原发性支气管肺癌课件汇编

1、 概述 原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、 腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 自1985年起，无论从发病还是死亡，肺癌 均为全球首位的癌症。 发达国家和地区，发病率和死亡率较高。 城市高于农村。 男性高于女性；中位年龄为70岁。 病因和发病机制 一、吸烟一、吸烟 二、职业致癌因子二、职业致癌因子 三、空气污染三、空气污染 四、电离辐射四、电离辐射 五、饮食与营养五、饮食与营养 六、其他六、其他 一、吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。 国内外的调查均证明国内外的调查均证明80809090的男性的男性 肺癌与吸烟有关，女性约肺癌与吸烟有关，女性约19.3%1

2、9.3%4040。 吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10101313 倍。倍。 吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟 年龄越早、肺癌死亡率越高。年龄越早、肺癌死亡率越高。 苯并芘（苯并芘（benzopyrenebenzopyrene），为致癌的主），为致癌的主 要物质要物质 被动吸烟也容易引起肺癌被动吸烟也容易引起肺癌。 二、职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括已被确认的致人类肺癌的职业因素包括 石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及 某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥某些化合物、镍冶炼、氡及氡子

3、体、芥 子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的 多环芳烃、烟草的加热产物等。多环芳烃、烟草的加热产物等。 其中约其中约6%6%的病人与氡有关，占肺癌病因的病人与氡有关，占肺癌病因 第二位。第二位。 3%-4%3%-4%病人与石棉接触有关。病人与石棉接触有关。 三、空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污空气污染包括室内小环境和室外大环境污 染。染。 室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为 肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌。肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌。 烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因烹调时加热所释放出的油烟雾也是致

4、癌因 素，不可忽视。素，不可忽视。 城市中汽车废气、工业废气、公路沥青城市中汽车废气、工业废气、公路沥青 都有致癌物质存在。都有致癌物质存在。 四、电离辐射 美国美国19781978年报告一般人群中电离辐射的年报告一般人群中电离辐射的 来源约来源约49.6%49.6%来自自然界，来自自然界，44.6%44.6%为医疗为医疗 照射，来自照射，来自X X线诊断的电离辐射可占线诊断的电离辐射可占 36.7%36.7%。 大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的 不同射线产生的效应也不同，如日本广不同射线产生的效应也不同，如日本广 岛释放的是中子和岛释放的是中子和射线，长崎则仅

5、有射线，长崎则仅有 射线，前者患肺癌的危险性高于后者。射线，前者患肺癌的危险性高于后者。 五、饮食与营养 动物实验证明维生素动物实验证明维生素A及其衍生物及其衍生物胡萝胡萝 卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。 美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察 而结果也说明食物中天然维生素而结果也说明食物中天然维生素A类、类、 胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发 生呈负相关，其中最突出的是肺癌。生呈负相关，其中最突出的是肺癌。 六、其他 病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、 结

6、核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内 分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的 发生可能也起一定的综合作用。发生可能也起一定的综合作用。 病理和分类 一、按一、按分类：中央型肺癌、周围型分类：中央型肺癌、周围型 肺癌。肺癌。 1 1、中心型肺癌、中心型肺癌 central lung cancercentral lung cancer 生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺 癌。癌。 2 2、周围型肺癌、周围型肺癌 peripheral lung cancerperipheral lung cancer

7、生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。 二、按分类：小细胞肺癌、非小细胞肺癌。 1 1、小细胞肺癌、小细胞肺癌 small cell lung cancersmall cell lung cancer， SCLCSCLC 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处 转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗 敏感敏感 2 2、非小细胞肺癌、非小细胞肺癌 non-small cell lung non-small cell lung cancercancer，NSCLCNSCLC 除小细胞肺

8、癌以外其他病理学类型的原发性除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性 肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。 在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 1、SCLC 约约95%95%归因于吸烟，常发生于主支气管和叶归因于吸烟，常发生于主支气管和叶 支气管等大气道，中心型占支气管等大气道，中心型占90%-95%90%-95%。 典型表现：中心型原发病灶，伴肺门、纵典型表现：中心型原发病灶，伴肺门、纵 膈淋巴结转移，诊断时约膈淋巴结转移，诊断时约2/32/3有远处转移。有远处转移。 本型对放疗和化疗比较敏感。本型对放疗

9、和化疗比较敏感。 2、NSCLC （1）鳞癌 曾是最常见的类型，目前占曾是最常见的类型，目前占30%-40%30%-40%。 90%90%发生于亚段或更大的支气管，多表现为发生于亚段或更大的支气管，多表现为 中心型。中心型。 易发生区域淋巴结转移。易发生区域淋巴结转移。 鳞癌生长缓慢，转移晚鳞癌生长缓慢，转移晚, ,手术切除的机会相手术切除的机会相 对多，对多，5 5年生存率较多，但放射治疗、化学年生存率较多，但放射治疗、化学 药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。 （2）腺癌 是是NSCLCNSCLC中最常见的病理类型，约占中最常见的病理类型，约占40%40%。 最

10、常见于不吸烟者或者既往吸烟者；女性最常见于不吸烟者或者既往吸烟者；女性 最常见类型。最常见类型。 典型表现为小的外周病灶，但极易出现区典型表现为小的外周病灶，但极易出现区 域淋巴结转移和远处转移。域淋巴结转移和远处转移。 （3）大细胞肺癌 约占肺癌的约占肺癌的10%-15%10%-15%，组织分化比鳞癌、腺，组织分化比鳞癌、腺 癌差。癌差。 临床常表现为肺外周的大肿块、侵犯亚段临床常表现为肺外周的大肿块、侵犯亚段 支气管或更大气道。支气管或更大气道。 易出现区域淋巴结转移和远处转移。易出现区域淋巴结转移和远处转移。 临床表现 临床表现 早期可以无症状，诊断时无症状患者约占早期可以无症状，诊断时

11、无症状患者约占 10%10%，随着对高危人群的筛查，比例增高。，随着对高危人群的筛查，比例增高。 诊断时最常见的症状依次为：消瘦（诊断时最常见的症状依次为：消瘦（46%46%）、）、 咳嗽（咳嗽（45%45%）、气短（）、气短（37%37%）、乏力（）、乏力（34%34%）、）、 咯血（咯血（27%27%）、胸痛（）、胸痛（27%27%）等。）等。 NSCLCNSCLC和和SCLCSCLC的临床表现无显著差别。的临床表现无显著差别。 （一）咳嗽（一）咳嗽 为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺刺 激性干咳或少量粘液痰激性干咳或少量粘液痰。 肺泡癌可有大量粘液痰。

12、肺泡癌可有大量粘液痰。 肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多 为持续性，且呈为持续性，且呈高音调金属音高音调金属音。 当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓 性。性。 （二）咯血（二）咯血 由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中以中 央型肺癌多见央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，多为痰中带血或间断血痰， 常不易引起患者重视而延误早期诊断。如常不易引起患者重视而延误早期诊断。如 侵蚀大血管，可引起大咯血。侵蚀大血管，可引起大咯血。 （三）喘鸣（三）喘鸣 由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有由于肿瘤

13、引起支气管部分阻塞，约有2 2的的 患者，可引起局限性喘鸣音。患者，可引起局限性喘鸣音。 （四）胸闷、气急（四）胸闷、气急 肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌， 或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结 压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发 生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包 积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺 部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷， 气急，如果原有慢性阻塞性

14、肺病，或合并气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并 有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。 （五）体重下降（五）体重下降 消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到 晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有 感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消 瘦或恶液质。瘦或恶液质。 （六）发热（六）发热 一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的 原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致， 抗生素药物治疗疗效不佳。抗生素药

15、物治疗疗效不佳。 （一）胸痛（一）胸痛 约有约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同 程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝 痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯 时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神 经，胸痛可累及其分布区。经，胸痛可累及其分布区。 （二）呼吸困难（二）呼吸困难 肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。

16、 （三）咽下困难（三）咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚 可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。 （四）声音嘶哑（四）声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫 喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。 （五）上腔静脉阻塞综合征（五）上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静 脉回流受阻引起。脉回流受阻引起。 表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前 部淤血和静

17、脉曲张，患者常诉领口进行性部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性 变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循 环。环。 （六）（六）Horner综合征综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（Pancoast瘤），可压迫颈瘤），可压迫颈 部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷， 同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造 成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间 尤甚。

18、尤甚。 （七）胸腔积液七）胸腔积液 约约10%的患者有不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累及胸的患者有不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累及胸 膜或肺淋巴回流受阻。膜或肺淋巴回流受阻。 1 1肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生 头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑 神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等 神经系统症状。严重时可出现颅内高压的神经系统症状。严重时可出现颅内高压的 症状。症状。 2 2转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆 时，则有局部疼痛和压痛。时

19、，则有局部疼痛和压痛。 3 3转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿 大、黄疸和腹水等。大、黄疸和腹水等。 4 4肺癌转移至淋巴结肺癌转移至淋巴结 锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以 毫无症状，病人自已发现而来就诊。毫无症状，病人自已发现而来就诊。 典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬， 逐渐增大、增多，可以融合。逐渐增大、增多，可以融合。 淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无 痛感，皮下转移时可触及皮下结节。痛感，皮下转移时可触及皮下结节。 1 1肥大

20、性肺性骨关节病（肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonry hypertrophic pulmonry osteoarthropathyosteoarthropathy） 常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、 子宫、前列腺的转移）。子宫、前列腺的转移）。 多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关 节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的 特点。特点。 两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后

21、，症状可减轻两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻 或消失，肿瘤复发又可出现。或消失，肿瘤复发又可出现。 2 2异味促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育，异味促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育， 常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。 3 3分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管 类癌常见。可引起类癌常见。可引起CushingCushing综合征，表现为肌力减弱、综合征，表现为肌力减弱、 浮肿、高血压、尿糖增高等。浮肿、高血压、尿糖增高等。 4 4分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表

22、现为食欲分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲 不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒 症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome syndrome of inappropriate antidiuretic hormone of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADHsecretion ,SIADH）。）。 5神经肌肉综合征神经肌肉综合征 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神

23、经病变、重症 肌无力和肌病等。肌无力和肌病等。 发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。 它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同 时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。 多见于小细胞未分化癌。多见于小细胞未分化癌。 6高钙血症高钙血症 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性 甲状旁腺样激素引起。甲状旁腺样激素引起。 高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多高血钙可与呕吐、恶心、嗜

24、睡、烦渴、多 尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞 癌。癌。 肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤 复发又可引起血钙增高。复发又可引起血钙增高。 7、其他、其他 此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5-羟羟 色胺分泌过多所造成的色胺分泌过多所造成的类癌综合征类癌综合征，表现，表现 为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、 水样腹泻、皮肤潮红等。水样腹泻、皮肤潮红等。 还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过 度角化症、硬皮症、以

25、及栓塞性心内膜炎、度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、 血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性 贫血等肺外表现。贫血等肺外表现。 辅助检查 （一）中央型肺癌 一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有 时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门 部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结 融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性 肺炎并存，形成所谓肺炎并存，形成所谓“倒倒S”型的典型肺癌型的典型肺癌 的的X线征象。线征象。 肺不张、阻塞性

26、肺炎、局限性肺气肿皆由肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由 于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起 的间接征象。的间接征象。 （二）周围型肺癌 早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易 误诊为炎症或结核。误诊为炎症或结核。 如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘 清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等 的毛刺。的毛刺。 如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈如癌肿向肺

27、门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈 条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。 如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规 则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔 积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。 CTCT的优点在于能发现普通的优点在于能发现普通X X线检查不能显示线检查不能显示 的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱 旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极旁沟和在肺尖、近膈面下及

28、肋骨头部位极 有帮助。有帮助。 CTCT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。 如纵隔淋巴结直径大于如纵隔淋巴结直径大于20mm20mm，肿瘤侵入纵，肿瘤侵入纵 隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手 术。术。 CTCT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官， CTCT对病灶大于对病灶大于3mm3mm的多能发现。的多能发现。CTCT对转移癌对转移癌 的发现率比普通断层高。的发现率比普通断层高。 三、磁共振（MRI） MRIMRI在肺癌的诊断价值基本与在肺癌的诊断价值基本与CTCT相似，在某些方面优相

29、似，在某些方面优 于于CTCT。 MRIMRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CTCT， 在发现小病灶（在发现小病灶（5mm5mm）方面又远不如薄层）方面又远不如薄层CTCT。 MRIMRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需 进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏 大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者； 疑为肺癌而胸片及疑为肺癌而胸片及CTCT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿均为阴性者；了解肺癌

30、放疗后肿 瘤复发与肺纤维化的情况。瘤复发与肺纤维化的情况。 四、痰脱落细胞检查 当怀疑肺癌时，胸部当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个线检查之后的下一个 诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检 查。查。 痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符 合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类 型以及送标本的次数（以型以及送标本的次数（以34次为宜）等次为宜）等 因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌 的阳性率高，一般在的阳性率高，一般在7080左右。左右。 一般认为中

31、心型、肿瘤大者阳性率高。一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。 五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检） 对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊 断均具有重要的意义。断均具有重要的意义。 经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴 结和周边型肺癌的组织学诊断。结和周边型肺癌的组织学诊断。 对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结 合钳夹活检阳性率为合钳夹活检阳性率为9093。 有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴 留和出血体质应列为肺活检禁忌证。留和出血体质应列为肺活检禁

32、忌证。 六、CT导引下经皮穿刺活检 敏感性敏感性90%，特异性，特异性97%。 若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺 活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸 手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、 手术并发症等仔细权衡利弊后决定。手术并发症等仔细权衡利弊后决定。 CEACEA、CA125CA125、NSENSE、Cyfra21-1Cyfra21-1等。等。 NSENSE：神经元特异性烯醇化酶：神经元特异性烯醇化酶 Cyfra21-1Cyfra21-1：细胞角蛋白：细胞角蛋白1919的可溶

33、性片段的可溶性片段 诊断 1、临床诊断 根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者 可作为临床诊断：可作为临床诊断： （1）胸部）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶 或毛刺。或毛刺。 （2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现线检查发现 局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（24周）无周）无 效或病变增大者。效或病变增大者。 （3）节段性肺炎在）节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张，或个月内发展成为肺叶不张，或 肺叶不张

34、短期内发展成为全肺不张。肺叶不张短期内发展成为全肺不张。 诊断 1、临床诊断 （4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水， 或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改 变者。变者。 （5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性 病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。 （6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大， 并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻

35、痹等症状，或伴有并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有 远处转移表现者。远处转移表现者。 临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验 性放化疗。性放化疗。 诊断 2、 确诊肺癌 经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。 （1）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维 支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活 检或开胸活检明确诊断者。检或开胸活检明确诊断者。 （2）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学

36、）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学 检查明确诊断者。检查明确诊断者。 （3）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性 肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神 经内分泌状况。经内分泌状况。 鉴别诊断 一、肺结核一、肺结核 二、肺炎二、肺炎 三、肺脓肿三、肺脓肿 四、结核性渗出性胸膜炎四、结核性渗出性胸膜炎 肺癌的分期 目前非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研 究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。 肺癌TNM分期 肺癌临床分期 治疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 临床上应采取综合治疗

37、的原则，即根据病人的机体状况， 肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋 向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅 度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。 对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。 目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。 （二）手术治疗 适应证 （1）、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完 全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。 （2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺 癌。 （3）部分b期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全

38、切除肿 瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。 （4）部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。 （5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级 医院进一步诊治（临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。 术中发现胸膜广泛转移者，可行病灶切除或肺叶切除，不建议 全肺切除）。 （二）手术治疗 禁忌证 （1）绝大部分诊断明确的期、大部分b 期和部分a期非小细胞肺癌，及分期晚于 T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。 （2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严 重疾病，不能耐受手术者。 （三）放射治疗 肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前 和术后放疗等。 原

39、则 （1）对于pN2、切缘阴性的患者，在化学治疗后行放射治疗； 对于pN2、切缘阳性的患者，行同步放化疗。 （2）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预 期寿命允许，放疗应以治愈为目的。 （3）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和 可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。 （4）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测 和积极的支持治疗。 （5）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。 （四）化学治疗 肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术 前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。 （1）适应证。 KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进

40、行化疗。 白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小 板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于 8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。 肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍， 或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。 （四）化学治疗 在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。 a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶 化者,应停止原方案，酌情选用其他方案； b、化疗不良反应达34级，对患者生命有明显威胁时，应 停药，下次治疗时改用其他方案； c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。 小细胞肺癌小细胞肺

41、癌 一线化疗方案：一线化疗方案： EPEP方案（顺铂方案（顺铂/ /依托泊苷，依托泊苷， DDP/VP-16DDP/VP-16），），ECEC方案（卡铂方案（卡铂/ /依托泊苷，依托泊苷， CBP/VP-16CBP/VP-16）等。）等。 二线化疗方案：二线化疗方案：CAVCAV方案（环磷酰胺方案（环磷酰胺/ /阿霉阿霉 素素/ /长春新碱，长春新碱，CTX/ADM/VCRCTX/ADM/VCR），）， TopotecanTopotecan单药方案。单药方案。 如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；如果半年以上复发的仍然可以采用原方案； 半年以内复发的原则上应该换药。半年以内复发的原则上应该换药。 非小细胞肺癌非小细胞肺癌