠酸边观察。 轻度轻度（HCOHCO- -3 3 16 1618mmol/L)18mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正, ,不用碱性药。不用碱性药。 重度重度（HCOHCO- -3 310mmol/L10mmol/L） 立即输液和给碱性药：立即输液和给碱性药： 临床上常首次给临床上常首次给5%NaHCO5%NaHCO3 3 100-250ml 100

6、-250ml， 2-42-4小时复查血气、电解质小时复查血气、电解质 预防低钙预防低钙： 酸中毒时离子钙酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子，酸中毒纠正后钙离子。 低钙抽搐时静脉注射低钙抽搐时静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 预防低钾预防低钾: :因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内 二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 体内体内H+丢失或丢失或 HCO3- -增多增多 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 （一）主要病因（一）主要病因 1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压 等。等。 2.碱性物质

7、摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注 库存血。库存血。 3.缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现 反常性酸性尿。反常性酸性尿。 4.利尿剂作用：利尿剂作用： 速尿、速尿、低氯性碱中毒低氯性碱中毒 代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢， CO2排出减少，排出减少，HCO3 _/H 2CO3比值接近 比值接近201； 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞H+排泌和排泌和NH3生成减少，生成减少， HCO3 _再吸收减少。 再吸收减少。 代谢性碱中毒时，代谢性碱中毒时，Hb解

8、离曲线左移，氧不解离曲线左移，氧不 易释出易释出,组织仍然缺氧组织仍然缺氧。 呼吸浅慢呼吸浅慢 精神精神神经系统表现神经系统表现 低钾、缺水表现低钾、缺水表现 组织缺氧、器官代谢障碍组织缺氧、器官代谢障碍 |病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物 或利尿剂、缺钾等或利尿剂、缺钾等 |临床表现临床表现 |病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物 或利尿剂、缺钾等或利尿剂、缺钾等 |临床表现临床表现 |诊断诊断 |动脉血气分析：动脉血气分析： H2CO3-，BEBE， 血浆血浆pHpH值正常或升高值正常或升高 |血生化：低钾、低氯血症血生化

9、：低钾、低氯血症 病因治疗病因治疗 补液、补氯、补钾补液、补氯、补钾 酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、 0.10.10.20.2mol/L稀盐酸溶液等稀盐酸溶液等 |重视病因治疗重视病因治疗 |重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸 |适时复查动脉血气分析和血生化适时复查动脉血气分析和血生化 |分次补给，逐渐纠正分次补给，逐渐纠正 |注意合并低氯、低钾等离子紊乱注意合并低氯、低钾等离子紊乱 呼吸性酸中毒系肺泡通呼吸性酸中毒系肺泡通/换气功能减弱，不能换气功能减弱，不能 充分排出体内生成的充分排出体内生成的CO2所致，所致，使血液使血液PaC

10、OPaCO2 2增增 高，引起高碳酸血症高，引起高碳酸血症。 病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能障病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能障 碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢性碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢性 肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等）肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等） 代偿能力有限代偿能力有限 |血液缓冲系统：血液缓冲系统： H H2 2COCO3 3 + Na + Na2 2HPOHPO4 4 = NaHCO = NaHCO3 3 + NaH + NaH2 2PO4PO4 |肾脏排酸保碱机制肾脏排酸保碱机制 胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等

11、重症表现：血压下降、谵妄、昏迷、重症表现：血压下降、谵妄、昏迷、 脑水肿、脑疝、呼吸骤停等脑水肿、脑疝、呼吸骤停等 |临床表现临床表现 |动脉血气分析：动脉血气分析： 急性呼酸：急性呼酸：PaCO2，H2CO3-可正可正 常，血常，血pH值值 慢性呼酸：慢性呼酸：PaCO2，H2CO3-， 血血pH值正常或略值正常或略 病因治疗病因治疗 积极改善患者的通气功能：气管插管、气积极改善患者的通气功能：气管插管、气 管切开并使用呼吸机辅助通气管切开并使用呼吸机辅助通气 慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感 染、扩张小支气管、促进排痰等措施染、扩张小支气管、促进排痰

12、等措施 气管插管模式图气管插管模式图呼吸机呼吸机 ( (四四) )呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的PCOPCO2 2减少及减少及pHpH升高为特征的升高为特征的 低碳酸血症。低碳酸血症。PCOPCO2 24.67kPa7.45pH7.45 病因病因 肺泡过度通气肺泡过度通气 1. 1. 休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷 2. 2. 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当 3. 3. 颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变 诊断诊断 |动脉血气分析：动脉血气分析： 血血pH值值，PaCO2，H2CO3- 临床表现临床表现 1. 1

13、. 呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促 2. 2. 叹息样呼吸叹息样呼吸 3. 3. 头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状 4. 4. 化验检查结果异常化验检查结果异常 病因治疗病因治疗 使用纸袋使用纸袋 对辅助呼吸不当者，应调整呼吸机设置对辅助呼吸不当者，应调整呼吸机设置 危重患者或中枢神经系统疾病所致的过度危重患者或中枢神经系统疾病所致的过度 通气，可用药物阻断自主呼吸，进行合适通气，可用药物阻断自主呼吸，进行合适 的辅助呼吸的辅助呼吸 呼吸机呼吸机 辅助呼吸辅助呼吸 充分掌握病史（症状），详查患者体征，迅速充分掌握病史（症状），详查患者体征，迅速 进行相应检查，进行相应

14、检查，尽快明确诊断尽快明确诊断（类型、程度等）（类型、程度等） 标本兼治，分清重点标本兼治，分清重点（补充血容量、尽早纠正（补充血容量、尽早纠正 缺氧、酸碱中度和高钾血症等）缺氧、酸碱中度和高钾血症等） 逐渐纠正，密切观察，结合实际，不断调整逐渐纠正，密切观察，结合实际，不断调整 血气分析仪血气分析仪 先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 先快后慢先快后慢 分次补给分次补给 见尿补钾见尿补钾 宁酸勿碱宁酸勿碱 有关的名词解释有关的名词解释： 1.1. 水中毒：水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细 胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞胞外液极度稀释而明显低

15、渗，水进入细胞 内，引起全身细胞水肿。内，引起全身细胞水肿。 2.2. 碱储量：碱储量： 血液里的血液里的HCO-3HCO-3含量代表碱储量，其多少含量代表碱储量，其多少 通常以通常以CO2CPCO2CP表示。表示。 3.3. 缓冲碱缓冲碱 ： 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和， 其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。 4. 4. 标准标准HCO-3 HCO-3 ： 指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCO-3HCO-3浓浓 度。度。 5. 碱剩余碱剩余 将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所需

16、的酸量时所需的酸量 和碱量。正值称碱剩余。和碱量。正值称碱剩余。 6. CO2CO2麻醉麻醉 体内体内Pco2.Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主时，可刺激颈动脉窦和主 动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。 若若Pco2.Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称过高反而抑制呼吸中枢，称CO2CO2麻麻 醉。醉。 体液失调的三种表现（容量失调、浓度失调、成体液失调的三种表现（容量失调、浓度失调、成 分失调）分失调） 功能性细胞外液、无功能性细胞外液功能性细胞外液、无功能性细胞外液 细胞外液主要的阳离子、阴离子，细胞内液主要细胞外液主要的阳离子、阴离子，细胞内液主要 的阳离子、阴离子的阳离子、阴离子 酸碱平衡调节机制（体液缓冲对、肺、肾）酸碱平衡调节机制（体液缓冲对、肺、肾） 等渗性缺水等渗性缺水概念、病因、临床表现、诊断和治疗概念、病因、临床表现、诊断和治疗 低渗性缺水低渗性缺水的概