颈部常见疾病

1、第二十二章第二十二章 颈部疾病颈部疾病 颈部常见疾病颈部常见疾病 甲状腺疾病（重点）（重点） 甲状旁腺疾病 颈淋巴结结核 l颈部肿块 第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病 Thyroid DiseasesThyroid Diseases 一一 甲状腺解剖甲状腺解剖1. 位置：位置：喉部甲状软骨下方喉部甲状软骨下方2. 分叶：分叶：左、右叶左、右叶+峡部峡部+锥状叶锥状叶背面左右各背面左右各2个甲状旁腺。个甲状旁腺。锥状叶为甲状腺舌管的残迹。锥状叶为甲状腺舌管的残迹。一、甲状腺的解剖与生理一、甲状腺的解剖与生理anatomy and physiology甲状腺前面观甲状腺前面观食管气管甲状腺甲状腺

2、横断面 甲状旁腺迷走神经甲状腺背面观甲状腺背面观喉返神经甲状腺 甲状腺解剖变异3.甲状腺被膜甲状腺被膜（1）固有被膜：内层被膜很薄，紧贴腺体；（2）外科被膜：外被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨； 内外被膜之间组织疏松，喉返神经及甲状旁腺在此经过，甲状腺手术亦由此层进入。 最下最下A：偶可见，来自无名偶可见，来自无名A或主或主A 弓，弓， 供给峡部及下极供给峡部及下极 上下左右上下左右A之间及与喉、气管、食管之间及与喉、气管、食管间吻合丰富，手术时结扎上、下间吻合丰富，手术时结扎上、下A不会不会引起甲状腺、旁腺缺血坏死。引起甲状腺、旁腺缺血坏死。 V（静脉）上（静脉）上V：与上与上A伴行入颈

3、内伴行入颈内V 中中V：单行，经颈总单行，经颈总A前方前方 入颈内入颈内V 下下V：奇奇V丛，多支，经气丛，多支，经气 管前面汇入无名管前面汇入无名V4. 4. 血管血管A A（动脉）上（动脉）上A A：颈外颈外A A的分支，经上极分布于腺体前后面的分支，经上极分布于腺体前后面 下下A A：来自锁骨下来自锁骨下A A的甲状颈干，经颈内的甲状颈干，经颈内V V和颈和颈总总 A A后面进入甲状腺背面。后面进入甲状腺背面。颈总动脉颈内动脉颈外动脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉5. 神经：喉上神经：喉上N：来自迷走来自迷走N，分内、外支，分内、外支，内感外动内感外动 内支：内支：声门以上咽部感觉；声门以上咽

4、部感觉；外支：外支：环甲肌环甲肌 内支损伤吞咽呛咳，外支损伤声调降低内支损伤吞咽呛咳，外支损伤声调降低 喉返喉返N：来自迷走来自迷走N，分前、后支，分前、后支，前内收，后外展前内收，后外展 前支和主干损伤声音嘶哑，双侧失音；单侧后支前支和主干损伤声音嘶哑，双侧失音；单侧后支损伤无明显表现。损伤无明显表现。 交感交感N：来自颈中、下交感来自颈中、下交感N节，沿上、下节，沿上、下A分布分布6. 淋巴引流：淋巴引流：至两侧颈深淋巴结至两侧颈深淋巴结7. 甲状旁腺：甲状旁腺：两侧叶背面内侧，真假被膜间，上下各一两侧叶背面内侧，真假被膜间，上下各一 血供来自甲状腺上下血管血供来自甲状腺上下血管 旁腺损伤

5、出现低钙、手足抽搐旁腺损伤出现低钙、手足抽搐 甲状腺下动脉喉上神经喉返神经喉返神经甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经甲状腺下动脉甲状腺上动脉甲状旁腺右侧观甲状旁腺右侧观颈阔肌胸锁乳突肌舌骨颈外静脉颈前静脉颈内静脉颈前肌群二二 生理生理1. 甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成滤泡壁细胞摄取、浓集无机碘，合成甲状腺激素滤泡壁细胞摄取、浓集无机碘，合成甲状腺激素T3、T4I 过氧化酶过氧化酶 活性活性I离子离子碘化酶碘化酶+酪氨酸酪氨酸一碘酪氨酸一碘酪氨酸（T1）碘化酶碘化酶二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（T2）T1 +T2偶联偶联 T3 T2 + T2 偶联偶联 T4T3、T4 与甲状腺球

6、蛋白结合与甲状腺球蛋白结合分泌入滤泡滤泡细胞分泌入滤泡滤泡细胞再摄取再摄取蛋白水解酶蛋白水解酶与球蛋白解离分泌入血与球蛋白解离分泌入血（90%为为T4 ，10%为为T3）99.5%与血清结合球蛋白与血清结合球蛋白（TBG）结合解离后进入组织结合解离后进入组织 虽然虽然T4量多于量多于 T3，但，但T3与蛋白结合较松，易解离，与蛋白结合较松，易解离，且活性强而迅速，故体内甲状腺激素的作用主要来自且活性强而迅速，故体内甲状腺激素的作用主要来自T3 ， T3作用较作用较T4高高45倍倍 ，在体内在体内T4转化为转化为T3后发挥作用。后发挥作用。 T3：三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸T4 ：四碘甲腺原氨

7、酸，甲状腺素四碘甲腺原氨酸，甲状腺素 合称甲状腺激素合称甲状腺激素2. 甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用促进蛋白、糖和脂肪的分解促进蛋白、糖和脂肪的分解;水钠排泄水钠排泄;促进生长发育促进生长发育;兴奋交感神经（中枢兴奋、代谢旺盛）兴奋交感神经（中枢兴奋、代谢旺盛）;3. 甲状腺激素分泌的调节甲状腺激素分泌的调节下丘脑下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）（促甲状腺激素释放激素） 垂体前叶垂体前叶 TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素） 摄取、合成摄取、合成 分泌、释放分泌、释放甲状腺甲状腺 T3、T4释放释放血血T3、T4+ 正反馈正反馈-负反馈负反馈4. 甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素

8、（甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素（CT, calcitonin） 降血钙，促进骨钙沉积降血钙，促进骨钙沉积5. 甲状旁腺分泌甲状旁腺素（甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH, parathyroid hormone ） 升血钙，促进肠道钙吸收和骨钙溶解升血钙，促进肠道钙吸收和骨钙溶解三、甲三、甲 亢亢 的的 外外 科科 治治 疗疗Surgical Treatment of Hyperthyroidism 一一 定义与分类定义与分类定义：定义：甲状腺机能亢进症：简称甲亢，是由多种病因导致循环中甲状腺激甲状腺机能亢进症：简称甲亢，是由多种病因导致循环中甲状腺激素（素（THTH）异常增多而出现以全身代谢亢进为

9、主要特征的疾病总称。）异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。分类：（1）原发性甲亢：最常见，好发于20-40岁，指甲状腺肿大的同时伴有功能亢进症状，表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；（2）继发性甲亢：较少见，可继发于结节性甲状腺肿。多在40岁以上发病，腺体呈结节性肿大，两侧多不对称，无突眼，易发生心肌损害。（3）高功能腺瘤：少见，腺体内有单或多个自主性高功能结节，无突眼，周围腺体呈萎缩改变二二 临床表现与诊断临床表现与诊断( Clinical manifestation and diagnosis） ( (一一) )临床表现：临床表现：特点是多

10、器官受累和高代谢状态特点是多器官受累和高代谢状态1.1.甲状腺肿大（甲状腺肿大（Goitre） ：弥漫性，软，可有震颤及血管杂音，尤弥漫性，软，可有震颤及血管杂音，尤其是在上极甲状腺上动脉处最明显。其是在上极甲状腺上动脉处最明显。2.2.交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状(1)(1)神经系统：神经系统：性情急燥，多言易激动，失眠易疲乏，注意力不集性情急燥，多言易激动，失眠易疲乏，注意力不集中。中。(2)(2)骨骼肌系统：骨骼肌系统：舌、手、足震颤（静止性）；周期性麻痹：低钾；舌、手、足震颤（静止性）；周期性麻痹：低钾；甲亢性肌病：肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、胫前肌为甚，尤其大鱼甲亢性肌病：肌肉萎缩

11、，以大、小鱼际肌、胫前肌为甚，尤其大鱼际肌明显。际肌明显。(3)(3)循环系统：循环系统：心跳加速（即使睡眠时），心悸，收缩期杂音，脉心跳加速（即使睡眠时），心悸，收缩期杂音，脉快有力，收缩压升高，脉压差加大（与病情程度有关）。严重者出快有力，收缩压升高，脉压差加大（与病情程度有关）。严重者出现甲亢性心脏病：左心室肥大伴收缩期杂音，心律失常（早博，房现甲亢性心脏病：左心室肥大伴收缩期杂音，心律失常（早博，房颤），心衰。合并有左室大、房颤或心衰之一者即可诊断为甲亢心。颤），心衰。合并有左室大、房颤或心衰之一者即可诊断为甲亢心。(3)(3)消化系统：消化系统：食量增大，多食易饥，肠鸣活跃、食量增大

12、，多食易饥，肠鸣活跃、蠕动加快，腹泻。蠕动加快，腹泻。3.3.高代谢症状：高代谢症状：怕热多汗（尤其手掌心），手心、怕热多汗（尤其手掌心），手心、脸部发红；体重脸部发红；体重，消瘦；呼吸、心跳，消瘦；呼吸、心跳，心输，心输出量出量，血流加快；基础代谢率，血流加快；基础代谢率（反映病情轻（反映病情轻重）重）4.4.内分泌系统：内分泌系统：月经紊乱，停经，性欲月经紊乱，停经，性欲，阳痿。，阳痿。5.5.眼部症状：眼部症状： 眼球突出眼球突出（正常眼球突出度（正常眼球突出度16mm16mm）TSHTSH受体抗体受体抗体与眼球后结缔组与眼球后结缔组织结合引起自身免疫反应织结合引起自身免疫反应球后结缔组

13、织、肌肉水肿，淋巴细胞浸润，球后结缔组织、肌肉水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖沉积（粘液性水肿）粘多糖沉积（粘液性水肿）, ,与病情轻重无关与病情轻重无关 分分良性突眼良性突眼（对称，（对称，18mm18mm）和）和恶性突眼恶性突眼（非对称，（非对称，18mm18mm），除突），除突眼外，其它表现有：眼外，其它表现有： 眼睑异常：眼睑异常：上眼睑挛缩和眼裂增宽（上眼睑挛缩和眼裂增宽（Darymple Darymple 征）。往下看时征）。往下看时, ,上眼上眼睑不能随之下移睑不能随之下移, , 角膜上缘露出白色巩膜（角膜上缘露出白色巩膜（Von Grade Von Grade 征）；眼向上看时，征）

14、；眼向上看时，前额不能皱起（前额不能皱起（Joffroy Joffroy 征）；征）； 瞳孔增大瞳孔增大 眼球运动异常：眼球运动异常：眼震眼震，运动范围，运动范围，瞬目，瞬目，凝视（，凝视（Stellwag Stellwag 征）；征）；辐辏反射（聚眼）辐辏反射（聚眼）（Mobius Mobius 征）。征）。6.6.皮肤、毛发改变：皮肤、毛发改变：皮肤粗糙，毛发干枯发黄，胫前粘液皮肤粗糙，毛发干枯发黄，胫前粘液性水肿（不凹陷）；营养状况差所致；性水肿（不凹陷）；营养状况差所致；( (二二) )辅助检查辅助检查1.1.基础代谢率（基础代谢率（BMBM）：）：与病情轻重有关，与甲状腺大小和与病情

15、轻重有关，与甲状腺大小和吸碘率高低无关。代谢率测定或公式计算：吸碘率高低无关。代谢率测定或公式计算：BM(%)=BM(%)=（脉率脉率+ +脉压差）脉压差）-111-111正常基础代谢率正常基础代谢率：10%10%，轻度：轻度：+20%+20%30%30%，中度：，中度：+30%+30%60%60%，重度：，重度：+60%+60%以上以上2.2.甲状腺吸碘率：甲状腺吸碘率：正常甲状腺正常甲状腺2424h h吸碘吸碘30%30%40%40%，甲亢时，甲亢时2 2h h大于大于25%25%，2424h h大于大于50%50%，且吸碘高峰提前出现。，且吸碘高峰提前出现。3.3.血血T T3 3、T

16、T4 4、TSHTSH、FTFT3 3、FTFT4 4、rTrT3 3、rTrT4 4测定：测定：甲亢时血清甲亢时血清T T3 3高于正常高于正常4 4倍左右，而倍左右，而T4T4仅为正常仅为正常2.52.5倍，故倍，故T T3 3测定对甲亢诊断更敏感。测定对甲亢诊断更敏感。五五 外科治疗原则外科治疗原则（一）手术指征（一）手术指征1.1.中度以上的甲亢；中度以上的甲亢；2.2.继发性甲亢或高功能腺瘤；继发性甲亢或高功能腺瘤；3.3.腺体较大伴有压迫症状者。或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；腺体较大伴有压迫症状者。或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4.4.内科治疗或放射碘治疗后控制不佳、过敏、不能坚持或复

17、发者；内科治疗或放射碘治疗后控制不佳、过敏、不能坚持或复发者；5.5.妊娠早、中期。妊娠早、中期。（二）手术禁忌证（二）手术禁忌证1.1.青少年甲亢；青少年甲亢；2.2.轻度甲亢；轻度甲亢；3.3.老年或有严重疾病不能耐受手术者。老年或有严重疾病不能耐受手术者。（三）手术方法：（三）手术方法：双侧次全切（含峡部、锥体叶），切除双侧次全切（含峡部、锥体叶），切除80%80%90%90%，保留病人的拇指末节大小（保留病人的拇指末节大小（3 34 4g g）。）。六六 术前准备术前准备1.1.心理准备心理准备: :解除紧张和顾虑、耐心、稳定情绪，必解除紧张和顾虑、耐心、稳定情绪，必要时镇静安眠药。要

18、时镇静安眠药。2.2.术前检查：术前检查：心肺肝肾等常规检查，心电图，颈部气心肺肝肾等常规检查，心电图，颈部气管拍片，喉镜检查声带，测定基础代谢率。管拍片，喉镜检查声带，测定基础代谢率。3.3.药物准备：目的：药物准备：目的：降低基础代谢率降低基础代谢率减少术后甲减少术后甲状腺危象；使甲状腺缩小变硬状腺危象；使甲状腺缩小变硬减少手术出血。减少手术出血。方法方法: :轻中度甲亢轻中度甲亢单用碘剂或单用普萘洛尔或碘单用碘剂或单用普萘洛尔或碘剂剂+ +普萘洛尔普萘洛尔 重度甲亢重度甲亢先用抗甲亢药物，控制后改服碘剂先用抗甲亢药物，控制后改服碘剂2 2周在进行手术周在进行手术抗甲亢药抗甲亢药: :硫脲

19、类药物：硫氧嘧啶类硫脲类药物：硫氧嘧啶类: :甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶, ,丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 大剂量大剂量100100150150mg/mg/次次,3,34 4次次/ /日开始日开始, , 渐减至渐减至25255050mg,1mg,12 2次次/ /日日. . 咪唑类咪唑类: :甲巯咪唑甲巯咪唑( (他巴唑他巴唑) )、卡比马唑、卡比马唑( (甲亢平甲亢平) )缺点缺点: :可使甲状腺肿大、充血，故须加用碘剂可使甲状腺肿大、充血，故须加用碘剂2 2周待甲状腺周待甲状腺缩小变硬，血管数减少。缩小变硬，血管数减少。心得安（盐酸普萘洛尔）：心得安（盐酸普萘洛尔）：受体阻滞剂。受体阻滞剂。抗交感，改善

20、抗交感，改善 高代谢症状高代谢症状碘剂：碘剂：19231923年年PlummerPlummer倡用。复方碘化钾（常用）、碘化倡用。复方碘化钾（常用）、碘化钠等钠等碘剂碘剂: :复方碘（化钾）溶液（卢戈，复方碘（化钾）溶液（卢戈，LugolLugol溶液）溶液）作 用作 用 : : 小 剂 量 碘小 剂 量 碘 补 充 碘 ， 合 成 甲 状 腺 激 素补 充 碘 ， 合 成 甲 状 腺 激 素碘盐含碘碘盐含碘1/100001/10000100000100000。人体需要碘。人体需要碘0.10.10.20.2mg/mg/日日 大剂量碘大剂量碘抗甲状腺作用。主要抑制蛋白水解酶，抗甲状腺作用。主要抑

21、制蛋白水解酶，使甲状腺滤泡内与甲状腺球蛋白结合的使甲状腺滤泡内与甲状腺球蛋白结合的T T3 3、T T4 4不能解离，不能解离，从而抑制甲状腺激素的释放；也可抑制从而抑制甲状腺激素的释放；也可抑制T T3 3、T T4 4的合成，并的合成，并使甲状腺缩小、变硬，血流减少。作用特点是快而强，使甲状腺缩小、变硬，血流减少。作用特点是快而强，用药用药1 12 2天起效，天起效，10101515天达最大效应，继续使用反使天达最大效应，继续使用反使碘的摄取受抑制，细胞内碘离子浓度下降，失去抑制碘的摄取受抑制，细胞内碘离子浓度下降，失去抑制T T3 3、T T4 4合成和释放的作用，致甲亢症状复发。故合成

22、和释放的作用，致甲亢症状复发。故只用作甲状只用作甲状腺 危 象 的 治 疗 和 术 前 准 备腺 危 象 的 治 疗 和 术 前 准 备 ， 使 用， 使 用 2 2 3 3 周 。周 。LugolLugol溶液：组成：溶液：组成：5050g g碘碘/ /L L，100g100g碘化钾碘化钾/ /L,6.5mgL,6.5mg碘碘/ /滴滴 用法：用法：5 51010滴，滴，3/3/日；不能耐受者由日；不能耐受者由3 35 5滴开始，逐滴开始，逐日每次增加日每次增加1 1滴，至滴，至15151616滴维持，滴维持，3/3/日，共日，共2 23 3周。周。 碘剂必须在手术当日、心得安在术前碘剂必须

23、在手术当日、心得安在术前1 12h2h再次使用再次使用手术时机：手术时机：甲亢症状改善（情绪稳定、睡眠好、体重增甲亢症状改善（情绪稳定、睡眠好、体重增 加、出汗减少，脉压差缩小，加、出汗减少，脉压差缩小，T T3 3、T T4 4下降），下降）， 脉率在脉率在9090100100次次/ /分以下，基础代谢率低分以下，基础代谢率低 于于20%20%，甲状腺缩小、变硬，血管杂音和震颤，甲状腺缩小、变硬，血管杂音和震颤 减弱或消失。减弱或消失。 中途停碘或到期未做手术，必须隔段时间后重新开始准备。中途停碘或到期未做手术，必须隔段时间后重新开始准备。4.4.其它准备：其它准备：手术体位练习：垫高肩部，

24、头后仰。手术体位练习：垫高肩部，头后仰。 颈部皮肤准备颈部皮肤准备 术前和术中禁用术前和术中禁用M M受体阻滞剂（阿托品）和受体阻滞剂（阿托品）和受体兴奋剂（受体兴奋剂（肾上肾上腺素）等类药物腺素）等类药物七七 手术方式及注意事项手术方式及注意事项 甲状腺大部切除术（传统开刀）甲状腺大部切除术（传统开刀） 腔镜甲状腺大部切除术腔镜甲状腺大部切除术 每侧保留病人拇指末节大小（每侧保留病人拇指末节大小（35g） 术后注意体位、密切观察呼吸、脉搏、术后注意体位、密切观察呼吸、脉搏、 血压，预防甲状腺危象，继续服药血压，预防甲状腺危象，继续服药 八八 术后处理术后处理1.1.体位体位: :半卧位半卧位

25、, ,利于呼吸咳痰和切口引流积血利于呼吸咳痰和切口引流积血, ,头勿后仰头勿后仰, ,少活动。少活动。2.2.病情观察：病情观察：呼吸、血压、体温、脉搏、伤口渗血，有无呼吸、血压、体温、脉搏、伤口渗血，有无呛咳及其它并发症，床旁备气管切开包、气管导管、插管呛咳及其它并发症，床旁备气管切开包、气管导管、插管器材、手套、灯、氧气、吸引器。器材、手套、灯、氧气、吸引器。3.3.饮食：饮食：半流质（凉）半流质（凉）4.4.药物：药物：继续服碘、心得安继续服碘、心得安1 12 2周，剂量渐减。周，剂量渐减。 碘剂碘剂:10:10滴，滴，3/3/日，共日，共1 1周左右周左右5.5.术后并发症及处理术后并

26、发症及处理 术后呼吸困难和窒息、手术误伤术后呼吸困难和窒息、手术误伤 喉返、喉上神经、甲喉返、喉上神经、甲状旁腺损伤（手足抽搐）状旁腺损伤（手足抽搐） 、甲状腺危象。、甲状腺危象。 术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息原因：原因：术后出血和血肿，喉头水肿、气管塌陷、术后出血和血肿，喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。表现：表现：多在术后多在术后48h48h内发生，呼吸困难为主要表内发生，呼吸困难为主要表现，吸气为主；三凹征；紫绀。现，吸气为主；三凹征；紫绀。处理：处理：床旁抢救，立即拆除缝线，清除血肿止血。床旁抢救，立即拆除缝线，清除血肿止血。（2 2） 喉返神经损伤：喉返

27、神经损伤：发生率发生率0.5%0.5% 原因：原因：术中：分离结扎甲状腺下极和侧面时未显术中：分离结扎甲状腺下极和侧面时未显露、识别、避开和保护喉返神经，致神经被过度露、识别、避开和保护喉返神经，致神经被过度牵拉、钳夹、电凝灼伤（暂时性损伤）、结扎或牵拉、钳夹、电凝灼伤（暂时性损伤）、结扎或离断（永久性）。术中应听病人声音（局麻时）。离断（永久性）。术中应听病人声音（局麻时）。 术后：血肿压迫、瘢痕牵拉或压迫（暂时术后：血肿压迫、瘢痕牵拉或压迫（暂时或永久性损伤）或永久性损伤）表现：表现：单侧损伤声音嘶哑，双侧损伤失声、窒息单侧损伤声音嘶哑，双侧损伤失声、窒息 伤后立即出现，如因血肿和瘢痕引起

28、，则伤后立即出现，如因血肿和瘢痕引起，则 术后才出现。术后才出现。 喉返神经支配声门以下的喉腔粘膜和除环甲肌喉返神经支配声门以下的喉腔粘膜和除环甲肌（喉上神经外支）以外的喉肌，管声带运动，分（喉上神经外支）以外的喉肌，管声带运动，分前支和后支，前支和后支，前内收，后外展前内收，后外展。 单侧前支损伤：单侧前支损伤：声带不能内收（收紧）而处于声带不能内收（收紧）而处于外展位（松弛状态），不能发中高音外展位（松弛状态），不能发中高音声嘶声嘶 单侧主干或前后支同时损伤：单侧主干或前后支同时损伤：声带处于中间位，声带处于中间位，较松弛，不能发高音较松弛，不能发高音声嘶声嘶 单侧后支损伤：单侧后支损伤：

29、声带不能外展而处于内收位声带不能外展而处于内收位（紧张位），声带不能松弛，发不出低音，丧失（紧张位），声带不能松弛，发不出低音，丧失低音部低音部平时无明显表现，但唱歌、发低音时平时无明显表现，但唱歌、发低音时发不出（虽然对侧可以）。发不出（虽然对侧可以）。 由于由于2/32/3的人喉返神经分叉处位置较低，位于甲状腺的人喉返神经分叉处位置较低，位于甲状腺下动脉分支以下，故术中损伤前支的可能性大，另下动脉分支以下，故术中损伤前支的可能性大，另1/31/3的的人喉返神经分叉处位置较高，损伤主干的可能性大。单人喉返神经分叉处位置较高，损伤主干的可能性大。单独伤及后支的可能性小，且损伤后无明显临床表现，

30、所独伤及后支的可能性小，且损伤后无明显临床表现，所以单侧损伤表现为声音嘶哑。以单侧损伤表现为声音嘶哑。 双侧前支损伤双侧前支损伤失声失声 双侧主干或前后支同时损伤双侧主干或前后支同时损伤失声失声 双侧后支损伤双侧后支损伤严重呼吸困难、窒息严重呼吸困难、窒息处理：处理：在于预防，术中声音一旦变化，立即松开在于预防，术中声音一旦变化，立即松开血管钳或结扎线，检查喉返神经。如已断，作吻血管钳或结扎线，检查喉返神经。如已断，作吻合。暂时损伤可给予神经营养药物，待其自行恢合。暂时损伤可给予神经营养药物，待其自行恢复。复。（3 3） 喉上神经损伤喉上神经损伤原因：原因：分离皮瓣过高、分离甲状腺上极时未紧贴

31、分离皮瓣过高、分离甲状腺上极时未紧贴 腺体，导致神经被电凝灼伤、钳夹伤（暂时腺体，导致神经被电凝灼伤、钳夹伤（暂时 性损伤）、结扎或离断（永久性）。性损伤）、结扎或离断（永久性）。表现：表现：内支损伤吞咽呛咳、外支损伤声音低沉内支损伤吞咽呛咳、外支损伤声音低沉 伤后立即出现伤后立即出现 喉上神经分内、外支，内支喉上神经分内、外支，内支( (粗粗) )支配喉部粘膜的感觉，支配喉部粘膜的感觉，管吞咽；外支管吞咽；外支( (细细) )支配环甲肌，收缩使甲状软骨前移支配环甲肌，收缩使甲状软骨前移, ,声声带紧张带紧张内感外动内感外动 内支损伤内支损伤少少, ,吞咽呛咳，尤其饮水时吞咽呛咳，尤其饮水时

32、外支损伤外支损伤稍多稍多, ,声调降低声调降低( (双侧声带松弛）双侧声带松弛）, , 但表但表现不明显现不明显 处理处理: :预防，坐立位进食半流或软食预防，坐立位进食半流或软食, ,待自行恢复或适应待自行恢复或适应（4 4）甲状旁腺损伤）甲状旁腺损伤原因：原因：甲状腺背面分离、切除过多，致旁腺被误甲状腺背面分离、切除过多，致旁腺被误切、损伤或血供受累。切、损伤或血供受累。表现：表现：手足抽搐，伴有疼痛。单个旁腺损伤可无手足抽搐，伴有疼痛。单个旁腺损伤可无症状。多在术后症状。多在术后1 13 3天表现出来，天表现出来，2 2、3 3天多见。天多见。 轻者：轻者：面部、唇周、手足麻木、针刺感或

33、强面部、唇周、手足麻木、针刺感或强直感，伴有心前区压迫感、背部强直疼痛。直感，伴有心前区压迫感、背部强直疼痛。2 23 3周后旁腺代偿增生，症状消失。周后旁腺代偿增生，症状消失。 重者：重者：轻症轻症+ +面肌、手足抽搐、持续痉挛伴面肌、手足抽搐、持续痉挛伴疼痛，每日数次，每次数分钟数小时不等，甚疼痛，每日数次，每次数分钟数小时不等，甚至喉和膈肌痉挛引起窒息死亡。长期低钙可继发至喉和膈肌痉挛引起窒息死亡。长期低钙可继发双眼白内障。双眼白内障。 体征：体征：ChvostekChvostek征阳性征阳性叩及耳前面神经叩及耳前面神经出现面肌痉挛。出现面肌痉挛。 TrousseauTrousseau征

34、阳性征阳性压迫上臂神经压迫上臂神经引起手抽搐。引起手抽搐。 神经肌肉的兴奋性增加所致神经肌肉的兴奋性增加所致 化验：化验：血钙低，血磷高，尿钙磷排泄减少血钙低，血磷高，尿钙磷排泄减少处理：处理：饮食：限制高磷食物（肉蛋乳）；补饮食：限制高磷食物（肉蛋乳）；补钙，监测血钙；重者加用钙，监测血钙；重者加用VitD3VitD3：口服鱼肝油，口服鱼肝油，肌注肌注VitDVitD；二氢速固醇二氢速固醇( (AT10):AT10):特效提高血钙，特效提高血钙，起效慢起效慢(2(23 3天后天后) )，作用久，作用久(1(1周周) )；抽搐时：；抽搐时：静注钙剂，防舌头咬伤同种异体旁腺移植。静注钙剂，防舌头

35、咬伤同种异体旁腺移植。（5 5）甲状腺危象：）甲状腺危象：死亡率死亡率202030%30%原因：原因：手术刺激甲状腺致甲状腺激素大量分泌入血引起手术刺激甲状腺致甲状腺激素大量分泌入血引起暴发性肾上腺素能兴奋现象。暴发性肾上腺素能兴奋现象。表现：表现：多在术后多在术后12123636h h内发生内发生, ,高热大汗高热大汗, ,脉快弱脉快弱, ,呕吐呕吐腹泻腹泻, ,烦躁不安烦躁不安, ,谵妄昏迷。谵妄昏迷。预防：预防：良好的术前准备；术后严密观察：早发现，良好的术前准备；术后严密观察：早发现，早处理；术后继续服碘剂和心得安；术后给予皮质早处理；术后继续服碘剂和心得安；术后给予皮质激素。激素。处

36、理：处理：镇静；吸氧；降温；补充能量和水镇静；吸氧；降温；补充能量和水大大剂量碘剂：口服剂量碘剂：口服LugolsLugols液液3 35 5mlml或静滴或静滴10%10%碘化钠碘化钠5 51010ml+ NSml+ NS或或10%10%GS 500mlGS 500ml； 大剂量糖皮质激素；肾大剂量糖皮质激素；肾上腺能阻滞剂：利血平上腺能阻滞剂：利血平1 12 2mgmg肌注，心得安肌注，心得安5 5mg+10%GS100mlmg+10%GS100ml静滴；心衰者强心。静滴；心衰者强心。四、甲状腺炎四、甲状腺炎 五、甲状腺腺瘤五、甲状腺腺瘤六、甲状腺癌六、甲状腺癌AJCC癌症分期（甲状腺癌） 七、甲状腺结节的诊断和处理七、甲状腺结节的诊断和处理Diagnosis and Treatment of Thyroid NodeDiagnosis and Treatment of Thyroid NodeI Diagnosis1.一般情况与病史一般情况与病史 年龄：年龄：性别：男性恶性比例高性别：男性恶性比例高居住地：山区甲状