昏迷的诊治与植物人、脑死亡

1、 2.2.: : 体温、心率、血压、体温、心率、血压、 呼吸呼吸: :越不规则，越靠近延髓越不规则，越靠近延髓慢、浅慢、浅常见于药物中毒常见于药物中毒 深、快深、快多为肺炎、酸中毒多为肺炎、酸中毒 中枢性过度换气中枢性过度换气上桥脑水平上桥脑水平 长周期呼吸长周期呼吸上脑干损害上脑干损害 短周期呼吸短周期呼吸下脑干下脑干( (预后差预后差) ) 。 脑干功能完好脑干功能完好 脑干功能衰竭脑干功能衰竭 a.a.毒药物检测毒药物检测 脑疝脑疝 无脑疝无脑疝b.CTb.CT或或MRI a.MRI a.请神经外科请神经外科 a.a.毒药物检测毒药物检测 外内科治疗外内科治疗 正常正常 b.b.高通气高

2、通气 b.b.代谢功能检测代谢功能检测 腰腰 穿穿 c.c.高渗脱水剂高渗脱水剂 c.MRIc.MRI 感染感染 SAH SAH 正常正常 脑干功能完好脑干功能完好 脑干功能衰竭脑干功能衰竭 a.a.毒药物检测毒药物检测 脑疝脑疝 无脑疝无脑疝b.CTb.CT或或MRI a.MRI a.请神经外科请神经外科 a.a.毒药物检测毒药物检测 b.b.高通气高通气 b.b.代谢功能检测代谢功能检测 c.c.高渗脱水剂高渗脱水剂 c.MRIc.MRI 腰穿腰穿 感染感染 SAH SAH 外内科治疗外内科治疗 美国持续植物状态定义美国持续植物状态定义脑死亡的脑死亡的TCDTCD（1 1）（1 1）正向收

3、缩期血）正向收缩期血流与反向舒张期血流与反向舒张期血流几乎相等。流几乎相等。（2 2）舒张期无血流。）舒张期无血流。脑死亡的脑死亡的TCDTCD表现表现(2)脑死亡不同于植物人脑死亡不同于植物人国内医疗事故最高索赔案纪实国内医疗事故最高索赔案纪实 2002年年7月月31日上午日上午9时，时，61岁老人刘淑岁老人刘淑娥坐到了湖北省高级人民法院东区娥坐到了湖北省高级人民法院东区104审判庭的上诉人坐席上，这场索赔额达审判庭的上诉人坐席上，这场索赔额达960余万元、目前国内索赔额最高的医余万元、目前国内索赔额最高的医疗纠纷案再次引起了人们的关注。两年疗纠纷案再次引起了人们的关注。两年前，大女儿魏红义

4、头一天因哮喘病发作前，大女儿魏红义头一天因哮喘病发作住进襄樊市中心医院，第二天却成了植住进襄樊市中心医院，第二天却成了植物人。物人。治疗经过治疗经过 2000年年9月月8日凌晨日凌晨2时左右，魏红义突然感到时左右，魏红义突然感到胃酸、呕吐，继而诱发哮喘病复发，送到市中胃酸、呕吐，继而诱发哮喘病复发，送到市中心医院。心医院。 医生开的处方第一组是氨茶碱，第二组是培氟医生开的处方第一组是氨茶碱，第二组是培氟沙星，第三组是氢化考的松，第四组是沙星，第三组是氢化考的松，第四组是6542，第五组是喘定、舒氟美。第五组是喘定、舒氟美。 9月月9日日9时，按照时，按照8日的医嘱开始用药不到日的医嘱开始用药不

5、到2分分钟，突觉胸闷，呼吸困难，医生认为魏红义是钟，突觉胸闷，呼吸困难，医生认为魏红义是培氟沙星过敏引起休克，立即注射了抢救药物。培氟沙星过敏引起休克，立即注射了抢救药物。针打上后，大小便失禁，针打上后，大小便失禁，接着意识丧失，心跳接着意识丧失，心跳骤停，呼吸停止。骤停，呼吸停止。 经抢救，经抢救，心跳、呼吸恢复，但仍处于昏迷状态，心跳、呼吸恢复，但仍处于昏迷状态，没有语言，也即呈没有语言，也即呈植物人生存状态。植物人生存状态。错过苏醒最佳时机（错过苏醒最佳时机（1） 9月月14日，武汉协和医院神经内科、呼吸内科日，武汉协和医院神经内科、呼吸内科的两位专家对魏红义进行了诊断。说患者的两位专家

6、对魏红义进行了诊断。说患者昏迷昏迷程度在中轻度之间，程度在中轻度之间，完全可以苏醒完全可以苏醒，最长的恢，最长的恢复期是复期是3个月，愈后可能是左眼斜视，右肢偏个月，愈后可能是左眼斜视，右肢偏瘫，留有语言，瘫，留有语言，要求医院全力治疗。但经过近要求医院全力治疗。但经过近半个月的治疗，病情没有好转。半个月的治疗，病情没有好转。 9月月30日，神经内科专家、湖北省人民医院黄日，神经内科专家、湖北省人民医院黄怀军教授会诊，黄教授要求院方用中西医结合怀军教授会诊，黄教授要求院方用中西医结合高压氧舱治疗，但中心医院没有高压氧舱。高压氧舱治疗，但中心医院没有高压氧舱。 23日上午，转到神经内科，经核磁共

7、振检查，日上午，转到神经内科，经核磁共振检查，发现大脑已严重萎缩，发现大脑已严重萎缩，失去最佳的治疗时机失去最佳的治疗时机！ 错过苏醒最佳时机（错过苏醒最佳时机（2） 打长途电话分别向重庆第三军医大学、打长途电话分别向重庆第三军医大学、南京药物研究所、南京脑康复中心、上南京药物研究所、南京脑康复中心、上海华山医院、北京天坛医院找神经医学海华山医院、北京天坛医院找神经医学方面的专家咨询，得到的方面的专家咨询，得到的结论都是：结论都是：在在事故发生的一个月内治疗还有希望事故发生的一个月内治疗还有希望，因，因为为医院已经贻误了治疗的最佳时机，现医院已经贻误了治疗的最佳时机，现在已经没有任何希望在已经

8、没有任何希望了了 鉴定结论鉴定结论 华中科技大学同济医学院法医系对魏红义病情华中科技大学同济医学院法医系对魏红义病情进行鉴定。进行鉴定。2001年年7月月23日的鉴定书确认：被鉴日的鉴定书确认：被鉴定人定人当前植物人生存状态因脑部较长时间缺血当前植物人生存状态因脑部较长时间缺血缺氧所致；脑部缺血缺氧的原因与治疗用药有缺氧所致；脑部缺血缺氧的原因与治疗用药有关关。究竟是培氟沙星所致过敏性休克还是氨茶究竟是培氟沙星所致过敏性休克还是氨茶碱中毒，由于受条件限制不能明确诊断；被鉴碱中毒，由于受条件限制不能明确诊断；被鉴定人治疗过程中培氟沙星和氨茶碱联合使用未定人治疗过程中培氟沙星和氨茶碱联合使用未测血

9、药浓度，同时其药物使用量与医嘱明显不测血药浓度，同时其药物使用量与医嘱明显不符，存在失误之处。符，存在失误之处。 植物人根本原因：心跳骤停，复苏延误，缺血植物人根本原因：心跳骤停，复苏延误，缺血缺氧时间过长，大脑皮层功能永久丧失。缺氧时间过长，大脑皮层功能永久丧失。国家将为脑死亡立法国家将为脑死亡立法 前年，卫生部副部长黄洁夫在接受中央前年，卫生部副部长黄洁夫在接受中央电视台的采访时明确表示：中国制定脑电视台的采访时明确表示：中国制定脑死亡法是十分必要的，卫生部组织有关死亡法是十分必要的，卫生部组织有关专家深入讨论、起草制订的符合中国国专家深入讨论、起草制订的符合中国国情的脑死亡诊断标准初稿已

10、完成，目前情的脑死亡诊断标准初稿已完成，目前正在广泛征求各方面意见，进行修改完正在广泛征求各方面意见，进行修改完善。据悉，这也是善。据悉，这也是1986年以来中国医学年以来中国医学专家多方呼吁为脑死亡立法之后，国家专家多方呼吁为脑死亡立法之后，国家卫生部官员首次公开表示给予支持。卫生部官员首次公开表示给予支持。 脑死亡立法讨论（脑死亡立法讨论（1） 报刊的言论报刊的言论： 据了解，所谓据了解，所谓“脑死亡脑死亡”就是指当事人如果出就是指当事人如果出现脑死亡，不论是否还有呼吸和心跳就表明此现脑死亡，不论是否还有呼吸和心跳就表明此人已死亡。人已死亡。 人只要有一口气在就不能叫死亡！人只要有一口气在

11、就不能叫死亡！ 中国政法中国政法大学大学法理学教授舒国滢认为，如果实法理学教授舒国滢认为，如果实行了行了“脑死亡脑死亡”，势必对社会观念产生很大的，势必对社会观念产生很大的冲击。首先，冲击。首先，“脑死亡脑死亡”必然在社会文化认识必然在社会文化认识上产生冲击，出现传统意义上的死亡、法律层上产生冲击，出现传统意义上的死亡、法律层面的死亡和面的死亡和“脑死亡脑死亡”产生认识冲突。产生认识冲突。 脑死亡立法讨论（脑死亡立法讨论（2） 一些一些“伤害伤害”将成将成“死亡死亡”舒国滢认为，在法律方面，影响最多的是对舒国滢认为，在法律方面，影响最多的是对于伤害与死亡的界限问题，如果实行于伤害与死亡的界限问

12、题，如果实行“脑死亡脑死亡”，对于法律中的死亡要重新界定。比如对于法律中的死亡要重新界定。比如“重伤重伤”或或者者“杀人未遂杀人未遂”而出现的而出现的“脑死亡脑死亡”就可能成为就可能成为“伤害致死伤害致死”“”“杀人既遂杀人既遂”等。等。这些影响，也会具体地反映到每个人的生活这些影响，也会具体地反映到每个人的生活中。在家庭关系中，如果一方已被宣布中。在家庭关系中，如果一方已被宣布“脑死脑死亡亡”，虽然他的心仍在跳动，虽然他的心仍在跳动，仍在呼吸仍在呼吸，但是他，但是他的亲属就可以开始继承他的财产，他的配偶就可的亲属就可以开始继承他的财产，他的配偶就可以不必经过离婚手续而与他人结婚。以不必经过离

13、婚手续而与他人结婚。 脑死亡立法讨论（脑死亡立法讨论（3） 舒国滢教授认为，现在主张舒国滢教授认为，现在主张“脑死亡脑死亡”的主张的主张基础不外乎以下几种，但主要是为了基础不外乎以下几种，但主要是为了“减负减负”。一是减少医疗资源的浪费，减少患者家属与社一是减少医疗资源的浪费，减少患者家属与社会的治疗压力。二是降低患者本人的痛苦，让会的治疗压力。二是降低患者本人的痛苦，让患者患者“死死”得有尊严。三是更多地为社会谋利，得有尊严。三是更多地为社会谋利，在在“脑死亡脑死亡”后患者的身体器官可作为他有治后患者的身体器官可作为他有治疗的替代器官。疗的替代器官。但是，但是，这些理由非常勉强这些理由非常勉

14、强。同时存在风险，。同时存在风险，如果患者家属与医生有某种协议，就可以很容如果患者家属与医生有某种协议，就可以很容易地谋杀患者。易地谋杀患者。 工人日报：习俗的力量是不可小视的工人日报：习俗的力量是不可小视的 可以预测，改变国人判定死亡的标准，可以预测，改变国人判定死亡的标准，注定是一个漫长而艰难的过程，它不仅注定是一个漫长而艰难的过程，它不仅涉及医学、生物学，更与社会习俗、社涉及医学、生物学，更与社会习俗、社会伦理有着剪不断的联系，因而必须具会伦理有着剪不断的联系，因而必须具备坚实的医学基础、社会基础和法制环备坚实的医学基础、社会基础和法制环境。有人同时还不无担心，由于中国国境。有人同时还不

15、无担心，由于中国国情复杂，人们的文化程度和医生的技术情复杂，人们的文化程度和医生的技术水平参差不齐，脑死亡标准可能会被滥水平参差不齐，脑死亡标准可能会被滥用。用。 大医院才能大医院才能判定脑死亡？判定脑死亡？ “即使有了脑死亡诊断的标准，接下来在即使有了脑死亡诊断的标准，接下来在付诸实施时，困难也是较多的。从基层付诸实施时，困难也是较多的。从基层医院来说，有些连设备都没有。医院来说，有些连设备都没有。 在我国，在我国，没有条件的单位是不能宣布脑没有条件的单位是不能宣布脑死亡的。只能在有条件的医院，也就是死亡的。只能在有条件的医院，也就是在国家级的大医院或省市的大医院才能在国家级的大医院或省市的

16、大医院才能首先进行首先进行”。 脑死亡标准脑死亡标准？ 有人认为，有人认为，“脑死亡的诊断标准脑死亡的诊断标准一定要一定要结合中国的国情结合中国的国情，不能离，不能离开中国的国情开中国的国情照搬国外的标准照搬国外的标准。更不能变成一种很僵硬的，没有更不能变成一种很僵硬的，没有人情味的人情味的法律规定法律规定。同时，还要。同时，还要随着社会的进步不断为大家接随着社会的进步不断为大家接受受”。 在于是否在于是否真正懂得什么是脑死亡真正懂得什么是脑死亡：脑死亡是科技进步的产物（呼吸机）脑死亡是科技进步的产物（呼吸机）：没有呼吸支持，脑死亡与心死亡只有十数分钟没有呼吸支持，脑死亡与心死亡只有十数分钟的

17、差别。所以，的差别。所以，没有呼吸机的医院是不会有脑没有呼吸机的医院是不会有脑死亡病例的死亡病例的！来不及呼吸支持就不会脑死亡。！来不及呼吸支持就不会脑死亡。故脑死亡只占死亡方式的极少数。故脑死亡只占死亡方式的极少数。脑死亡是不可逆转、是科学、客观、真正的死脑死亡是不可逆转、是科学、客观、真正的死亡。生命早巳丧失，继续治疗毫无价值。亡。生命早巳丧失，继续治疗毫无价值。 脑死亡标准不应脑死亡标准不应 脑死亡标准是医学科学标准，不是法律脑死亡标准是医学科学标准，不是法律或伦理标准。没有国别差异，不会因是或伦理标准。没有国别差异，不会因是否立法而改变。否立法而改变。 脑死亡与安乐死立法的差异脑死亡与安乐死立法的差异 脑死亡立法是确认死亡就是死亡。反对对脑死亡