艾滋病母婴阻断课件

1、宝典艾滋病母婴阻断1 HIV母婴传播与阻 断 邱云珍 滁州市第一人民医院感 染科 宝典艾滋病母婴阻断2 学习目的 v熟悉影响HIV-1母婴传播的因素 v v熟悉防止母婴传播的干预措施 宝典艾滋病母婴阻断3 大纲 v影响怀孕妇女HIV感染的因素 v母婴传播（比率，时间） v影响母婴传播的因素（母亲因素，生产 因素，妊娠因素和婴儿的因素） v防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗， 产科实践和哺育过程） 宝典艾滋病母婴阻断4 MTCT vHIV母婴传播是指HIV 阳性的妇女在怀孕、 阴道分娩以及母乳喂 养的过程中，所生的 婴儿被HIV感染。它们 是HIV传播的重要的途 径。 宝典艾滋病母婴阻断5 全球

2、：妇女/儿童 v妇女 v1640万妇女感染HIV（80% 是非洲人） v儿童 v每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV v目前有270万儿童感染HIV v2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡 v到2010年 v440万15岁的儿童将失去一位或两位父 母亲 v2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关 的疾病 v13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿 宝典艾滋病母婴阻断6 怀孕对HIV的影响 v对于疾病的进程没有影响 v-美国，欧洲 v与其相对 v加速了疾病的进程 v发展中国家 v样本小，抽样误差（疾病的分期） 宝典艾滋病母婴阻断7 HIV对妊娠的影响 v危险性增加: v早产 v

3、宫内发育限制 v死胎 v异位妊娠 v感染 v性传播疾病, 肺炎，泌尿系统感染， 机会性 感染 v 并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险 宝典艾滋病母婴阻断8 全球母婴传播的比例（未治疗） v发达国家为15-25% v v发展中国家为25-45% v v营养差，没有或很少的产前关怀，母乳 喂养 宝典艾滋病母婴阻断9 母婴传播的时期 (母乳喂养人员，总的传播率为40%） 怀孕 - (20%) 分娩- (40%) 母乳 - (40%) 宝典艾滋病母婴阻断10 母婴传播的时期 （非母乳喂养的人群，总体传播率为25%） 怀孕- (30%) 分娩 - (70%) 宝典艾滋病母婴阻断11 母婴传播的时期

4、v v婴儿检测母婴传播的时期 v v(+) 90天 出生后 v（出生后3月内病毒标记为阴性,3月 v后病毒标记阳性,则可判 v断为产后传播。） v 宝典艾滋病母婴阻断12 影响母婴传播的危险因素 母亲的因素 产科的因素 婴儿的因素 宝典艾滋病母婴阻断13 母亲的因素和母婴传播 分娩时的病毒载量 CD4水平 HIV耐药 活动性STI 其他可能因素 吸烟 吸毒 宝典艾滋病母婴阻断14 母亲病毒载量和HIV传播的关系 （WITS研究） Garcia New Engl J Med 1999:341:394 传播 % 宝典艾滋病母婴阻断15 产科因素和母婴传播 羊膜早破(4小时） 生产的方式 绒毛膜羊膜

5、炎 产科的过程 侵入性妊娠检测 Landesman 1996, Mandelbrot 1996, Minkoff 1995, Maiques 1999, Popek 1997 宝典艾滋病母婴阻断16 婴儿的因素和母婴传播 母乳喂养 粘膜/口腔破损 早产 宝典艾滋病母婴阻断17 母婴传播的阻断 分娩前 : 抗病毒药物 - 治疗 - 预防 分娩时 : 改善产科习惯 产后 : 改善婴儿喂养习惯 宝典艾滋病母婴阻断18 分娩前：ARVs的作用 v母婴HIV阻断：AZT vs.安慰剂 v治疗方案 v分娩前 100mg AZT PO x 5次/天，孕14-34周开始 服药 v分娩时 负荷剂量 2mg/kg

6、 IV x1小时，之后 1mg/kg/h直至分娩 v分娩后 2mg/kg po q6h x6周，出生后8-12小时开 始服药 v 宝典艾滋病母婴阻断19 宝典艾滋病母婴阻断20 随访： v婴儿 v先天畸形方面无明显区别 v美国ARV数据库：在基线水平上无区别 v4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无 明显差异 v6年后：无肿瘤 v无线粒体毒性 v母亲 v在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显 著差异 宝典艾滋病母婴阻断21 围产期HIV传播 在美国的研究从 1993-2002年 1993: 1994: 1997: 1999: 2001: 2002: WITS PACTG PACTG WIT

7、S PACTG PACTG 076 185 247 316 传播率 % Transmission AZTHAART Adapted from Fowler 2004 宝典艾滋病母婴阻断22 产前干预：ARTs-益处 vPACTG 367队列研究，1998/01/01 2001/12/31 vN=2895, 传播率为2.9% v三种ARVs vs 一种ARV (1.4% vs 5.1%)* v 5年 随访没有副作用 vNVP 奈韦拉平 v1年随访没有副反应 宝典艾滋病母婴阻断25 怀孕时的抗病毒治疗 v安全性 v母婴传播的效果 v管理 v开始抗病毒治疗 v维持抗病毒治疗 宝典艾滋病母婴阻断26

8、核苷类：怀孕期的安全性 vNRTI核苷类Cat* Issues 注意事项 Recommendations 推荐 v vAZTC线粒体毒性推荐在 孕期应用 v3TCC可以联合用药 HAART 一线用药 vDDIB可以引起乳酸酸中毒和 D4T一起用是禁忌 v vD4TC 可以引起乳酸酸中毒作 为备选可以 v（不能和 AZT或DDI合用） A: 孕妇对照实验显示对胎儿无风险 B: 动物试验显示有风险，但在人类没有发现风险；或还没有充足的人体试验，但 动物试验结果为阴性 C:不能除外风险。缺乏人体实验，动物试验显示对胎儿有风险或缺少动物试验 D: 有证据表明有风险 宝典艾滋病母婴阻断27 非核苷类：对

9、怀孕妇女的安全 性 vNNRTI Cat v非核苷类注意事项推荐 vNVPC v奈韦拉平增加肝毒性和皮推荐使用 作为ARV一部分 v疹的危险 v vEFVD v施多宁 致畸性第一孕程不推 荐，但此后 的 孕程中可行 宝典艾滋病母婴阻断28 蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的 安全性 vPICat vLPV/rC副作用可作为一部分 HAART v vATVB副作用 可作为一部分 HAART v vIDVC服用方法，副作用， 宝典艾滋病母婴阻断29 ) 抗病毒药物：孕期的安全性 v分析了7项研究(1990-1998) v有2123妇女接受了抗病毒治疗 v1596 一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶 抑

10、制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂 v和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药 不会增加以下危险： v早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者 死婴 v蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的 危险性有关 宝典艾滋病母婴阻断30 怀孕和ARV的药代动力学 v没有发现药代动力学有改变： ZDV, 3TC, ddI, d4T, abacavir, NVP v可以接受的药代动力学改变：SQV/r， NFV v药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊 v无或没有足够的数据： TDF, FTC, EFV, APV, AZV,DUV, 福沙那韦, TPV, T20, LPV/RTV 片剂 v 宝典艾

11、滋病母婴阻断31 分娩前干预：ART 母亲的风险: v使用ddI和/或D4t, 乳酸酸中毒 v报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用 ddI/d4T) v报道3例母亲死亡 v肝炎 v使用NVP：通常在服药前6周出现 v危险因素：CD4250;合并HBV,HCV感 染，基线ALT/AST升高 宝典艾滋病母婴阻断32 抗病毒药物：在孕期中的益处 v非常低的母婴传播机率（2%) v多种药物的应用减低耐药的可能性 v注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIV RNA1000时剖产 v胎肺发育不成熟的风险 v剖宫产的并发症 vHIV+的发病率高于HIV-的 v限制未来的分娩方式 , Last updated

12、 10/12/06 宝典艾滋病母婴阻断40 母婴阻断： 婴儿喂养过程 宝典艾滋病母婴阻断41 在母亲HIV阳性母乳喂养人工喂养婴儿HIV感染率 宝典艾滋病母婴阻断42 母乳喂养期的母婴传播 宝典艾滋病母婴阻断43 在婴儿喂养过程中可能的影响因素 v完全的避免母乳喂养 v早期停止母乳喂养 v将母乳用巴氏法消毒 v根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破 溃） v在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷 宝典艾滋病母婴阻断44 世界卫生组织/联合国儿童基金会 /联合国艾滋病委员会 v母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选 v母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决 定 宝典艾滋病母婴阻断45 给母婴传播中授予母亲的权力

13、 教育/强调 自愿检测和母婴阻断的好处 男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力） 增加参与预防疗法的机会 对母亲实行抗病毒治疗 宝典艾滋病母婴阻断46 主要的观点 vHIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通 过母乳 v没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40% v母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传 播产生影响 v母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和 调整生产过程以及喂养方式来减低 宝典艾滋病母婴阻断47 指南 vWHO指南 v中国指南 宝典艾滋病母婴阻断48 v建议: v分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP v分娩时-ARV v分娩后 v母亲：ARV v婴儿：AZT 4mg/k

14、g bid x7天 WHO指南 需要ARV的孕妇 * 如果母亲接受4周的AZT，婴儿需要4周的AZT 宝典艾滋病母婴阻断49 WHO指南：目前不需要ARV的 孕妇 v建议 v分娩前：AZT 300mg bid (怀孕28周后） v分娩时 : vNVP 200mg po x1次 并且 v开始分娩时AZT600mg +3TC 150mg,之 后3TC 150mg q12h直到分娩结束。或 v开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分 娩 结束+ 开始分娩时3TC 150mg,之后 150mg q12直到分娩结束 v分娩后 v母亲： AZT 300 mg /3TC 150 mg bid x 7 天

15、 v婴儿：NVP 2mg/kg x1次 + AZT 4mg/kg bid x 7天 *如果母亲孕期AZT疗程4周，婴儿需要服用4周的AZT 宝典艾滋病母婴阻断50 v备选方案 : v孕期：AZT 300mg bid (怀孕大于28周） v分娩时：开始生产时NVP 200mg x1次 + 开始分娩时AZT 600mg 或开始分娩时 AZT 300mg，之后AZT 300mg q3直到分 娩结束 v产后 : v婴儿：NVP2mg/kg x1次 + AZT 4mg/kg bid x 7 天 WHO指南：不需要ARV治疗的 孕妇（2） *如果母亲孕期AZT疗程 250/mm3的妊娠妇女使 用含 NVP

16、治疗（增加严重肝毒性的风险） v 应避免d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕 妇严重的乳酸酸中毒 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 宝典艾滋病母婴阻断56 妊娠妇女治疗禁忌 v EFV具有潜在致畸性 v对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告 知可能存在的潜在危险 v避免在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施 时使用 EFV v育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进 行妊娠检测 v两种NRTI的合用（如d4TddI）在妊娠期 应该避免，因为可增加乳酸酸中毒的危险 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 宝典艾滋病母婴阻断57 妊娠妇女的ARVs治疗 v所有符合

17、成人抗病毒治疗标准的妇女和 VL1000 拷贝/ml* 应该接受治疗 v治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎12周） v 推荐药物组合 v AZT+3TC+LPV/RTV vAZT + 3TC + NVP（妇女基线CD4 1000拷贝/ml时对于减少围产 期传播具有独特作用 v因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的 VL 1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少， 都应该给予AZT v如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治 疗 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 宝典艾滋病母婴阻断60 国家妇幼保健中心指南 宝典艾滋病母婴阻断61 HIV+孕妇如果没有ARV上药指 征，以前也

18、未使用过ARV v建议方案 v孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染 尽早）开始口服齐多夫定（AZT ）300mg， 每日2次，至临产； v临产后：立即口服AZT 300mg，奈韦拉平 （NVP）200mg以及拉米夫定（3TC） 150mg；之后每3小时服用AZT 300mg，每 12小时服用3TC 150mg，直至分娩结束； v分娩后：产妇继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周。 v新生儿：出生后尽早（6小时内，最迟不超过 48小时）单剂量口服NVP 2mg/kg（或混悬 液0.2ml/kg），最多不超过6mg（或混悬液 0.6ml）；同时口服AZT 4

19、mg/kg（或混悬液 0.4ml/kg），每12小时1次，连续应用1周。 如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需 连续应用AZT 4周。 v怀孕期间未检测出HIV+，临产后检出的妇女， 从分娩时开始按照推荐的方案给予ARV v 分娩后检测出HIV+的妇女，当时不用ARV， 但是新生儿根据推荐的方案和剂量服用单剂 量NVP和四周的AZT 宝典艾滋病母婴阻断62 v最低限度方案 v分娩时：单剂量NVP 200mg v新生儿: 出生后尽快（6小时内，最迟不 超过48小时）给予NVP 2mg/kg x 1次 (或糖浆0.2ml/kg) (最大剂量 6mg, 或糖 浆0.6ml) HIV+孕妇如果没

20、有ARV上药指 征，以前也未使用过ARV（续） 宝典艾滋病母婴阻断63 HIV+孕妇现在有ART上药指征 v推荐方案：AZT+3TC+NVP v HIV+孕妇: AZT 300mg+3TC 150mg+NVP 200mg po bid: NVP 200mg qd x14天, 之后 200mg po bid v 新生儿：AZT 4mg/kg (或糖浆 0.4ml/kg) q12h x1周。如果母亲ARV疗 程不足4周，新生儿AZT应当服用4周。 v 宝典艾滋病母婴阻断64 分娩 v分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意 v总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒 治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分

21、娩 的传播率没有区别 v当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常 规阴道产均可 v剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常 见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病 v第一胎剖宫产，以后也要剖宫产 v 推荐 v母亲需要自己选择 vHIV 不做为剖宫产的指征 v如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8 周）推荐普通阴道产 v如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道 产 v减少产科损伤 宝典艾滋病母婴阻断65 新生儿喂养 v母乳喂养增加5-15%的传播几率 v禁止混合喂养 v在分娩前应做好充分的喂养咨询 v如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励 配方奶粉喂养。需要教给母亲使用干净的水 源，并且注意根据婴儿的体重增加奶粉用量。 如果需要经常检查 v如果可