妊娠期甲状腺毒症(4)完整版

1、指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊妊娠期甲状腺毒症p概述概述p诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断p治疗治疗p妊娠妇女妊娠妇女TRAb滴度滴度测定测定的意义的意义p胎儿和新生儿甲亢胎儿和新生儿甲亢及及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断

2、p治疗p妊娠妇女TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症的患病率p妊娠期甲状腺毒症的患病率为妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%u临床甲亢占临床甲亢占0.4%u亚临床甲亢占亚临床甲亢占0.6%妊娠期甲状腺毒症的病因1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示，妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示，Graves病占病占85%妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊

3、断p治疗p孕妇TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐推荐7-1p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能p应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbp禁忌做131碘摄取率和放射性核素扫描检查推荐级别：推荐级别：A推荐推荐7-2血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：推荐级别：A中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化

4、学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91

5、-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法妊娠甲亢综合征（SCH）的诊断p发生时间uSCH常发生在妊娠的前半期，呈一过性p发病机制u过多的HCG刺激甲状腺激素分泌p临床特点u有高代谢症状群，但症状相对较轻，持续时间短u通常没有甲状腺肿、突眼u血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相对低u血清TRAb、TPOAb阴性u可合并妊娠呕吐等妊娠反应妊娠期甲亢的诊断p发生时间u可发生在妊娠的任何阶段（本次妊娠中新发甲亢）u妊娠前已经确诊患甲亢

6、（甲亢合并妊娠）p发病机制uGraves甲亢存在甲状腺自身免疫异常u毒性结节/腺瘤存在甲状腺自主分泌p临床特点u有高代谢症状群，而且症状常常较重，持续时间较长u常有甲状腺肿、突眼u血清TSH降低、FT4升高u可有血清TRAb、TPOAb阳性u可有甲状腺疾病家族史Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断p妊娠甲亢综合征（SGH）与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）关系密切p30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，

7、体重下降5%以以上，伴有脱水和酮症，血清上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5-10/1000妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断pSGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、甲状腺肿、TRAb、TPOAb等p甲状腺自身抗体阳性是重要的鉴别点妊娠期甲状腺毒症p概述概述p诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断p治疗治疗p孕妇孕妇TRAb滴度滴度测定测定的意义的意义p胎儿和新生儿甲亢及胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结妊娠甲亢综合征的治疗推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不

8、主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠甲亢综合征（SCH）的治疗p治疗原则: 对症治疗，以支持疗法为主pSGH的治疗措施：u控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡u不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常p当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）妊娠期甲亢的治疗p治疗原则: 积极控制甲亢症状，确保孕妇安度妊娠期及分娩期，确保胎儿正常发育p治疗措施： Graves甲亢不易缓解，需要接受ATD治疗 心率较快、症状较重者可考虑联用阻滞剂 密切监控药物的反应患甲亢的妇女何时可以怀孕？推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能

9、恢复正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后才怀孕。推荐级别：推荐级别：AGraves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消甲治疗前碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免以避免131碘对胎儿的辐射作用碘对胎儿的辐射作用患者患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用腺手术切除。因应用131碘治疗后，碘治疗后，TRAb保持高滴度持续保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量数月之久，影响胎儿的质量 2. 甲状腺手术或者甲状腺手术或者131碘碘治疗后治疗后6个月

10、方可怀孕个月方可怀孕。这个阶段接。这个阶段接受受L-T4的替代治疗，使血清的替代治疗，使血清TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3. 选择手术或选择手术或131碘治疗碘治疗Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 2. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 3. 选择选择ATD治疗治疗妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关p甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时

11、死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关推荐推荐7-5p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择pT2、T3 期优先选择MMI推荐级别：推荐级别：I推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：推荐级别：D妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择p常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTUu有报道MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形，故既往在孕期选择PTU治疗 u最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性

12、肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU p在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU。除妊娠初期外，优先选择MMIpPTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg ) pATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平 p通常的起始剂量：MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天，每日分次服用 p在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择p为更好控制甲亢的高代谢症状，可使用肾上腺素能受体阻滞剂。通常用普萘洛尔20-30mg/天，分次服用p有报道长期用受

13、体阻滞剂治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，应该注意评估药物的利弊p阻断剂可用于甲状腺切除术前准备 妊娠期甲亢：阻滞剂的应用妊娠期甲亢的监控推荐推荐7-7p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：推荐级别：B推荐推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：推荐级别：B使用最小剂量的ATD实现甲亢控制p抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标p从自然病程看，从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善病甲

14、亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善u妊娠中、后期可以减少妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停患者可停用用ATDu但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到需持续应用直到分娩分娩pGraves病症状加重经常发生在分娩后病症状加重经常发生在分娩后妊娠期甲亢控制的监测指标p妊娠妇女血清FT4是判断甲亢是否控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间可以测不到p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周1次p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿

15、的TSH已经升高，但T3型甲状腺毒症的妊娠妇女除外妊娠期甲亢的手术治疗推荐推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期推荐级别：推荐级别：A妊娠期甲亢选择手术治疗的适应证及时间p妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症u对ATD过敏u需要大剂量ATD才能控制甲亢u患者不依从ATD治疗p如果确定手术，妊娠中期是最佳时间u手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性u推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备小 结p药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗p妊娠期血清FT4是

16、甲亢控制的主要监测指标，应使用最小剂量的ATD实现甲亢控制p如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期妊娠期甲状腺毒症p概述概述p诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断p治疗治疗p妊娠妇女妊娠妇女TRAb滴度滴度测定测定的意义的意义p胎儿和新生儿甲亢及胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结妊娠妇女TRAb滴度测定的意义推荐推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：推荐级别：B妊娠妇女TRAb升高提示可能发生的并发症 TRAb滴度是Graves病活动的主要标志妊

17、娠妇女TRAb升高导致并发症的机制1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.妊娠Graves病需监测TRAb的适应证1. Gl

18、inoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.请将症改为证及时诊断和治疗Graves病的重要性在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠妇女，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.测定TRAb有助评估妊娠结局pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作p有人推荐在妊娠24-28周时

19、检测，因为通常抗体水平在妊娠20周会开始降低小 结pTRAb是是Graves病活动的标志病活动的标志p妊娠期测定妊娠期测定TRAb，有助于减少所导致的相关并发症，有助于减少所导致的相关并发症，降低胎儿降低胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率新生儿甲亢的发病率及死亡率妊娠期甲状腺毒症p概述概述p诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断p治疗治疗p妊娠妇女妊娠妇女TRAb滴度滴度测定测定的意义的意义p胎儿和新生儿甲亢胎儿和新生儿甲亢及及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结胎儿和新生儿甲亢的诊断pGraves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%p孕妇高滴度孕

20、妇高滴度TRAb通过胎盘刺激胎儿甲状腺，导致甲亢通过胎盘刺激胎儿甲状腺，导致甲亢p通常于通常于妊中妊中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢 胎儿甲亢的诊断和治疗胎儿甲亢的诊断和治疗p胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率。心率170/分，持续分，持续10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率周，心率140次次/分；妊娠分；妊娠31-40周，心率周，心率135次次/分）分）p胎儿甲状腺肿是另一重要体征胎儿甲状腺肿是另一重要体征，发生在心动过速前，发生在心动过速前，可用超声检查发现可用超声检查发现胎儿和新生儿甲亢的诊断推荐推荐7-11p对于存在高滴度TRAb的妊娠妇女，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积p对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：推荐级别：I新生儿甲亢的症状和体征p新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现u由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后u具有甲亢高危