儿科完整病历模板1

1、入院病历姓名：XX性别：男年龄：3岁7个月XX：XX病史XX：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系：母子住址：XXXX入院日期 2011-09-194： 00pm病史记录日期2011-09-194： 00pm主诉：反复低热伴咳嗽20余天现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5 379C （腋温）,最咼达38.4 C,常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37. 6C。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮 红、发纟甘。 患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不 详。后（时间

2、不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于 20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一 步治疗入院。发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。神志清，精神稍 差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿 频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。既往XX2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。否认无 麻疹水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术XXO个人XX出生XX：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体

3、重3. 6kg, apgar评分10分，无窒息发纟甘，无畸形及出血。母妊娠期体健。喂养XX：未曾进母乳，生后即以牛乳 奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气 管肺炎戒断牛乳及奶粉。生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4个月会叫妈，一岁15天 会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙16个。预防接种XX后每年按时接受计划免疫。家族史 父母身体健康。患儿由母亲照管。XX般测量：体温375C,脉搏118/min，呼吸（暂缺）,血压（暂缺）,体重15. Okg,身长 101cm,头围 51cm,胸围 55cm,腹围 49cmo一般状况发育正常，营养中等，自动体位，神志清

4、楚，精神稍差皮肤弹性正常，无黄染,无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。淋巴结（暂缺）头部头颅：无畸形，前冈已闭，头发XXo眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明 鼻：无畸形，无鼻腔分泌物,无鼻翼扇动。耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液,外耳无畸形。口腔：唇无皴裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽及扁桃体未查。颈部: 颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸部胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。肺脏：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少量湿罗音。心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左

5、第4肋间锁骨中线外约0. 5cm,心率118/min,节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未 见手、脚镯，双下肢无水肿。肛门及外生殖器：暂缺。神经系统：肌力 肌张力正常。生理反射 病理反射 脑膜刺激征暂缺。实验室检查暂缺。病例摘要患儿，男，3岁7个月，因反复低热伴咳嗽20余天入院，发热体温多为37.5 379C （腋温）,最高达38.4 C,咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发纟甘。患儿于2个月前因首 发支气管肺炎 入院治疗好转后出院。后有咳嗽症状，服中药治疗，咳嗽症状消 失。患儿于20余日前发热伴 咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日于门诊静注青霉素治疗3天。9月18日 解水样大便2余次，今晨泻止。查体：体温37.5 C,皮肤无黄染及红斑出血点，眼睑颜面无水肿，心音无异常，双肺下部有少量罗 音，全腹无压