心律失常(1)精编版

1、教学目标掌握心律失常的概念，护理措施掌握心律失常的概念，护理措施 1熟悉各种常见心律失常的概念、病因、临床表现、熟悉各种常见心律失常的概念、病因、临床表现、2熟悉各种常见心律失常的心电图特点及治疗要点熟悉各种常见心律失常的心电图特点及治疗要点34了解常见心律失常的分类、发生机制了解常见心律失常的分类、发生机制教学内容概述概述 1窦性心律失常窦性心律失常 2房性心律失常房性心律失常 3房室交界性心律失常房室交界性心律失常 4室性心律失常室性心律失常 5心律失常的护理心律失常的护理 7房室传导阻滞房室传导阻滞 6概述概述第一部分第一部分什么是心律失常？什么是心律失常？( (掌握掌握) ) （car

2、diac arrhythmiacardiac arrhythmia）l是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。l心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常 l在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。 心律失常发生机制心律失常发生机制（了解）（了解）复习心脏解剖及心肌生理特性发生机制心脏解剖心脏解剖心肌生理特性心肌生理特性自律性自律性 窦房结最强窦房结最强60-10060-100次次/ /分分 其次房室结其次房室结40-6040-60次次/ /分分 蒲肯野纤维蒲肯野纤维30-4030-40次次/ /分分兴奋性兴奋性传导性传导性 蒲肯野

3、纤维心房肌心室肌房室结蒲肯野纤维心房肌心室肌房室结收缩性收缩性发生机制发生机制冲动形成异常 自律性异常自律性异常 触发活动触发活动冲动传导异常 传导阻滞传导阻滞 折返激动折返激动心律失常分类心律失常分类一、按发生原理分:二、按传导速度分：分类分类分类分类心律失常的诊断心律失常的诊断病史及体格检查特殊检查 心电图 心电生理检查 心脏彩超 第二部分各种心律失常（熟悉）一、窦性心律失常一、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征窦性心动过速窦性心动过速概念：窦性心律，成人100次/分表现：心悸ECG：窦性心律，P波频率100次/分病因：生理性：活动、情绪激动、吸烟、刺激活动、情绪

4、激动、吸烟、刺激 性饮料等性饮料等病理性：疾病状态：发热、贫血、甲亢、心衰疾病状态：发热、贫血、甲亢、心衰药物作用药物作用: :肾上腺素、阿托品等肾上腺素、阿托品等治疗：去除诱因、治疗原发病必要时予受体阻滞剂减慢心率窦性心动过缓概念：成人窦性心律频率60次/分表现：心率过慢可出现胸闷、头晕、黑蒙、晕厥等。ECG：窦性心律，P波频率60次/分病因：生理性病理性：器质性心脏病器质性心脏病药物反应：洋地黄、药物反应：洋地黄、 阻滞剂等阻滞剂等其它：颅内疾病、严重缺氧、甲减等其它：颅内疾病、严重缺氧、甲减等治疗：病因治疗对症：阿托品、异丙肾等；人工起搏器阿托品、异丙肾等；人工起搏器窦性停搏概念：指窦房

5、结不能产生冲动。表现：同窦缓ECG：窦性心律中有较长一段停顿（无P波），异常延长的P-P间期与基础的P-P间期无倍数关系。病因：病理性：器质性心脏病、药物中毒、电器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱解质紊乱非病理：迷走神经张力增高，颈动脉窦迷走神经张力增高，颈动脉窦过敏症过敏症治疗：同窦缓病态窦房结综合征 (Sick sinus syndrome, SSS) 简称病窦，是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致其功能障碍，使窦房结激动形成失常或窦房传导障碍，从而产生一系列心律失常和多种症状的综合征。表现：心悸、乏力、胸闷、头昏、黑朦、阿斯综合征(晕厥、抽搐等)ECG特点：可出现各种心律失常，以缓慢

6、性为主l窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏l窦房阻滞窦房阻滞 合并快速心律失常合并快速心律失常l可同时出现房室传导阻滞可同时出现房室传导阻滞l可有逸博及逸博心律可有逸博及逸博心律病因：窦房结及/或心房的老年退行性变、冠心病、心肌病等治疗：有症状者：起搏；药物(阿托品、异丙肾等;抗心律失常药)二、房性心律失常二、房性心律失常 房性期前收缩房性心动过速心房扑动与心房颤动期前收缩期前收缩概念：期前收缩是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动引起心脏激动。按发生部位，可分为房性、房室交界区性和室性。病因：生理性或各种器质性心脏病，低钾、甲亢等房性期前收缩房性期前收缩表现：频发者可感胸闷心悸EC

7、G治疗：去除诱因治疗原发病可选用异搏定、心律平、胺碘酮、阻滞剂等，心功能不全伴频发房早可选用洋地黄。房性心动过速房性心动过速心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性病因： 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒房性心动过速房性心动过速临床表现：胸闷、心悸心电图：P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速房性心动过速治疗： 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常

8、药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动概念表现ECG病因：器质性心脏病、甲亢、洋地黄中毒等治疗概念概念心房扑动：心房内产生250350次/分的快而规律的冲动心房颤动(atrial fibrillation)：心房内产生350600次/分的不规则冲动，心房内各部份肌纤维极不协调地乱颤。表现表现病人可有易疲劳、乏力、头晕等；心室率快时可出现心悸、胸闷、易诱发心绞痛、心衰等；听诊：房扑时心律可规则也可不规则，房颤时心律绝对不规则，第一心音强弱不等，有脉搏短绌。ECGECG房扑房扑P波消失，代之以250350次/分，间隔均匀，形状相似的F波，QRS波与F

9、波成某种固定的比例，有时不固定。 QRS波一般正常ECGECG房颤房颤P波消失代之以频率为350600次/分，形状大小同，间隔不均匀的f波。QRS波间隔绝对不规则QRS波形态一般正常治疗治疗去除诱因，治疗原发病。转复 药物：胺碘酮、奎尼丁、心律平药物：胺碘酮、奎尼丁、心律平 电转：最有效的复律方法电转：最有效的复律方法控制心室率：洋地黄、异搏定、洋地黄、异搏定、受受体阻滞剂体阻滞剂预防血栓并发症：抗凝抗凝射频消融三、房室交界区性心律失常三、房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩室上性心动过速预激综合征房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩病因 1 功能性，见于正常人。 2 器质性心脏病患者

10、如冠心病、风心病。 3 洋地黄中毒、低血钾时。房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩临床表现 1症状 无症状或心悸、心脏停搏感、咽部阻塞感、乏力、头晕。 2体征 脉搏脱漏，提前心搏后有一长间歇房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩心电图 1 提前出现的QRS波群形态正常或因室内差传而变形。 2 逆行P波有三种可能： 在QRS波之前,PR0.12秒; 在QRS之中; 在QRS之后，RP0.20秒。 3 常为完全性代偿间歇。房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩治疗 1 去除病因，一般无需治疗 2 频发、易致心动过速的需治疗，受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。室上性阵发性心动过速室

11、上性阵发性心动过速临床特点：ECG病因： 有旁道或房室结双经路存在 也可见于各种心脏病， 其他：甲亢，洋地黄中毒等。治疗临床特点临床特点突发突止，持续时间数秒至数日不等发作时可有心悸、乏力、头晕、胸闷、休克、晕厥等，症状与频率、时间有关心律绝对规整，频率150250次/分第一心音强度一致ECGECGHR：150250次/分节律规则QRS波形态及时限正常，P波不易辨认，治疗治疗终止发作：刺激迷走刺激迷走N N药物：异搏定、心律平、洋地黄药物：异搏定、心律平、洋地黄超速抑制超速抑制电复律电复律药物预防：异搏定、心律平等异搏定、心律平等病因治疗：去除诱因、治疗原发病、去除诱因、治疗原发病、射频消融射

12、频消融预激综合征预激综合征preexcitation syndromepreexcitation syndrome又称WPW综合征，指心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。预激综合征预激综合征解剖学基础： 在房室特殊传导组织以外，还存在在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，一些由普通工作心肌组成的肌束，称为旁路通道。称为旁路通道。 KentKent束、房束、房- -希氏束、结室纤维、分希氏束、结室纤维、分支室纤维支室纤维预激综合征预激综合征病因 发生率为发生率为1.51.5, , 先天性与获得先天性与获得性、外科手术、

13、肿瘤、妊娠、遗传性、外科手术、肿瘤、妊娠、遗传病（线粒体病、结节性硬化）均有病（线粒体病、结节性硬化）均有发生发生预激综合征预激综合征临床表现 本身不引起症状，但本身不引起症状，但1.8%1.8%的人的人会发生心动过速，房室折返性心动会发生心动过速，房室折返性心动过速、房颤、房扑。可致心衰、低过速、房颤、房扑。可致心衰、低血压，甚至猝死。血压，甚至猝死。心电图 典型预激表现：典型预激表现： 窦性心搏的窦性心搏的PRPR间期间期0.120.120.12秒秒, , 继发性继发性ST-TST-T改变。改变。治疗 发作室上速时，处理同室上速 射频消融四、室性心律失常四、室性心律失常室性期前收缩室性心动

14、过速心室扑动与心室颤动室性期前收缩室性期前收缩病因1 1 功能性：功能性：正常人、植物神经功能失调、正常人、植物神经功能失调、精神刺激、烟、酒、咖啡。精神刺激、烟、酒、咖啡。2 2 器质性心脏病器质性心脏病：如风心病、冠心病、高如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。3 3 药物性药物性：洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药药4 4 其他：其他：电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。、手术、左室假腱索。 室性期前收缩室性期前收缩临床表现 1 1 症状症状 无症状或心悸、心脏停搏感无症状或心悸

15、、心脏停搏感、咽部阻塞感、落空感、乏力、头晕、咽部阻塞感、落空感、乏力、头晕、心绞痛、晕厥。心绞痛、晕厥。 2 2 体征体征 脉搏脱漏，提前心搏后有一脉搏脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音长间歇，早搏的第二心音减弱室性期前收缩室性期前收缩心电图1 提前发生的宽大畸形的提前发生的宽大畸形的QRSQRS波群，时波群，时限限0.120.12秒，其前无相关秒，其前无相关P P波，波，T T波方波方向与主波方向相反。向与主波方向相反。2 2 联律（配对）间期固定。联律（配对）间期固定。3 3 多为完全性代偿间歇。多为完全性代偿间歇。室性期前收缩室性期前收缩期前收缩类型：二联律、三联律、成对室早、

16、间位性室早、单形性、多形性室早。5 室性并行心律 配对间期不固定 长短之间有倍数关系 产生室性融合波室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩治疗 去除诱因，治疗原发病 对症：室早可选用慢心律、心律平、胺室早可选用慢心律、心律平、胺碘酮、碘酮、阻滞剂。阻滞剂。室性心动过速表现：症状与室上性相似，但程度症状与室上性相似，但程度更重，听诊心律稍不规整，第一心更重，听诊心律稍不规整，第一心音强弱不一致音强弱不一致ECG：病因：器质性心脏病；药物中毒；器质性心脏病；药物中毒；电解质紊乱等电解质紊乱等治疗：室性心动过速临床表现1 症状症状阵发性室速（阵发性室速（303030秒）常伴有血液动力学秒）

17、常伴有血液动力学障碍和心肌缺血，引起心排血量不足症障碍和心肌缺血，引起心排血量不足症状：乏力、低血压、少尿、头晕、心绞状：乏力、低血压、少尿、头晕、心绞痛、晕厥。时间越长、室率越快、心脏痛、晕厥。时间越长、室率越快、心脏情况越差，对血液动力学影响越大。情况越差，对血液动力学影响越大。室性心动过速体征 心律轻度不规则，心率心律轻度不规则，心率100-250100-250次次/ /分。分。 S1S1轻度不齐。轻度不齐。 如心房与心室同时收缩，颈静如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大脉出现巨大a a波。波。室性心动过速ECG三个或三个以上连续而迅速的室性三个或三个以上连续而迅速的室性早搏早搏QRSQ

18、RS波形态畸形，时限波形态畸形，时限0.12s0.12s，有继，有继发发ST-TST-T改变改变室性心动过速治疗原则：原则： 1 1 阵发性室速阵发性室速 无器质性心脏病，无器质性心脏病，无症状，一般不需治疗；器质性心无症状，一般不需治疗；器质性心脏病，治疗。脏病，治疗。 2 2 持续性室速持续性室速 无论有无器质性心无论有无器质性心脏病，均应治疗。脏病，均应治疗。室性心动过速治疗一一 终止室速发作终止室速发作1 1 利多卡因或普鲁卡因胺，利多卡因或普鲁卡因胺，2 2 普罗帕酮，普罗帕酮，3 3 胺碘酮或电复律胺碘酮或电复律4 4 如有血液动力学异常，首选电复律（洋如有血液动力学异常，首选电复

19、律（洋地黄中毒除外）。地黄中毒除外）。5 5 超速抑制超速抑制治疗二二 预防复发预防复发1 1 药物：药物：受体阻滞剂、胺碘酮、美西律受体阻滞剂、胺碘酮、美西律、维拉帕米。、维拉帕米。2 ICD2 ICD、射频消融术、外科手术、射频消融术、外科手术。室扑和室颤为致命性心律失常常见于器质性心脏病，如冠心病。代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征、预激伴房颤、缺血、缺氧、电击伤等。室扑和室颤临床表现 意识丧失，心音消失，脉搏测不意识丧失，心音消失，脉搏测不到，血压测不出，抽搐、死亡。到，血压测不出，抽搐、死亡。心电图 室扑：室扑：P-QRS-TP-QRS-T全部消失，呈正全部消失，呈正弦波，

20、弦波，150-300150-300次次/ /分。分。 室颤：波幅细小室颤：波幅细小治疗： 胸外心脏叩击 除颤 配合心肺复苏 药物：利多卡因及其他五、房室传导阻滞五、房室传导阻滞 atrioventricular block，AVB概念概念 AVB是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室传导阻滞房室传导阻滞表现表现 心悸、心搏脱漏感、心悸、心搏脱漏感、 乏力、胸闷、头晕黑朦、晕厥、乏力、胸闷、头晕黑朦、晕厥、心绞痛、心衰等、心绞痛、心衰等、 听诊：听诊：心律可不齐、第一心心律可不齐、第一心音强弱不等。音强弱不等。房室传导阻滞房室传导阻滞心电图心电图 度AVB 度A

21、VB 度型 度型 度AVB房室传导阻滞房室传导阻滞度度AVBAVB P-R0.20P-R0.20秒秒 无无QRSQRS波群脱落波群脱落房室传导阻滞房室传导阻滞度度型型AVBAVB P-RP-R间期逐渐延长至间期逐渐延长至QRSQRS波群脱落波群脱落 脱落后脱落后P-RP-R间期缩短，之后逐渐延长，周间期缩短，之后逐渐延长，周而复始。而复始。 R-RR-R间期逐渐缩短至间期逐渐缩短至QRSQRS波群脱落波群脱落 包含包含QRSQRS波群脱落的波群脱落的R-RR-R间期小于正常间期小于正常P-PP-P间期的两倍间期的两倍房室传导阻滞房室传导阻滞度度型型AVBAVB P-RP-R间期固定间期固定(

22、(正常或延长正常或延长) ) 部份部份P P波后无波后无QRSQRS波群波群房室传导阻滞房室传导阻滞度度AVBAVB P P波与波与QRSQRS波群无关波群无关 P P波频率波频率QRSQRS波频率波频率 QRSQRS波形态取决于阻滞部位波形态取决于阻滞部位房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 迷走张力增高可出现不完全性迷走张力增高可出现不完全性AVBAVB 常见于各种器质性心脏病，电解质紊乱，常见于各种器质性心脏病，电解质紊乱，药物中毒，甲状腺功能低下等。药物中毒，甲状腺功能低下等。房室传导阻滞房室传导阻滞治疗治疗 维持维持HR 45HR 45次次/ /分以上，可用阿托品、异分以上，可用阿托品、异丙肾等丙肾等 安置起搏器安置起搏器 病因治疗病因治疗第三部分心律失常病人的护理评评 估估有无晕厥史有无晕厥史症状；症状；体征：体征：BPBP、P P（节律、频率）神志等（节律、频率）神志等ECGECG：判断心律失常的类型：判断心律失常的类型病史（所患疾病、用药情况等）病史（所患疾病、用药情况等）实验室检查：电解质实验室检查：电解质心理情绪心理情绪对心律失常相关知识的了解掌握程度对心律失常相关知识的了解掌握程度可能出现的护理诊断可能出现的护理诊断舒适改变：心悸、疼痛等活动无耐力：与心排血量减少有关自理缺陷：与限制性卧床有关焦虑/恐惧