社区获得性肺炎诊断和治疗指南---副本概况汇编

1、 2021-8-12 目 录 Contents 1 2 3 4 5 6 7 8 2021-8-13 Part One 01CAP的定义和诊断 2021-8-14 CAP的定义和诊断 一、定义 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏 期内发病的肺炎。 2021-8-15 CAP的定义和诊断 二、成人CAP的发病率及病死率 欧洲及北美欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年 美国美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/

2、年，65-79岁为6.3/1000 人/年 ，80 岁16.4/1000人/年 中国，中国，研究16585住院的CAP患者5岁37.3%及65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2% 日本日本 15-64岁、65-74岁、75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年 患 病 率 2021-8-16 CAP的定义和诊断 二、成人CAP的发病率及病死率 德国德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的 病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47% 日本

3、日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3% 中国中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，1岁死亡率32.07/10万25- 39岁1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，85岁864.17/10万 病 死 率 2021-8-17 致病原致病原 致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌 其他其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。 特殊人群特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃 希菌等革兰阴性菌更常见 病毒病毒 病毒检测基础发展，我国成人CAP

4、 患者中病毒检出率15%-34.9%，流 感病毒占首位，其他包括副流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒 及呼吸道合胞病毒等 病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合 并细菌或非典型病原体感染。 细菌耐药细菌耐药 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高， 对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。 肺炎链球菌对口服青霉素耐药率 24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐 药率39.9-50.7%，但对注射用青霉 素和三代头孢菌素的耐药率较低。 支原体耐药支原体耐药 肺炎支原体对大环内酯类高耐药率 我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对 阿奇霉素耐药率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原体对

5、大 环内酯类耐药率可达25%-46% 法国、加拿大、美国、西班牙及德 国有报道 我国对多西环素、米诺环素、喹诺 酮类敏感 三、成人CAP的病原学特点 2021-8-18 CAP的定义和诊断 影像学影像学 胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外 非感染性疾病可做出诊断。 社区发病社区发病 四、CAP的临床诊断标准 肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/ 胸痛/呼吸困难/咳血；发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰 音。WBC10109/L或4109/L，伴或

6、不伴中性粒细胞核左移。 2021-8-19 5.动态评估CAP 经验性抗感染 效果 4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗 2.评估CAP病情 的严重程度，选 择治疗场所 1.判断CAP诊 断是否成立 CAP的定义和诊断 五、CAP的诊治思路 3.推测CAP可 能的病原体及 耐药风险 6.治疗后随访， 健康宣教 2021-8-110 2021-8-111 Part Two 02CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准 2021-8-112 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准 严重程度评分表严重程度评分表 CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，

7、R:呼吸，B:血压， 65：年龄) CRB-65 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） CURXO评分 SMART-COP评分 一、CAP病情严重程度评价 2021-8-113 2021-8-114 2021-8-115 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准 二、CAP住院标准 2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗 评分0-1分：原则上门诊治疗 3-5分：应住院治疗（IA） 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 2021-8-116 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准 三、重症CAP诊断

8、标准 主要标准 呼吸频率30 次/min； 氧合指数250mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和（或）定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L； 收缩压90mmHg需要积极的液 体复苏 次要标准 需要气管插管行机械通气； 脓毒症休克积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。 符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU 2021-8-117 Part Three 03CAP病原学诊断 2021-8-118 CAP的病原学诊断 CAP特定临床情况下病原学检查项目建议特定临床情况下病原学检查项目建议 在在门诊门诊接受治疗的轻症接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（患

9、者不必常规进行病原学检查（B） 一、CAP病原学诊断方法选择 住院住院CAP患者通常需要进行病原学检查（患者通常需要进行病原学检查（AA） 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（B） 肺炎合并胸腔积液 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断 者 2021-8-119 2021-8-120 CAP的病原学诊断 二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义 2021-8-121 2021-8-122 2021-8-123

10、 2021-8-124 表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义 2021-8-125 2021-8-126 2021-8-127 2021-8-128 表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义 2021-8-129 Part Four 04CAP抗感染治疗 2021-8-130 CAP抗感染治疗 一、CAP经验性抗感染治疗 2021-8-131 2021-8-132 2021-8-133 CAP抗感染治疗 抗菌药物药参考其药代/药效学特点 时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物 一、CAP经验性抗感染治疗 2021-8-134 CAP抗感染治疗 二、CAP目标性抗感染治疗 2021-

11、8-135 2021-8-136 2021-8-137 2021-8-138 2021-8-139 2021-8-140 2021-8-141 Part Five 05CAP的辅助治疗 2021-8-142 CAP的辅助治疗 存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%。 无创通气（NIV）能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病 死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感 染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（B）。 存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg 理想体重）（A）。 重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械

12、通气不能改善，可使用体外 膜肺氧合（ECMO）（B） 一、氧疗和辅助呼吸 2021-8-143 CAP的辅助治疗 降低合并感染性休克CAP患者的病死率 推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后 及时停药，用药一般不超过7d 二、糖皮质激素 2021-8-144 Part SIX 06CAP治疗后评价和 处理、出院标准 2021-8-145 CAP治疗后评价和处理、出院标准 一、 初始 治疗 后评 价的 内容 实验室检查：血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等 生命体征：一般情况、意识、体温、呼 吸频率、心率和血压等 临床表现：呼吸道及全身症状、体征 胸部影像学：症状或体

13、征持续存在 或恶化时应复查X线胸片或胸部CT 微生物学指标：可重复进行微生物学 检查，采用分子生物学和血清学方法 2021-8-146 CAP治疗后评价和处理、出院标准 二、初始治疗有效的定义及处理 初始治疗有效： 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 体温37.8；心率100次/min; 呼吸频率24次/min; 收缩压90mmHg;氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg， 吸入空气） 初始治疗有效的处理 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（A） 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌 谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（A） 2021-8-147 CA

14、P治疗后评价和处理、出院标准 三、初始治疗失败的定义及处理 初始治疗失败： 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗 一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败 进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； 对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 失败原因 出现局部或全身并发症 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 非感染性疾病可能性 2021-8-148 2021-8-149 CAP治疗后评价和处理、出院标准 诊断明确 病情明显好转 体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标 可转为口服药物治疗

15、 无需进一步处理的并发症 无精神障碍 四、出院标准 2021-8-150 Part seven 07 特殊类的CAP 2021-8-151 特殊类型CAP 病毒性肺炎病毒性肺炎 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病 毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输 入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及 合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。 一、特殊病原体 2021-8-152 2021-8-153 特殊类型CAP 军团菌肺炎 易感人群：

16、老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础 疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子拮抗剂等 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对-内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。 一、特殊病原体 2021-8-154 特殊类型CAP 军团菌肺炎 治疗 免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、 呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。 重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议 喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯

17、类药物治疗（IA） 一、特殊病原体 2021-8-155 特殊类型CAP 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSACA-MRSA）肺炎）肺炎 大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄 色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。 估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率 41.1% 易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病 毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期 服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、 蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。 一、特殊病原体 2021-8-156 特殊类型C

18、AP 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSACA-MRSA）肺炎）肺炎 临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道 症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼 吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。 影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞 流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎， 伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红 斑性皮疹是需疑诊CA-MRSA肺炎。 糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物。 一、特殊病原体 2021-8-157 特殊类型CAP 二、特殊人群 老年社区获得性老年社区获得性 肺炎肺炎 65

19、岁 吸入性肺炎吸入性肺炎 食物、口咽分泌物、 胃内容物吸入到喉部 和下呼吸道所引起的 肺部感染性病变。 2021-8-158 特殊类型CAP 老年社区获得性肺炎老年社区获得性肺炎 临床表现：不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、 体力下降、精神状态异常等。 发热、咳嗽、白细胞/中性粒细胞减少等典型肺炎表现 不明显。 呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标 二、特殊人群 2021-8-159 特殊类型CAP 老年社区获得性肺炎老年社区获得性肺炎 病原体：肺炎链球菌 对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑 血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病 等）要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。 评估

20、产ESBL相关危险因素 有产ESBL肠杆菌定值或感染史 前期曾使用三代头孢菌素 反复或者长期住院史 留置医疗器械及肾脏替代治疗 二、特殊人群 2021-8-160 特殊类型CAP 老年社区获得性肺炎老年社区获得性肺炎 脏器功能减退，调整给药剂量 无禁忌症，老年住院CAP患者应当评估深静脉血栓风险， 必要时应用低分子肝素预防。 伴发严重的脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。 二、特殊人群 2021-8-161 特殊类型CAP 吸入性肺炎吸入性肺炎 诊断吸入性肺炎注意：有物吸入的危险因素（脑血 管疾病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周 疾病或口腔卫生状况差）。胸部影像学显示病灶是 否以上叶后段、下叶