质控科副主任个人总结.doc

1、质控科副主任个人总结医院质控工作总结20_年质控工作总结医疗质量是医院生存发展的基础。强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益是医院管理的核心。20_年我院根据发展需要设立质控科加强医疗质量管理工作。现将质控工作情况总结如下：一、完善质控管理体系20_年我院建立院科二级质量管理网络。第一级是由院长任主任的医院疗质量管理委员会主要负责医疗质量控制管理体系的建立、工作方案的审批决定医疗质量控制出现的重大问题。第二级是由科主任、副主任和护士长组成的科室医疗质量管理小组负责管辖范围内的医院疗质量管理工作执行医院疗质量管理委员会的有关决定。医院质控网络体系构建了从基层一线到领导高层全覆盖的质量管

2、理体系有利于提高质量管理的事前防范、事中控制和事后改进确保每个环节的质量控制都有人负责每一项质量要求都得到落实。二、着力抓好制度的建设与落实20_年为提高医院质量管理工作水平在院领导的指导下编制了医疗质量控制方案明确了质控管理体系、工作内容、管理要求等细化了工作职责落实了管理要求为各级提升质量管理提供了依据。目前医院各科根据院质量管理要求已建立了管理制度。院内质控科定期开展质量检查、考核工作确保制度执行到位。三、认真落实质控工作职责20_年质控科成立以来加强与和专业科室的沟通、合作积极调动院内专家质量管理的积极性总结各科、各专业的工作经验和管理经验深入分析当前医院质控管理中存在的问题提出合理化

3、建议为推进质控工作提供组织保障；开展医疗质量检查判断医疗质量指标的完成情况并与各专业科室深入分析提出改进措施确保医疗质量持续改进；加强日常监控科学分析各级质量管理中存在的不足编写医疗质控报告为改进医院医疗服务水平和领导决策提供支持四、重点加强薄弱环节的质量管理针对医院质量管理的环节特别是手术管理质控科加强围手术期质量控制督促手术室完善各项规章制度深入开展术前评估、术前告知修改和完善各种知情同意书；严格麻醉工作制度规范麻醉记录；加强术前、术中、关腹前、关腹后多次手术清点管理。五、加强质控培训20_年院内进一步加强质控知识的培训引进先进医院的管理经验不断提高质控管理各环节的工作水平着力抓好基础医疗

4、质量培训强化质量控制意识。质量管理无小事。目前很多工作刚刚起步2021年要在院领导的支持下围绕院医疗经营中心工作扎实推进以下工作进一步提升医院质量管理水平。一、充分发挥质控网络体系作用目前质控网络体系已基本建立管控作用正在逐步体现领导的重视、各级的认同、职责的落实为质控管理提供保障。2021年重点是充分发挥质控网络体系作用使医院医护质量进一步提高医疗行为进一步规范医疗安全进一步得到保障。二、细化考核标准确保医疗质量进一步细化各项考核标准建立手术科室、非手术科室、医技科室考核标准特别是细化对药房、院感管理考核标准推进质控管理的持续提升。完善质控管理日常工作机制每月按照各项考核标准定期考核。规范检

5、查处理程序考核结果纳入医院绩效考核体系。三、完善质量管理硬件环境2021年要进一步加强对一线质量工作的调查、分析查找薄弱环节提出改进建议并在院领导的支持下积极推动消毒供应室硬件设备的改进加强消毒流程管理提高无菌工作意识降低医院感染风险。四、加强质量管理软件环境继续加强质控管理知识培训充分利用制度学习、过程检查、宣传栏等多渠科室质控工作总结科室质控工作总结一月份重点检查医嘱单、体温单质量主要存在医嘱时间与执行时间完全一致医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况反馈后各科都能改正。二月份重点检查手术记录在手术记录方面存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性还有术前无健教记录缺少术前准备的观察记录还有一

6、些手术有术前医嘱护理记录没有体现或者术前未按手术患者记录要求书写记录。术后医嘱漏划红色封线术后患者出现临床症状缺少连续性观察记录禁食水无健教等。三月份重点检查输血记录对手术记录存在不足的科室进行追踪检查在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录提示交班本有涂抹漏日期等一些细节总体情况还很好内科记录方面还存在一些问题例如饮食指导相关疾病专科指导阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理

7、措施、相关的健教指导记录及时体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录结果很好化疗能详细记录化疗过程包括用药前健教化疗前静脉通畅的观察记录输液结束后的观察记录记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。二、一月份护理记录组下发了征求意见表各科能积极配合积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报共收到61条问题以电子版的方式反馈给各科室。三、受培训组的安排给全院护士讲课一次。下半年继续按照计划落实检查全院护理记录书写质量开展行政查房及护理记录书写比赛争取圆满完成全年工作提高护理记录书写质量。科室

8、质控工作总结一、目的通过科学的质量管理建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理建立任务明确职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化设施规范化努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会由分管院长负责医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊

9、疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全_质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组由分管院长担任组长医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、

10、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组_质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度认真履行各级各类人员岗位职责严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制_医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度传染病登记及报告制度业务学习制度查对制度等3、医技科

11、室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法

12、规规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训达到人人参与人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价提出改进意见及措施。(2）、职能部门药定期下科室进行质量检查重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况上级医师查房指导能力

13、住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人进行节假日前检查突击性检查及夜查房督促检查质量管理工作。(4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1）、科室医疗质控小组每月自查自评认真分析讨论确定应改进的事项及重点制定改进措施并每月有医疗质控办上报业务工作月报表

14、和科室当月的质控工作总结。(2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表进行交叉评价经职能部门汇总分析在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等分析后提出整改意见及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议评价质量管理措施及效果分析讨论存在的问题交流质量管理经验讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职

15、称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩与干部选拔及任用结合实行医疗质量单项否决。科室质控工作总结2021年是医院三甲复评的关键之年医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平进一步加强和规范医技职员的医疗行为确保医疗安全从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步现结合我院整体工作思路制定本计划。一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会研究医疗质量管理题目部署下一步工作对存在的题目提出整改和解决的措施并催促有关科室及责任人

16、进行整改。二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心”坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查对回档病历进行抽查对存在题目及时书面反馈回科室并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查同时对新开设的科室或病区进行重点指导。2、每个月组织对临床科室（包括_病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查发现题目及时要求科室整改。3、对急诊科和医技科室包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理并定期检查。4、继续对_分院病历和台帐进行检查纳进质控分扣罚与绩效工资挂钩对存在题目及时

17、催促进行整改。5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评要求科室主任或质控员参加点评会议增进病历质量的进步。6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度发现题目及时整改。7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课培训落后行抽考保证培训效果。8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议反馈医疗质量存在的题目调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。9、对检查进程中存在的医疗质量题目根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚报财务科与科室绩效工资挂钩。10、加强与纪

18、检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系将其管理工作纳进质控评份内容。三、加强科室质控管理工作1、各科室要制定年度质控计划每半年和年底要做好总结保证质控工作落到实处。2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本对存在题目要有明确的整改措施。3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况确保医疗质量和医疗安全。4、医技科室要建立质控台账除每个月要按时上报质控自查评分表外要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。医院科室质控工作总结20_年工作总结20_年我们质控科在院党、政领导的正确领导下在

19、全院各科室同志的大力配合下努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新认真负责带领全科同志开拓创新努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求质控科认真履行岗位职责严格制度高标准严要求对病历、处方进行定期和不定期检查综合点评。做到工作认真有记录对存在问题有分析有点评及时与科主任和责任人沟通反馈情况加以整改定期分析评价结果上报主管院长。一、工作职责1、质控科在院长、主管院长的领导下对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展我们科对全院的病历、处方进行严格质控并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改

20、进。2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。3、质控科在主管院长的领导下具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案并经常督促检查按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况督促各科室对照医疗质量标准自查制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等把好质量关发现问题及时修正。深入门诊、科室督促各科室的主管医生认真书写

21、。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。二、集体努力1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导监督和管理规范临床医师用药行为减少和避免药物不良反应的发生减少或缓解细菌耐药性的产生保障临床用药安全、有效、经济适当提高医疗质量最大限度降低药品费用制定了以下措施：（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则把本院限用品种分为非限制使用限制使用和特殊使用三类填写抗菌药物申请审批单制定（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员对抗菌药物使用情况进行转向点评由质控人员平日

22、点评工作记录每日对考评情况进行总结纳入医院绩效综合质量考评进行奖罚。(三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示对抗菌药物使用进行分析并上报主管院长及医务科进行科学处理（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训通告药讯、新药介绍岗前培训厨房规范书写培训及典型病历下发等形式有医务科组织教育培训每次内容自定进行考试考核指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。2、各科室：在医院的大力控制下抗菌药物的使用在各科室也得到了控制尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制现在各科室的医师基

23、本做到根据指证用药如有应用抗菌药物的必要也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素望医师从群众的根本利益出发从百姓的身体状况出发。3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查质控（1）有无使用抗菌药物指证（2）预防用药选择时间（3）抗菌药物品种选择（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次（5）抗菌药物分级管理情况（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符（7）联合用药合理性同时对典型病历进行点评。下发反馈通报采取干预和反馈结合的方法进行检测提前审核抗菌药物处方或医嘱直接干预医生处方或病历进行整改本年度全院共检查各类处方4585张其中合格处方3986张不合格处方554张合理率87%（

24、没有达到标准95%）抗菌药物使用强度45（规定范围不超过40）门诊抗菌药物比例13%达标住院抗菌药物使用率54.5%达标以上数据在整改之前有很多不规范不达标的现在已经有了明显的改善和提高。三、奋斗目标在全院医务人员的共同努力下我们的医疗质量有很大的提高我们科室也会继续努力为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。质控科20_-12-17篇二：医院质控科工作总结医院质控科工作总结医院质控科工作总结质控科成立于20_年是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。一、工作职责：1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战

25、略提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。3、参与多层次质控：第一、院级质控参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果扣发奖金、向科室或全院发&;lt;质疑通知单&;gt;、&;lt;整改通知&;gt;并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护

26、人员对不合理用药的反映确定重点监控的药品目录。4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种采取临床路径管理模式即医疗质量的全控制;对高风险环节必须执行一揽子预防干预方案即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人即终5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定

27、的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。末控制。二、科室的组织结构主任医师1名返聘副主任医师2名医师2名护师2名工作人员1名。质控科科长职责在院长领导下具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案并经常督促检查按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况督促各科对照医疗质量标准自查制定达标方案。协同医务科、护理部负责检查全院医务

28、人员的业务训练和技术考核工作及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作定期分析情况及时向院长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院领导交办的相关其他工作。质控科质控员职责在科长领导下具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关发现问题及时修正。深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天科长所交给的

29、各种工作任务。篇三：科室_质控总结针灸科2021年质控总结医疗质量管理是医院管理的核心提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2021年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2021年具体质控工作做到了如下几点：1、成立科室质量管理组织设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制

30、度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。2、科室成立医疗质控小组对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合严把环节质量关确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度认真履行各级各类人员岗位职责严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。4、健全感染管理制度和传染病管理严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。5、加强全面质量

31、管理、教育增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度严格按照医师法规定的范围执业。新进人员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规规章制度、操作规程及医院有关规定。6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训达到人人参与人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施

32、、设备的使用方法。7、建立完整的医疗质量管理监测体系责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核对医疗、护理分级管理及考核提出改进意见及措施。对检查出的问题及时登记并提出整改意见真正做到奖罚分明明确责任落实到个人。篇四：质控科工作总结(2021年)2021年质控科工作总结2021年创建三级医院在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路分析、理解、应用三级医院的条款标准提升了管理技能；方向正确思路清晰管理有据可循。通过三级医院的创建全面提升了质控科对业务科室的检查水平实现pdca并取得可喜的成绩。2021年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下对全院医疗质量进行全程监控

33、;根据医院的总2021年创建三级医院在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路分析、理解、应用三级医院的条款标准提升了管理技能；方向正确思路清晰管理有据可循。体发展战略提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控科主任、护士长实施管理全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用医院调整了医疗质量管理委员会的成员充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准结合质量考核方案对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住

34、院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量报告单书写质量等并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评考评结果每月汇报一次把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。现将2021年质控工作总结如下：一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况发现问题及时整改。2021年全院各科每月都进行了质控活动对本科室存在的一些缺陷能够及时整改随着创建三级医院工作的不断深

35、入医务人员思想理念发生着变化不断认识科室内部质量管理的重要性由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见）深入临床倾听医务人员建议、牢骚把这些作为工作的着重点进一步改进工作思路和方法为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入科室质量与安全小组增加了监管项目涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技

36、术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按安徽省三级综合医院评审标准细则20_年版p107-4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理；22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）医师分级管理。二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录

37、、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历发现问题现场反馈并责成被查科室制定出整改措施限时整改。三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强专业内容多管理比较棘手院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等抽查结果现场反馈并责成科室限时整改医技科室质量管理已见成效。四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强又是手术过程中的重要一环非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、

38、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及内容参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。六、临床路径实施的管理。根据淮北市卫生文件要求我院自20_年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织明确了职责根据我院实际本着先易后难选择诊断明确、手术或处置方式差异小疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、

39、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中存在着一些问题医务人员由于日常医疗工作较紧而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单要与患者多次沟通等增加了工作量还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧认为限制他们使用药品、限制检查可能会耽误他们治病等因此造成入经率偏低入径完成率偏低。七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是20_年患者重大安全目标管理的其中之一是医疗

40、安全管理的关健点我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后应首先核查检验标本的相关信息检查仪器性能有无异常操作过程各环节是否规范必要时重复测定检查排除上述可能的异常后立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士门急诊病人通知经治医生或分诊护士）有条件的嘱咐其在网络查看结果并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在危急值报告登记本上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后立即通知经治或值班医生同时

41、在危急值报告记录本中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后及时对“危急值”予以相应处置将处置情况记录于病程记录并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾针对此现象通过应知应会内容检查提问绝大多数医务人员都能背诵掌握危急值的管理制度与流程。八、学习、解析三级医院标准通过三级医院评审标准的学习及解

42、析心中更明了思路更清晰。把三级医院的标准作为日常工作的尺度通过督导检查及全院医务人员的共同努力使我院的医疗质量跃上新台阶为晋升三级医院打下坚实的基础。20_年9月11日院部召开动员大会正式进入创建三级医院阶段本部门条款解析按照条款进行督导检查建立资料盒针对条款准备资料在创建的同时提升质量管理保障医疗质量顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整2、完善院科两级质量管理责任制3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织网络覆盖面广辐射到

43、每个角落进入规范化管理的轨道。质控科是医院医疗质量管理的部门之一分管医院医疗质量控制。2021年质控科完成了全年各项目标任务并围绕医院等级评审大力推进医疗质量水平的提高为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。质控科二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2021工作总结佳县人民医院质控科工作总结我院质控科于2021年9月份刚刚成立是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。一、工作职责：1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略提出年度、年

44、度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。3、参与多层次质控：第一、院级质控参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果扣发奖金、向科室或全院发&;lt;质疑通知单&;gt;、&;lt;整改通知&;gt;并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映确定重点监控的药品目录。4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种采取临床路径管理模式即医疗质量的全面控制;对高风险环节必须执行一揽子预防干预方案即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略即主动过