循证医学（第三版）：疾病防治（治疗性问题）的循证医学实践

1、疾病防治（治疗性问疾病防治（治疗性问 题）的循证医学实践题）的循证医学实践 治疗性研究概述 临床试验研究的结构示意图临床试验研究的结构示意图 临床试验临床试验（clinical trial） 无无 效效 无无 效效 有效有效 有效有效 一、治疗性研究常用的设计方案一、治疗性研究常用的设计方案 设计方案的选择设计方案的选择 基本原则基本原则: : 1 1、设计方案的科学性、设计方案的科学性 所采用的设计方案所获得的研究结果应是真实可靠的，所采用的设计方案所获得的研究结果应是真实可靠的， 科学的论证强度高。科学的论证强度高。 防治性研究最佳的设计方案首选为随机对照试验，其防治性研究最佳的设计方案首

2、选为随机对照试验，其 研究结论真实性强，可靠性高。研究结论真实性强，可靠性高。 2 2、设计方案的可行性、设计方案的可行性 即所采用的设计方案在具体的研究单位执行时，在研即所采用的设计方案在具体的研究单位执行时，在研 究的条件、对象的来源、人力、物力等方面要有所保障；究的条件、对象的来源、人力、物力等方面要有所保障； 可望在预期的研究时间内能完成任务。可望在预期的研究时间内能完成任务。 循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲 1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题 l人群人群/ /病人病人l干预措施干预措施 l比较比较l结局指标结局指标 2 2、全面查找证据、全面查找证据 l检索策略检索

3、策略l电子检索电子检索 l手工检索手工检索 3 3、严格评价证据、严格评价证据 l真实性真实性l重要性重要性l适用性适用性 4 4、做出临床决策、做出临床决策 5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进 lEvidence is never enoughEvidence is never enough l不断更新不断更新 l终身教育终身教育 一、研究结果的真实性一、研究结果的真实性 1. 研究对象的选择是否有明确的限定？研究对象的选择是否有明确的限定？ 2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？ 3. 试验开始时试验开始时组间基线是否可比

4、？组间基线是否可比？ 4. 干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行，不同组间接干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行，不同组间接 受的其他处理是否一致？受的其他处理是否一致？ 5 . 是否采用盲法是否采用盲法 6. 试验观测的疗效指标（中间指标、终末指标）是否准确和可试验观测的疗效指标（中间指标、终末指标）是否准确和可 靠？靠？ 1、研究对象的选择是否有明确的限定研究对象的选择是否有明确的限定 这是防治性研究能否正确被应用的重要环节。这是防治性研究能否正确被应用的重要环节。 1）研究对象的来源？）研究对象的来源？ 2）病人的诊断标准，纳入和排出标准，可知道研究）病人的诊断标准，纳入和排出标

5、准，可知道研究 对象的临床特点或类型，如应用此结果于相似的患者，应对象的临床特点或类型，如应用此结果于相似的患者，应 获得相同的结果。获得相同的结果。 但要注意的是对研究对象愈加限定，就越会影响用于但要注意的是对研究对象愈加限定，就越会影响用于 一般患者的外推。一般患者的外推。 3）样本量大小）样本量大小 总之，要考虑研究对象的代表性？是否存在选择性偏倚？总之，要考虑研究对象的代表性？是否存在选择性偏倚？ 2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？ 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素，采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素

6、， 保保 证试验组与对照组的可比性证试验组与对照组的可比性 2）分配方案隐藏（）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。 1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问）患者是否真正随机分配是决

7、定防治性研究科学性最关键的问 题题 基线情况：基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、病情等包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、病情等 基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等 3.试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致？试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致？可比性如何？可比性如何？ 基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。 一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。 年龄年龄 4 .干预措施和对照

8、措施的具体内容是否明确可行，干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？不同组间接受的其他处理是否一致？ 1）对照组的设置）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性）干预措施和对照措施的可行性- 要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。关的其它配套治疗。 盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗

9、措施还是对照措施；治疗措施还是对照措施； 5. 是否采用盲法是否采用盲法 单盲单盲 双盲双盲 三盲三盲 需考虑伦理问题需考虑伦理问题 1.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是 否均进行了随访？否均进行了随访？ 2. 干预措施的治疗效果如何？干预措施的治疗效果如何？ 统计学分析方法是否正确？统计学分析方法是否正确？ 3. 效应值的精确性如何效应值的精确性如何 ？ 二、研究结果的重要性二、研究结果的重要性 研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要 1 .研究对象随访时间是

10、否足够长？所有纳入的研究对象研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象 是否均进行了随访是否均进行了随访 随访时间应该根据不同疾病有足够的长度随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者 失访的常见原因失访的常见原因 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 或患者在随访这段时间中已经死亡；或患者在随访这段时间中已经死亡； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 患者由于搬迁离开原地

11、址；患者由于搬迁离开原地址； 病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 l意向治疗分析意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析分析) 是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最 终接受分配给他的治疗终接受分配给他的治疗 l完成治疗分析完成治疗分析(per protocal，PP分析分析) 可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去 保留随机化分配的优点保留随机化分配的优点 确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对

12、象确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象 分析时剔除了失访者的资料分析时剔除了失访者的资料 可能会过高地估计治疗结果可能会过高地估计治疗结果 失访者越少，失访者越少，PP与与ITT的结果越接近，结果越可信。的结果越接近，结果越可信。 2. 干预措施的治疗效果如何？干预措施的治疗效果如何？ 统计学分析方统计学分析方 法是否正确？法是否正确？ 下面请大家复习一下统计学所学的内容 反映处理效应和临床意义的综合性指标反映处理效应和临床意义的综合性指标 ： 设设:CER：对照组某结局事件发生率对照组某结局事件发生率(control event rate) EER：试验组某结局事件发生率

13、试验组某结局事件发生率(experiment event rate) (1) ARR：绝对危险降低率绝对危险降低率(absolute risk reduction) ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率：相对危险降低率(relative risk reduction) RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数防治一例不良事件需治疗的病例数) 同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。 NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良）：表示治疗多少病