医保新政策与学生医保

1、医保新政策与学生医保医保新政策与学生医保主要内容主要内容一、医保新政策出台背景一、医保新政策出台背景二、医保新政策主要变化二、医保新政策主要变化一、医保新政策出台背景现行基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度三大医疗保险制度组成,并分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口,达到医疗保险全覆盖的目标。中国基本医疗保障制度构成56文件：文件： 国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号） 省府办公厅关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点

2、范围的通知(粤府办200956号)一、医保新政策出台背景 目前以职工医保、居民医保、新农合为主体，企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等为补充，城乡居民医疗救助为兜底的多层次医疗保障体系已经建立，2014年全国参保人数已经突破了13亿，职工医保达到2.8亿，居民医保达到2.9亿，新农合8.05亿，从制度层面和参保人数来看基本实现了全民医保，这是新医改最大的成就。 一、医保新政策出台背景 “当前三项基本医疗保障制度间既有交叉又有断裂，管理部门的分散也带来了财政的重复投入和管理上的相互掣肘，存在着重复建设、信息不兼容的问题，管理层面也存在协调上的困难。”中央财经大学社会保障系主任褚福灵对

3、经济参考报记者表示，机构、制度之间的隔阂，使不同的医保之间难以建立信息共享机制，重复参保现象增加，导致财政负担和管理成本增大。此外，参保人在不同的医保制度之间进行转移接续也存在障碍：“随着我国城乡一随着我国城乡一体化的快速发展，整合三项基本医疗保险制度的管理势在体化的快速发展，整合三项基本医疗保险制度的管理势在必行。必行。”一、医保新政策出台背景一、医保新政策出台背景 对于未来如何实现三大医保制度的整合，由国家卫计委组织编写的中国新型农村合作医疗发展报告（2002-2012年）（下称“报告”）提出了两个思路。一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度。二是先

4、将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，随着城镇化的推进，城镇医保参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医保制度。一、医保新政策出台背景一、医保新政策出台背景现行的三种医疗保险制度中，居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。两者的参保（参合）、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，两者并轨管理几乎不存在政策障碍。而城镇职工医保在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大，特别是筹资水平相差5到7倍左右，保障水平的差距还客观存在。一、医保新政策出台背景一、医保新政

5、策出台背景 天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七个省份或社保统筹地区试点城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，并建立起统一的、城乡一体的居民基本医疗保险制度。一、医保新政策出台背景 制度整合后，城乡居民医保实行市级统筹，统一政策、统一管理，基金统收、统支。一、医保新政策出台背景一、医保新政策出台背景 广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知 （穗人社发【2014】32号，以下简称过渡期政策） 广州市城乡居民社会医疗保险试行办法（穗府办【2014】47号，以下简称城乡居民医保办法） 广州市城乡居民大病医疗保险试行办法（

6、穗府办【2014】48号，以下简称大病医保办法）一、医保新政策出台背景一、医保新政策出台背景二、医保新政策有哪些改变二、医保新政策有哪些改变 缴费标准缴费标准 医保年度医保年度 参保待遇参保待遇 大病医保大病医保（一）（一）统一城乡居民医保年度统一城乡居民医保年度 1、以前 城镇居民医保按学年度 （当年9月1日至次年8月31日）、 新农合按自然年度 （当年1月1日至当年12月31日）设置。 2、制度整合后： 城乡居民医保统一以自然年度 （即当年1月1日至当年12月31日）为保险年度。（二）统一各类人群筹资标准（二）统一各类人群筹资标准 目前，参加城镇居民医保3类人群和新农合参合人员的筹资标准均

7、不同。制度整合后调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准，全体城乡居民按统一标准筹资。缴费基数缴费基数个人缴费标准个人缴费标准政府补贴标准政府补贴标准政策规定政策规定20152015年标准年标准政策规定政策规定20152015年标年标准准每一城乡居民医保年度以本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数缴费基数的0.5%152元（原120元）缴费基数的1.2%366元备注：增城、从化分设1年、2年过渡期，2015年个人缴费标准分别为122元，91元城乡居民医保缴费标准依据城乡居民医保缴费标准依据筹资标准改变 标准 年份学生及未成年人老年人个人政府

8、补贴合计个人政府补贴合计2012年8020028050050010002013年120320440800100018002014年152366518152366518单位：元（二）统一各类人群筹资标准（二）统一各类人群筹资标准（三）缴费经额（三）缴费经额广州市人力资源和社会保障局广州市人力资源和社会保障局广州市财政局关于明确广州市财政局关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知各区(县级市)人民政府，各有关单位： 从2015年1月1日起，全市准备实施统一的城乡居民医保制度，城乡居民医保年度将调整为当年1月1日至当年12月31日。按现行城

9、镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)政策规定，我市2013城镇居民医保年度将于2014年8月31日结束。为确保我市城镇居民医保与下一步城乡居民医保的平稳过渡，经市政府同意，现对2014年9月1日至2014年12月31日过渡期内，我市城镇居民医保有关问题提出如下意见，请遵照执行。一、过渡期筹资标准一、过渡期筹资标准2014年9月1日至2014年12月31日过渡期内，我市城镇居民医保筹资标准具体如下： (一)未成年人及在校学生147元，其中个人缴费40元，各级政府资助107元。(二)非从业居民(不含在校学生)307元，其中个人缴费200元，各级政府资助107元。 (三)老年居民600元，其中

10、个人缴费267元，各级政府资助333元。（三）缴费经额经费组成一览表 个人 (元) 政府补贴(元)2014年9月1日- 2014年12月31日（过渡期）401072015年1月11日 2015年12月31日152366合计192473（三）缴费经额（四）统一待遇标准一是统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。二是统一医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。三是在校学生、未成年人医疗保险待遇适当倾斜提高，三是在校学生、未成年人医疗保险待遇适当倾斜提高，与目前的待遇水平相衔接，与

11、目前的待遇水平相衔接，非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低，个别待遇适当下调，下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当，与原新农合参合人员保持一致。参保人群基层选定医疗机构( (小点) )其他选定医疗机构( (大点) )指定的专科医疗机构未成年人及在校学生（无需选点）其他城乡居民1 1、门诊医疗待遇：、门诊医疗待遇：注：社区医疗卫生服务中心统一管理的社区医疗卫生服务站、镇卫生院实行镇村一体化管理的村卫生站，可作为社区医疗卫生服务中心或镇卫生院普通门诊医疗服务网点。一次转诊有效期为30天普通门诊参保人待遇从月度限额改为年度限额险种人员类别统筹基金支付比例统筹金每月最高支付比例（20152015

12、年取消）每年最高支付比例（20152015年新政策）社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构居民医保未成年人80%80%50%50%（未转40%40%）300300元人月，不滚存、不累计10001000元在校学生老年居民60%60%0 0 100100元人月，不滚存、不累计600600元非从业居民大中专学生在所在学校统一确定的选定医院普通（急）诊发生的基本医疗费用，由学校按其制度规定给与报销（90%90%）由学校按其制度规定职工医保在职职工75%75%55%55%300300元人月，不滚存、不累计退休职工灵活就业人员灵活就业人员65%65%45%45%2 2、指定慢性病待遇标准、指定慢性

13、病待遇标准类别统筹基金支付比例（% %）统筹基金最高支付限额备注社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构职工医保85%85%65%65%150150元病种月参保人最多可选择享受3 3种指定慢性病门诊待遇，不滚存，不累计灵活就业人员医保按新参保类别执行居民医保70%70%（85%85%）50%50%（65%65%）5050元（100100元）病种月 单设乙类先自付比例项目乙类药品治疗项目检查项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料以往510151020城乡居民医3、住院医疗待遇、住院医疗待遇设住院检验检查费限额医院等级限额（元）一级医疗机构500二级医疗机构

14、1000三级医疗机构1500注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。3 3、住院医疗待遇、住院医疗待遇住院住院起付标准和统筹基金支付比例起付标准和统筹基金支付比例类别住院统筹基金（元）一级医院二级医院三级医院居民医保未成年人与在校学生起付标准30030060060010001000支付比例85%85%75%75%65%65%其他城乡居民起付标准30030060060010001000支付比例85%85%70%70%55%55%职工医保在职职工起付标准400400800800160016

15、00支付比例90%90%85%85%80%80%退休职工起付标准28028056056011201120支付比例93%93%89.50%89.50%86%86%3 3、住院医疗待遇、住院医疗待遇5 5、不能中途参保、不能中途参保 缴费期内未缴费,而又不属于允许年度中期参保的五类人群,年度中途将不受理任何参保登记申请,如果想参保则只能等到2016年度。 “这主要是为了防范道德风险。” 以前居民医保从缴费次月便可享受待遇,一些参保人钻空子往往“下月要动手术这个月才参保”。6、基本医疗待遇封顶线 2015年城乡居民医保基本医疗待遇封顶线为182808元 2014年度为：22.8万元 动物致伤的狂犬病

16、暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。7 7、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销（五）大病医保（五）大病医保 广州市城乡居民大病医疗保险（以下统称大病保险）由2014年9月1日起正式实施。1、享受人群项目普通人员民政困难人员20142014年度城镇居民医保参保人员需按规定缴纳2015城乡居民医保费用20142014从化城乡居民医保20152015城乡居民医保注：1、需在享受基本医疗待遇的基础上才能享受大病保险待遇。 2、2014年9-12月期间，新农合参

17、合人员继续按新农合规定享受大病保障待遇。（五）大病医保（五）大病医保2、大病保险筹集 大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。（五）大病医保（五）大病医保 报销范围：住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用3、大病保险保险范围和支付比例（五）大病医保（五）大病医保3、大病保险保险范围和支付比例 1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。 参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限

18、额以上部分，由大病保险金支付70%。解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分（五）大病医保（五）大病医保4、大病保险最高支付限额参保年限支付限额2年12万2年x5年15万5年18万注：2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。 连续缴费期首年计算时间为2015年。（五）大病医保（五）大病医保5、结算方式 （一）参保人大病保险报销费用与城乡居民医保报销费用一并在医疗机构现场实行一站式结算。 定点医疗机构通过结算申报模块中“城镇居民月申报”生成居民月度申报表时同步生成大病申报表，并打印一并报送。 （二）大病保险资金通过招标交由商业保险公司运营，参保人零报或医院申报大病保险支付费用由市局审核汇总后送商业保险公司进行拨付。（五）大病医保（五）大病医保（五）大病医保（五）大病医保6、其他： 参保人员享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，符合社会医疗救助条件的参保人员仍可享