创伤后心肺骤停的CPC

1、创伤后心肺骤停的CPCR 来源: 站内 编辑: ashao1 at:2002-7-31创伤后心肺骤停的CPCR 外伤后心肺骤停多见三种情况。1.严重的颅脑外伤；2.严重的胸部外伤；3.大出血性休克（严重的复合伤）。形成以上外伤时的暴力大部份都能造成运动系统的外作，既四肢的骨折和开放性骨折。特别在基层医院，广大医生都会遇到甚至单独遇到严惩外伤后的病人。对心肺复苏了解就显得重要。 心肺复苏在所有医疗过程中，无疑是需要最快最急完成的一项医疗操作。关键性步骤是：呼吸支持，心脏按压，心电监护，药物复苏，提升血压。是一个连贯性的步骤，不能分开，其中呼吸支持最为重要。 一、严重的颅脑外伤的死亡，首先是从脑疝

2、后开始压迫呼吸中枢，造成呼吸停止后引起心跳骤停。其次是误吸和舌根后坠等，阻塞呼吸道造成通气不良终造成呼衰，呼吸停止，缺氧，高碳酸血症发生在前，心跳骤停发生在后。 二、严重的胸部外伤，同时影响了呼吸和循环两个系统。多发性肋骨骨折，多影响呼吸功能。张力性气肋。由于纵隔的推移，同时影响呼吸功能和循环功能。胸腔内大量的血胸、大血管的破裂和心脏的挫伤等，主要影响循环功能。 三、大出血性休克（严重的复合伤），除胸脑外，四肢多发性骨折，腹腔脏器损伤（肝脾破裂等）都属于此类。以循环功能衰竭为主，严重的低血压休克使心跳先骤停，然后呼吸骤停。如并用脑胸的严重外伤抢救时难度更大。 四、创伤后心肺骤停的预防，防死比救

3、死容易，还是预防为主。 严重外伤后的病人，深错迷，呼吸功能不全，循环功能不稳，在接诊的初期就须防止心肺骤停的发生。 （一）严重的颅脑外伤，首先影响呼吸功能。气管插管和血氧饱和度测定是先期的监护，保持呼吸功能良好的情况下才能进行CT检查和各种术前检查及手术治疗。 （二）严重的胸部外伤时，呼吸循环功能都受影响，床边拍片了解血气胸和高压气胸。尽早进行胸减压闭式引流，平衡胸腔压力，了解出血状态。多发性肋骨折，连枷胸丧失了正常的呼吸功能，需要靠气管插管控制呼吸。并准备好胸腔切开包，一但心跳呼吸骤停发生，禁止胸外心脏按压，这会加重胸廓的损伤。立即做开胸心脏按摩。这同时也适应于胸及上腹部的刀刺伤的抢救。 （

4、三）大出血性休克（严重的复合伤），此类病人多为心跳先停。心跳骤停前多为严重的休克、低血压、低血球压积。此类病人预防心肺骤停的措施在于控制休克的治疗，大量快速的输液、输血，尽一切办法提升血压，腹主动脉压迫止血，穿抗休克裤等。如果进行开胸心脏按摩时，可压迫胸主动脉末端，提高动脉血管阻力，增加复苏的机会。休克病人血压60mmHg时，任何搬动、检查、麻醉和手术都可诱发心跳骤停。而提升血压的方法要靠大剂量输血，多条静脉路输血，深静脉输血，动脉输血等措施，同时可以应用升压药物。当血压升至90mmHg以上时，再做进一步的检查和治疗。 五、呼吸支持 对严重的颅脑外伤和严重的胸部外伤，应尽早进行呼吸支持。通过气

5、管插管进行控制呼吸。不要等到呼吸骤停后再匆忙进行插管。 对大出血性休克（严重的复合伤）心跳骤停病人的抢救复苏过程中，呼吸支持和扩充血容量，提高血管阻力同样重要。呼吸支持要等呼吸停止后进行。把精力放在纠正休克上，所以胸脑无损伤时，只要给鼻管大量吸入高浓度的氧气就行。 六、心脏按压 对严重的颅脑外伤后心跳取停者，除了及时进行气管插管和人工呼吸外，心脏按压十分关键。 对严重的胸部外伤后，心跳骤停者，呼吸支持是关键，胸外心脏按压应禁止使用，因会造成进一步骨折或将原有骨折端刺入肺脏或刺破大血管，所以应进行开胸，胸内心脏挤压。 对大出血性休克者，在积极的抗休克治疗时出现心跳骤停，应给予呼吸支持呼吸的同时进

6、行心脏按压。复苏成功的前提在于加压输液、输血、快速扩充血容量。可以进么动脉输血和动脉测压。在重病监护时，已经常使用，但在创伤抢救时，却常被遗忘或被认为次要的。 七、心电监护仪的使用。 当心电监护仪开始工作后，了解心脏的活动情况就容易多了。有边疆的政党的QRS波形出现表示心跳正常。如果出现畸形的QRS波或直线时，表示心脏复跳还没成功，按压心脏仍然继续。当QRS波正常时，原来按压心脏的复苏员就可以帮助气管插管，呼吸支持完成后可以帮助建立静脉通路。总之，呼吸支持，心脏按压，心电监护，静脉路建立是早期心肺复苏的前提和保证。 八、建立静脉通路。肘正中静脉为首选。由于心跳骤停，循环衰竭，周围静脉全部瘪陷，

7、静脉穿刺，静脉通路的建立，这一常规简单的医疗操作，此时变得十分困难。当周围静脉试穿刺，三次失败后，应立即建立深静脉通路，首选股静脉或大隐静脉穿刺。以免在建立静脉早稻的时候浪费过我的时间（1）。建立静脉早稻刻不容缓。也可由二个护士在颈内或锁骨下股静脉和股静脉同时建立上下腔静脉系统的静脉通路。这是对抗严重出血性休克的最佳方法。 九、心脏复跳 当呼吸支持完成后，在心电监护下，静脉路已开通后，主要靠药物兴奋心脏，使心脏复跳，一边监视监护仪，一边心脏按压，一边推注心脏兴奋剂。 （一）药物选择 首选肾上腺素1mg静推逐渐加大剂量，次选民丙肾上腺素1mg和肾上腺交替用或并用，可加大剂量。 当上述式物效果不佳

8、时，可交替使用5%碳酸氢钠20 ml推注，10%葡萄糖酸钙10 ml推注，阿托品1 mg推注，以对抗酸中毒，高钾血症和迷走神经极度亢奋的病情。当出现连续的QRS波时，说明心跳已复苏成功，应转入下一步骤提升血压。认为这一点的人较少，有时将复跳后严重的低血压误认为是心电机械分离。需要积极施行动脉测压监护。 （二）用药途径： 1、心内注射，应在静脉路建立之前，静脉反复穿刺失败，而且已复苏达5分钟。同时也对未用上呼吸机的患者可以考虑心内注射。 2、肘正中静脉穿刺成功后，使用肾上腺素由肘静脉推注后再用生理盐水20ml推送药物到达心脏速度极快。(2)在使用时不用高渗糖是因为糖的粘稠度高，推注时阻力大。所以

9、使用生理盐水，来为复苏用药做推送。 3、气管套管内给药一次2ml。可在静脉穿刺成功之前，用支气管做为给药途径不是不可以。我总觉得会增加肺脏的负担，对胸廓抽伤时不用，因为还会在抢救成功后，需要预防ARDS的发生，所以尽量不要去扰乱肺脏的功能。 十、提升血压。 心脏复跳是心肺复苏的关键一环，心脏不能复跳，抢救失败。心脏复跳后，抢救并未成功。没有测到血压的复跳终究要停跳，心脏复跳停搏再复跳再停搏。随着时间的延长，复跳越来越困难，停跳时间越来越延长，最终再了无法复跳。 （一）专人测量血压。严重的胸部外伤和严重复合伤都要有有创血压监护仪观察病情最直接，反映病情最真实。至少用弹簧血压计直接动脉置管测压，或

10、指定专人测量血压，对随时了解病情很有必要。应不停测量血压，因为大剂量升压药物直接静脉推注，并且再用生理盐水助推，药物几秒钟到右心，十几秒钟就发挥效应，血压变化非常大，连续不停的测量血压，一测到血压立即报告，立刻减缓升压药剂量，减慢推注速度。血压超过100 mmHg急停用升压药。停药后血压有继续不断升高可能。专人测压在复苏时十分关键。在常规测量血压，无法测得血压时，也可用血氧饱和度计加血压计测出收缩压来（35）。 （二）首选不影响和弱影响肾血流的升压药。 麻黄素30 mg、多巴胺20 mg静推，无效时加大剂量，这两种药的不收缩肾动脉。阿拉明10 mg，静推，与前者联合有药。并逐渐加大剂量。阿拉明

11、有收缩肾协脉作用但较弱。（4）当测到血压后立即减慢推注速度，注意血压变化。用微量泵、输液泵来控制给药剂量就十分方便。 （三）心率在120次/分以上的，要用不提高心率的升压药。 甲氧胺（美速克新命10 mg静推。苯肾上腺互助新福林20 mg静推。恢压敏20 mg静推。是不升心率专升血压的升压药。强烈收缩血管升压，又通过颈动脉窦反射降低心率（5）。在血压恢复正常后一定要用a受体阻滞剂对抗，以保护肾脏。心率过快则引起室颤，这是心跳骤停的一种形式。 （四）最强的升压药去甲肾上腺素 心脏复跳过程太长或复跳后长时间测不到血压，或者上述两类药物效果不明显就用去甲肾上腺互助，去甲肾上腺素这是目前升压最强的药物

12、。使用去甲肾上腺素，并增加剂量直到血压升高到80 mmHg为止。改用其他的升压药，并养活剂量。汉动脉压应升高到90 mmHg以上，就不该再用任何升压药，对第三类大出血性休克的病人，只有在血压少于60mmHg而且还有继续下降的趋势时，使用升压药。同时，应快速大剂量扩容，否则升压是徒劳无功的。心肺进一步复苏ALS应分为二个过程。心脏复跳，提升血压两个过程。但是，长时间的血压测量不到时，应再给心脏按夺，同时给大剂量的去甲上腺素。按夺心脏与升压药同时应用，以缩短升压过程，纠正重度休克，否则复跳后的心脏很容易再次停跳。短暂的心跳骤停没有二个过程，心跳恢复后，血压同时升高。 （五）纠正酸中毒和电解质紊乱

13、在心脏复跳时，纠正酸中毒主要是为了创造心脏恢复自律性的内环境。在升压过程纠正酸中毒主要是为了提高心脏的收缩力。5%碳酸氢钠20ml 静推，10%葡萄糖酸钙10ml静推，并与收缩血管药物交替使用有利于血压的恢复。在作用去甲肾上腺素时，不要接着使用碱性药物，以免破坏去甲肾上腺素的稳定性，加用维生C时使体液酸化这会提高去甲肾上腺素的升压作用。 （六）动脉输血。 一般对严惩出血性休克病人使用动脉输血。其作用是扩充血容量，增加动脉血管的阻力，直接升压作用。在紧急情况下来不及配血，可用50%葡萄糖液50100ml快速推入动脉内。但千万不能加入去甲上腺素。动脉输血时压力为157180 mmHg 一次量300

14、600ml，动脉输血时，血液经动脉逆行注入，首先改善心脏血流供应，并通过心血管反射作用，提高血压。对休克濒死的病人，可采有股动脉直接穿刺法或桡动脉切开法进行动脉加压输血，是一种很有效的复苏方法。颅脑外伤时禁用动脉输血。已有很多医护人员掌握了动脉穿刺的技巧。 （七）自身输血 通过将身体外周血迅速驱向中主，在短时间内增加血容量的方法。其方法是抬高下肢、穿上“休克裤”、加压腹部等来提高回心血量。用上此方法后不可一下拆降，否则血压将发生骤降。对下肢开放伤使用抗休克裤时，既能升压又能止血，而且还能固定骨折，一举数得。 （八）没有血压的复苏不能成功。 当心脏复跳之初，由于心股长的缺氧缺血，心肌的收缩明显减

15、弱泵衰竭或称心源性休克。特别是心脏停跳时间较长，心源性休克更为明显，持续时间也特别长。所以，如何升压，如何纠正心源性休克是心脏复跳后关键的步骤。连续的QRS波出现后可能有心电机械收缩分离现象。但如果能听到心音，那么，测不到血压可以肯定是心源性休克，而非心电机械收缩分离。如果较长时间测不到血压时，可以动脉置管直接测压，这对指导使用血管活性药物非常有利。也可以使用血氧仪对脉搏搏动信号的监测，配合血压计测量出收缩压来。 十一、复苏后处理 外伤后心肺骤停，经过复苏提压的过程，当血压达到90mmHg或血压在80mmHg以上，仍在输液输血，血压仍在上升过程时。可以送CT.MRI等检查，X线检查尽可能在床边进行。有手术指征者应手术治疗，对多发性骨折，最好能在一次性手术中完成通过手术内