毒性弥漫性甲状腺肿

1、毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 大头医生大头医生 编辑整理 英文名称英文名称 toxic diffuse goiter 别名别名 Basedow病；Graves病；弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症；突眼性 甲状腺肿；原发性甲状腺肿伴功能亢进症 类别类别 普通外科/甲状腺疾病/甲状腺功能亢进症 ICD号号 E05.0 概述概述 毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)是一种自身免疫性疾 病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包 括： 高代谢症候群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端 病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性 弥漫性甲状腺肿，又

2、称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能 亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、 Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼， 可以单独存在而不伴有高代谢症。 流行病学流行病学 本病的发病率大约占总人口的0.5%，占甲状腺功能亢进症的 60%80%，男女之比为1:41:9。女子发病年龄在2050岁之 间，白人和亚洲人基本相同，而黑人的发病率较低。 病因病因 对于Graves病，虽然经过近几十年的不断探讨，包括临床及 实验研究，但对其发生仍未能得到肯定的解释，但已有一些较 清晰的解释。 1.遗传因素 遗传因素是多数人承认的病因，说明Graves病与 遗传基因有密切

3、的关系的例子，是在一个家族中常可见到先后 发病的病例，且多为女性。大约有15%的病人有明显的遗传因 素。Graves病人的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体。甲 亢的发生与人白细胞抗原(HLA类抗原)显著相关，其检出率因 人种的不同而不同。 病因病因 我国人与HLA-H46明显相关，除了HLA基因外，还有非HLA基因。 2.精神创伤 各种原因导致的精神过度兴奋，或过度忧郁，均 可导致甲状腺激素的过度分泌。机制可能是高度应激时，肾上 腺皮质激素的分泌急剧升高，从而改变抑制性T淋巴细胞(Ts)或 辅助性T淋巴细胞(Th)的功能，增强了免疫反应。 3.免疫系统异常 T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏

4、反应， 刺激B淋巴细胞，合成针对这些抗原的抗体。T细胞在甲亢中起 重要作用，正常人周围血淋巴细胞中T细胞平均占63.6%，而未 治疗过的Graves病人的T细胞为93.1%，Graves病者的T细胞较正 常人显著增高。 病因病因 用抗甲状腺药物治疗使甲亢缓解后，T细胞的比例可恢复正常， 未缓解者则仍与未治疗者相似。血中促甲状腺激素受体抗受体 抗体(TRAb)是人类特有的抗体，仅在自身免疫性甲状腺疾病的 病人中查出，被认为是引起Graves病的主要的和直接的原因。 发病机制发病机制 1.发病机制 Volpe提出Graves病的发病机制为： Graves病者具有HLA相关的遗传因素所引起的Ts功能

5、特异缺陷， 环境因素、感染、药物、创伤或其他应激反应等，也可诱发Ts 的功能减低、数目减少、加重器官特异性T细胞的缺乏，从而减 少了针对甲状腺的Th的抑制。特异的Th在有单核细胞及特异抗 原存在的情况下，产生IFN-，刺激特异性B淋巴细胞活化而产 生甲状腺刺激性抗体(TSAb)。TSAb与TSH相似，刺激TSH受体， 使甲状腺激素的产生增加，增强甲状腺抗原的表达。 发病机制发病机制 干扰素-(IFN-)在甲状腺细胞表面引起HLA-DR抗原的表达，此 种效应可被TSAb及TSH增强。甲状腺细胞变为表面抗原细胞是 由于这种特异Th的刺激及不断作用。目前较为公认的发病机制 如(图1)。 近年的研究证

6、明，Graves病的发生发展是TRAb等刺激性抗体 对甲状腺刺激的结果，TRAb可直接作用于甲状腺细胞上的TSH 受体，激化cAMP途径，使甲状腺细胞增生，激活甲状腺细胞代 谢，合成甲状腺激素增加。这种自身抗体在Graves病者血清中 的阳性率达83%100%。 发病机制发病机制 在未治疗的Graves病者中，TRAb的阳性率可高达88.2%，这些抗 体只在自身免疫性甲状腺疾病(AITD)病人血中检出，非AITD病人， 如单纯甲状腺肿、甲状腺瘤等，血中不能检测到TRAb，或仅能 检测到很低浓度的TRAb。 2.病理学 (1)大体形态： 肉眼见甲状腺通常是左右对称的弥漫性肿大(图2)。重量从 5

7、0200g不等。甲状腺的表面轻度凹凸不平，血管明显易见， 甲状腺呈略带光泽的红色。切面分叶状表现明显，缺乏胶质的 光泽，呈暗红色肉样。 发病机制发病机制 另外由于淋巴滤泡的形成切面有时呈斑点状。 (2)组织形态： 滤泡上皮的过度增生是Graves病的基本图像。有大小不等的 滤泡组成的小叶结构，但形状仍然保持(图3)。未经治疗的病例 中含小型滤泡，内腔缩小且胶质减少(图4)。有胶质的滤泡中可 在滤泡上皮的近旁见到被称为scalloping的空泡(图5)。这种 scalloping实际上是人工现象。另外，过度增生上皮常常排列成 乳头状或锯齿状结构(图6)，细胞为高柱状、胞浆淡染。有时可 见散在的多

8、倍体化大型细胞核。 发病机制发病机制 间质多呈轻度纤维化并伴有淋巴细胞浸润和树突状细胞增加。 也可见到淋巴滤泡的形成(图7)。淋巴滤泡主要是B细胞，其周 围是T淋巴细胞。淋巴细胞浸润较强的病例也可出现类似于桥本 甲状腺炎的滤泡破坏和滤泡上皮嗜酸性变等改变(图8)。明显类 似于桥本甲状腺炎病理变化的病例也可称为桥本氏中毒症，将 来很有可能发展成甲状腺机能低下。此外，还可见到伴有砂粒 体的病例。Graves病的组织学变化并非单一性，不同的病例甚 至同一病例不同的部位形态变化呈多样性。 发病机制发病机制 Graves病的组织学图像可以分为几种类型： 不含胶质的滤泡弥漫性存在型；不含胶质的滤泡局限性

9、存在型；多数滤泡含有胶质，滤泡上皮呈明显的乳头状突起； 类似于正常甲状腺组织型。作为合并病变，2%9%的Graves 病可见到腺瘤，乳头状癌或滤泡癌等肿瘤性病变。乳头状癌中 以微小癌居多。 Graves病的病理组织学改变会因治疗方法和治疗阶段的不同 而出现多种多样的变化。使用丙基氧嘧啶或甲巯咪唑等抗甲状 腺药物后，可以促进TSH分泌，可见到过度增生的滤泡和富含 胶质的扩张状的滤泡(图9)。 发病机制发病机制 使用无机碘后，滤泡上皮体积变小，过度增生的变化减少，并 且由于甲状腺球蛋白的分泌被抑制而引起胶质浓缩。使用大量 放射性碘后可引起甲状腺破坏，作为破坏后的反应，滤泡上皮 出现嗜酸性变，细胞核

10、出现多倍体化，并出现间质纤维化。另 外，受体阻断药因与甲状腺素的生成和分泌无直接关系，所 以对甲状腺的形态影响不大。甲状腺部分切除后再发的病例中 结节性变化比增殖性变化多见。 细胞学检查，可发现铺路石样的细胞团，有时可见小滤泡结 构。 发病机制发病机制 细胞核浆均大型化，核为卵圆形偏在性，细胞浆内可见边缘空 泡。以小型滤泡为主体的病例往往含胶质较少。有的病例背景 中可出现大量的淋巴细胞。没有治疗效果的病例其细胞边缘空 泡多见，有治疗效果的病例细胞边缘空泡不明显。 (3)免疫组织化学： 免疫组织化学染色发现，由于甲状腺功能亢进，甲状腺球蛋 白、T3、T4等甲状腺特异性蛋白质在滤泡内和上皮中多为强

11、阳 性染色。此外，滤泡上皮中HLA-DR和CD45阳性。间质中CD4阳 性的T淋巴细胞增加。 发病机制发病机制 电子显微镜检查可见细胞质内线粒体、内质网和高尔基体等 细胞器增加，细胞滤泡面微绒毛发达，这些所见均显示滤泡上 皮机能亢进。另外，还可见到基底膜内有电子密度高的免疫复 合体样沉着物。 (4)甲状腺外的脏器变化： Graves病眼症是由于肌肉和结缔组织内的水肿、炎细胞浸润 或脂肪组织增加而使眼球后部组织的体积增加而引起的，眼眶 内肌肉和结缔组织中玻璃酸和硫酸软骨素沉积增加。水肿是由 于纤维母细胞产生的氨基葡聚糖的亲水性造成的。 发病机制发病机制 组织学上眼眶内的肌肉肿胀、横纹消失、淋巴细

12、胞浸润。局部 黏液水肿的皮肤可见到向真皮浸润的淋巴细胞、黏多糖沉积。 3.病理生理 甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的， 但其作用原理尚未完全阐明。以往认为过量的甲状腺激素作用 于线粒体，对氧化磷酸化过程具有拆耦联的作用。以致氧化过 程所产生的自由能，不能以ATP的形式贮存而消耗殆尽，故氧 化率增加而能源供应不足，从而引起临床症状。近年发现，在 甲亢患者中并无拆耦联的证据，相反，甲状腺激素可促进磷酸 化，主要通过刺激细胞膜的Na-K-ATP酶(即Na-K泵)，后 者在维持细胞内外Na-K梯度的过程中，需要大量能量以促 进Na的主动转移，以致ATP水解增多，从而促进线粒体氧化 磷酸化反应

13、，结果氧耗和产热均增加。 发病机制发病机制 甲状腺激素的作用虽是多方面的，但主要在于促进蛋白质的合 成，促进产热作用，以及与儿茶酚胺具有相互促进作用，从而 影响各种代谢和脏器的功能。如甲状腺激素增加基础代谢率， 加速多种营养物质的消耗，肌肉也易消耗。甲状腺激素和儿茶 酚胺的协同作用加强后者在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴 奋和刺激。此外，甲状腺激素对肝脏、心肌和肠道也有直接刺 激作用。非浸润性突眼可能由交感神经兴奋性增高所致，浸润 性突眼则原因不明，可能和自身免疫有关(甲状腺球蛋白-抗甲 状腺球蛋白免疫复合物和球外肌肉结合后，引起肌肉病变)，球 后组织淋巴细胞浸润，以及血中存在突眼抗体为这一说

14、法的有 力佐证。 临床表现临床表现 本病起病缓慢。在表现典型时，高代谢症候群，甲状腺肿和 眼征三方面的表现均较明显，但如病情较轻可与神经症相混淆。 有的患者可以某种(些)特殊症状如突眼、恶病质或肌病等为主 要表现。老年和儿童患者的表现常不典型。近年，由于诊断水 平逐步提高，轻症和不典型患者的发现已日见增多。典型病例 常有下列表现。 1.神经系统 患者易激动、精神过敏，舌和二手平举向前伸出 时有细震颤，多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、 多猜疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁 者，患者腱反射活跃，反射时间缩短。 临床表现临床表现 2.高代谢综合征 患者怕热多汗、皮肤、手掌

15、、面、颈、腋下 皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有 心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。 3.甲状腺肿 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性 肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、 或肿大明显(图10)。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外 侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。甲状腺 弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上 有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。 临床表现临床表现 4.眼征 本病中有以下二种特殊的眼征。 (1)非浸润性突眼： 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼先 于

16、另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌(Miiller肌)张 力增高所致，主要改变为眼睑及眼外部的表现，球后组织改变 不大。眼征有以下几种： 眼裂增宽(Darymple征)。少瞬和凝视(Stellwag征)。眼球内 侧聚合不能或欠佳(Mbius征)。眼向下看时，上眼睑因后缩 而不能跟随眼球下落(Von Graefe征)。 临床表现临床表现 眼向上看时，前额皮不能皱起(Joffroy征)。 (2)浸润性突眼： 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼(图11)， 较少见，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者 中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水 肿所致。 美国

17、甲状腺协会将Graves病的突眼分为7级： 0级： 无症状体征； 级： 为非浸润性突眼，无症状仅有体征，突眼不明显，眼征可随 甲亢的控制而逐渐恢复； 级： 临床表现临床表现 为浸润性突眼，症状明显，呈进行性发展，性质严重，通过治 疗可有所缓解，但一般不能恢复正常。 5.心血管系统 诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常 有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。 (1)心动过速： 常系窦性，一般心率100120次/min，静息或睡眠时心率仍 快，为本病特征之一，在诊断和疗程中是一个重要参数。 (2)心律失常： 以期前收缩最为常见，阵发性或持久性心房颤动和扑动以及 房室传导阻滞等心律失常也可发

18、生。 临床表现临床表现 (3)心音和杂音： 心搏动强大，心尖区第一音亢进，常闻及收缩期杂音，与二 尖瓣关闭不全时的杂音相似，心尖区偶可闻及舒张期杂音。 (4)心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭，多见于年长病的男性 重病者。合并感染或应用-受体阻滞药容易诱发心力衰竭。 (5)收缩期动脉血压增高，舒张压稍低或正常，脉压增大。此 由于本病时甲状腺血流丰富，动脉吻合支增多，心搏出量和每 分钟输出量增加所致。 6.消化系统 食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本 病或糖尿病的可能。 临床表现临床表现 过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸 收不良而呈脂肪痢。甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性

19、作用， 致肝肿大和BSP潴留、GPT增高等。 7.血液和造血系统 本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细 胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时 可出现紫癜症。由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍偶可 引起贫血。 8.运动系统 主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢 性肌病。 9.生殖系统 女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经， 但部分患者仍能妊娠、生育。 临床表现临床表现 男性多阳痿，偶见乳房发育。 10.皮肤及肢端表现 小部分患者有典型对称性黏液性水肿，但 并非甲状腺功能减退症，多见于小腿胫前下段，有时也可见于 足背和膝部，面部、上肢，甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损，

20、 皮肤粗厚、韧实，以后呈片状或结节状叠起，毛囊变粗，皮肤 呈橘皮样改变。最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着，甚 至出现皮肤的片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到指端软 组织肿胀，呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲 变薄，形成凹形、匙形甲(Plummer甲)，指甲未端邻近游离边缘 部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。 临床表现临床表现 11.内分泌系统 甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺 皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症(如危象)患者中，其 功能呈相对减退，甚或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质皮 质皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增 快。 并发症并发症

21、1.内分泌浸润性突眼症 又称为恶性突眼性Graves病、浸润性 眼病。无高代谢征表现者又称为甲状腺功能正常性Graves病。 发病率占原发甲亢的6%10%，男多于女，年龄多在40岁以上。 (1)病因与发病机制： 至今仍未完全阐明。尽管它常伴发于Graves病，但也可发生 于甲减或桥本甲状腺炎患者，甚至还可发生于无甲状腺疾病的 患者。目前多认为与自身免疫因素有关，在与Graves病的关系 方面有2种看法，一种认为浸润性突眼是一独立的自身免疫性 疾病，它与Graves病无关，另一种认为眼病与Graves病是互相联 系的，甲状腺刺激抗体(TsAb)与突眼的发生有关。 并发症并发症 近年的研究证明细胞

22、免疫和体液免疫均与突眼的发生有关。利 用白细胞移动抑制因素MIF试验，发现恶性突眼病人有针对眶 后肌抗原的致敏T淋巴细胞；除TSAb外，致突眼抗体(EPAb)及垂 体致突眼物质(EPS)等均参与突眼的发生过程。其中EPS可能是 TSH的水解产物，动物实验发现它能与豚鼠眼球后组织细胞膜 上的受体相结合。甲状腺球蛋白抗原抗体复合物可作用于眼外 肌肌细胞膜，使其发生水肿及淋巴细胞浸润，引起突眼和眼外 肌麻痹。此外，淋巴细胞、浆细胞等浸润球后脂肪组织以及黏 多糖、玻璃酸的沉积也使球后组织增生、水肿、体积增加。 并发症并发症 (2)临床表现： 起病可急可缓，双侧眼球突出可对称也可不对称，少数可为 单侧突

23、眼，眼球突出度多在1920 mm以上。患者有眼睑水肿、 眼球胀痛、畏光流泪、视力减退等症状。眼肌麻痹时可出现斜 视和复视。由于睑肌收缩，眼球高度突出，眼睑不能闭合，可 引起角膜干燥，甚至继发溃疡、穿孔。少数病人由于眶内压增 高影响了视神经的血液供应，可引起一侧或双侧视盘水肿、视 神经炎甚至视神经萎缩，视力丧失。大部分病人有甲状腺肿大 及甲亢表现，突眼的程度与甲亢病情轻重无关。 并发症并发症 部分患者可伴有局限性黏液性水肿皮损，以胫前发病较多。本 病病程一般为12年，也有延长至5年者，病情缓解后，眼部 充血、肿胀现象逐渐减轻或消失，自觉症状减轻，但多数病人 不能完全恢复正常，仍会遗留不同程度的眼

24、睑收缩、眼球突出、 眼外肌纤维化等。合并甲亢者若治疗不当，如抗甲状腺药物治 疗剂量过大，控制症状过快，或者控制过度出现甲减情况等均 有可能使突眼加重，因此在内科治疗时应注意。核素131I治疗 或外科手术治疗后也有突眼加重者，这可能是因甲状腺受损， 抗原释放增多所致。 并发症并发症 所以对合并恶性突眼的Graves病患者手术和131I治疗均宜慎重。 2.局限性黏液性水肿 是Graves病的一种特殊皮肤损害，可单 独出现，也可与浸润性突眼同时或先后发生。患者可伴有或不 伴有甲状腺功能亢进。 (1)病因与发病机制： 一般认为与浸润性突眼相似，患者血中TSI的检出率和浓度均 较高。皮肤中酸性黏多糖的含

25、量显著增加。 (2)临床表现： 皮损多呈对称性，稍高出皮肤，呈暗红色或红棕色，表面稍 发亮。皮肤薄而紧张，有时有脱屑，与正常皮肤分界清楚。 并发症并发症 一般无自觉症状，偶有瘙痒或微痛。好发于胫前，也可见于手 足背，范围大小不等，有时很广泛，后期常相互融合，使两小 腿增粗。皮肤被抓破或碰伤后容易合并感染。少数黏液水肿患 者可合并杵状指及骨关节病变。 3.Graves病伴肌病 (1)急性甲亢性肌病： 亦称甲亢伴急性延髓麻痹(acute thyrotoxic myopathy)，临床罕 见。起病急骤，常在数周内发展到严重状态，出现吞咽困难， 发音不准，并可致呼吸肌麻痹，危及患者生命。 并发症并发症

26、 (2)慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)： 比较多见，病因不明。可能因过多的甲状腺激素作用于肌细 胞的线粒体，使其发生肿胀变性，能量代谢障碍所致。研究发 现人体的近端肌群主要由含线粒体丰富的红肌组成，因此在此 病初期，近端肌群常最早受累，病变也最重，表现为进行性肌 无力，肌肉萎缩。患者常诉上楼、蹲位起立及梳头困难，实验 室检查尿中肌酸的排泄量常增加。应用新斯的明一般无效。 (3)甲亢伴周期性瘫痪(thyrotoxicosis associated with periodic paralysis)： 并发症并发症 多见于东方国家。机制不很清楚，可能与钾离子

27、向细胞内转移 增多有关。日本报道甲亢伴周期性瘫痪占甲亢的1.6%，可能与 饮食中碳水化合物含量高有关，这些碳水化合物在合成糖原时 使较多的钾离子进入细胞内。以青年男性发病为主，多数在甲 亢病情明显时或症状被控制后出现，也可发生于典型甲亢之前。 发作时症状与家族性周期性麻痹相似，常伴有血钾过低，应用 葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症。 (4)甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)： 并发症并发症 原发甲亢和重症肌无力同属自身免疫性疾病。甲亢并不直接引 起肌无力，可能二者先后或同时发病于有遗传缺陷的患者。文 献报道，有近

28、3%的重症肌无力病人患有甲亢，这一比例远高于 一般人群甲亢的发病率。病变主要累及眼部肌群，表现为睑下 垂、眼球运动障碍和复视，朝轻暮重。 4.甲状腺功能亢进症伴糖尿病 甲亢时糖代谢受影响，甲状腺 激素水平增高可促进糖原分解和糖异生，增加肠黏膜对葡萄糖 的吸收。因此，非糖尿病患者此时也可表现为食后血糖增高和 糖耐量减退。 并发症并发症 目前一般认为甲亢并不引起糖尿病，但可加重原有糖尿病的病 情，甚至诱发酮症酸中毒。研究发现，某些甲亢伴糖尿病可能 具有与遗传有关的自身免疫共同基础。如： 在甲亢患者的近亲中，糖尿病的发病率较高；甲亢和糖 尿病可发生于同卵双胞胎；糖尿病患者血清抗甲状腺球蛋白 抗抗体的

29、阳性率高于对照组；胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿 病、弥漫性甲状腺肿伴甲亢和肾上腺皮质功能减退病人的 HLA(人白细胞抗原)均较多见。 5.甲状腺功能亢进症伴糖尿病 治疗时应分别针对甲亢和糖尿 病进行治疗，因二者均系消耗性疾病，应注意加强支持治疗， 多进食高热量、高蛋白和富含维生素的食物。 并发症并发症 在甲亢症状控制之前，胰岛素的用量应比一般糖尿病病人多。 实验室检查实验室检查 实验室检查对明确诊断十分重要，尤其是临床表现不典型的 病例。 1.基础代谢率(BMR) 是过去常用的诊断手段之一，但由于影 响因素过多，包括技术、环境、病人的精神状态以及一些慢性 疾病的影响等等，目前不再作为诊断标准，但

30、用于病人自测仍 有一定参考价值，病人可自测血压、脉搏，再用公式计算后求 出。 2.血清甲状腺激素 (1)总甲状腺素(TT4)： 是血中结合T4及游离T4的总和，血清甲状腺激素结合蛋白 (TBG)正常时，TT4大于正常参考值。 实验室检查实验室检查 (2)总三碘甲状腺原氨酸(TT3)： 是血中结合T3及游离T3的总和，血清TBG正常时，TT3结果若 大于正常参考值高值，可诊为甲亢。 (3)T3摄取试验(T3U)： 反映TBG的饱和程度，正常参考值为24%35%，或0.81.2。 血清TBG正常时，测量值大于35%，或1.3时支持甲亢的诊断。 (4)游离T4(FT4)： 是血液中甲状腺激素不与TB

31、G结合的部分，甲亢时升高，正 常参考值： 10.325.8mol/L或0.82.0ng/dl。 (5)游离T3(FT3)： 实验室检查实验室检查 为不与甲状腺激素结合的部分，甲亢时升高(成人正常参考值为 2.26.8pmal/L或1.44.4pg/ml)。 3.血清TSH测定及TRH兴奋试验 (1)血清促甲状腺激素(TSH)： Graves病时，血清TSH下降。正常参考值： 3.87.5mU/L(RIA法)或0.45.0mU/L(ICLA法)。 (2)TRH兴奋试验： 正常情况下，下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激释放激素 (TRH) 促进垂体TSH的分泌，TSH促进甲状腺激素分泌。Graves病

32、 时，病人注射TRH以后TSH无反应，少数病人反应减低。 实验室检查实验室检查 4.131I摄取率及抑制试验 (1) 131I摄取率： 甲亢时升高，或有高峰前移。但有些因素，如含碘丰富的食 物及药物等可影响131I摄取率的测定。 (2)抑制试验： 比较服用甲状腺前后的131I摄取率，Graevs病时131I摄取率不 受抑制，或50%。 5.血清生物化学检查 (1)血脂可减低。 (2)血糖及糖耐量： 由于糖吸收增加，可出现糖尿病，表现为血糖升高，或糖耐 量减低。 (3)血清磷、碱性磷酸酶及骨钙素： 其他辅助检查其他辅助检查 1.超声检查 B型超声检查对Graves病的诊断帮助不大，彩色多 普勒超

33、声检查诊断有一定价值，甲状腺腺体呈弥漫性肿大、局 灶性回声减低，可见典型的“火海征”，甲状腺动脉、特别是 上动脉的血流速度明显加快，血管阻力减低(图13)。 2.X线检查 X线平片检查可以帮助确定气管有无受压、甲状腺 的腺体有无坠入胸腔内。CT扫描有助了解甲状腺位置、甲状腺 与血管和食管的关系。 3.MRI检查 甲状腺弥漫性增大，T1WI、T2WI均表现为高信号， 信号均匀，为其MRI信号改变的特征(图14)。 其他辅助检查其他辅助检查 这种T1WI高信号与血清高甲状腺素水平、24h摄碘功能增高相 关，在高分辨MRI图上，增大的腺体实质内可见众多粗糙的条 索状纤维间质和扩张的血管影。 诊断诊断

34、 经过病史询问、体格检查和实验室检查，甲亢的诊断大多不 困难。诊断过程中应注意以下情况。 1.小儿和老年病人的症状、体征不典型 正常情况下儿童的T3 较成人高，老年人的T4较青年和成人低，老年的男性T3稍低而 女性略高，老年人的TSH亦较成年人高。老年病人的脉搏可能 不快，甲状腺亦可不肿大。 2.淡漠型甲亢 病人极度疲乏无力，表情淡漠，语言不多，眼 光无神，反应迟钝，甲状腺肿大不明显，或较小，触诊时可触 及结节。 诊断诊断 脉率不快，偶有四肢发凉、皮肤干燥，较少有眼征。病人年龄 较大，可伴有心房纤颤，发生心衰，甚至发生甲状腺危象。其 他表现包括，不明原因的肌病、腹泻、食欲下降或呕吐。这些 较为

35、严重的情况其实是甲亢导致的机体反应失常，应作全面多 项甲状腺的功能测定，避免延误诊断。 3.T3和T4型甲亢 有其独特的实验室检查结果，T3型甲亢的临 床表现较轻，仅T3升高，血清T4及FT4正常或偏低。T3型甲亢病 人血中T4、FT4增高，而T3正常或减低。 诊断诊断 4.神经官能症 虽有甲状腺肿大，但不是甲亢，而是神经紧张、 焦虑，在绝经期妇女常见。病人手掌虽湿润，但发凉，因为周 围组织的血循环并未增加。食欲无明显增加，肢端有震颤但较 粗、且不规则，与甲亢的震颤不同。可进一步作甲状腺功能检 查明确诊断。 5.单纯性甲状腺肿大 甲状腺肿大，但没有甲亢的表现。131I 吸收率呈缺碘曲线，吸13

36、1I率增高，但高峰不前移，测定T3、 T4、TSH、或作抑制试验可帮助诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 1.风湿性心脏病和冠心病 在甲亢病人出现心房纤维震颤、心 力衰竭时应注意鉴别。 2.恶性肿瘤 淋巴瘤时可有颈部肿块、发热、体重减轻、疲乏 无力，恶性肿瘤的病人有体重减轻、腹泻、胃纳减退时应注意 鉴别。 3.阿狄森病 有皮肤色素沉着的甲亢可能与阿狄森病混淆，因 都有疲乏无力、体重减轻、腹泻，但甲亢时口腔黏膜无色素沉 着、甲状腺肿大、甲状腺功能的改变。 4.单侧眼球突出应与眶内肿瘤鉴别，儿童的双侧突眼，应与 狭颅症鉴别。 治疗治疗 控制甲亢症群的基本方法为： 抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗

37、和介入栓 塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。 中医中药对轻症患者也有一定效果；碘剂仅用于危象和手术治 疗前准备；-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备，也 有单独用于治疗本病。现将主要甲亢治疗方法分述于后： 1.抗甲状腺药物治疗 本组药物有多种，以硫脲类为主，其中 最常用者有丙硫氧嘧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巯咪唑 (thiamazole，甲巯咪唑)和卡比马唑(carbimazole，卡比马唑)。 治疗治疗 其他如硫氰酸盐或过氯酸钾，因效果不及硫脲类，且可引起肾 病和再生障碍性贫血，故不用于治疗。锂(1ithiun)化合物虽可阻 滞TSH和TR

38、Abs对甲状腺的作用，但可导致肾性尿崩症，精神抑 制等严重反应而不常使用。本章主要叙述硫脲类药物的应用， 其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为 新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧嘧 啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的 激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。 治疗治疗 (1)适应证： 抗甲状腺药物适用于下列情况： 症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下青少年 及儿童，老年患者；妊娠妇女；甲状腺次全切除后复发， 又不适于放射性131I治疗者；手术治疗前准备；辅助放射 性131I治疗。 抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于 310

39、9/L(3000/mm3)，或对该药物有过敏反应的患者。 (2)剂量及疗程： 本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短 程治疗(平均仅35个月)而取得和长程治疗相似的效果。 治疗治疗 但长程疗法(2年或以上)的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状 腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少TSAb产生，而短程 疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。 初治阶段： 丙硫氧嘧嘧啶或甲巯咪唑每日用量相应为300400mg或30 40mg，病情较重者用量更大，3次分服，1次/8h，口服，用药 23周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过 60mg/d。初治阶段约需13个月，平均每日可降低B

40、MR约1%。 服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服 药，服用碘剂，精神或感染等应激。 治疗治疗 减药阶段： 当症状显著减轻，体重增加，心率下降至8090次/min，T4 或T3接近正常时，可根据病情每23周递减药量一次，每次减 少5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率、体 重、白细胞以及T4和必要时测TSH。递减剂量不宜过快，尽量 保持甲状腺功能正常和稳定性。逐步过渡至维持阶段，一般约 需23个月。 维持阶段： 每日用量为510mg，在停药前可再减至2.55.0mg，为期约 11.5年，在不稳定而又不愿采用其他方案者，维持阶段可延 至23年或更长。 治疗治疗 个别

41、患者可长期服用。 在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感 染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。 经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。一般而言，用药 疗程愈长，停药后复发率愈低。如果患者经治后，甲状腺明显 缩小，T3抑制试验或(和)TRH兴奋试验转正常反应，血内TSH受 体抗体(TRAbs)消失，则停药后复发机会较少。 2.放射性131I治疗 (1)原理： 甲状腺具有高度选择性聚131I能力，131碘衰变时放出和射 线(其中99%为线，仅1%为线)。 治疗治疗 射线在组织内的射程仅约2mm，故电离辐射仅限于甲状腺局 部而不影响邻近组织(如甲状旁腺)。131

42、I在甲状腺内停留的有效 半衰期平均为34天，因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上 皮细胞遭到破坏，从而减少甲状腺激素的产生，达到治疗目的， 其效果如同外科手术切除。 (2)适应证和禁忌证： 关于131I治疗本症的适应证和禁忌证各家意见不一。我们倾 向于放射性131I治疗应该合理选择，要认真考虑其适应证和禁 忌证，特别是远期效应问题。 治疗治疗 放射性131I治疗适用于下列情况： 年龄在25岁以上；对抗甲状腺药物过敏而不可续用者， 或长期治疗无效，或停药后复发者；甲状腺次全切除术后复 发者；合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁 忌证者；甲亢伴有突眼者；甲状腺内131I转换的有效半衰 期不

43、小于3天者。 不适用放射性131碘治疗的情况： 妊娠或哺乳妇女；年龄小于25岁者(宜首选抗甲状腺药物 治疗)；有严重或活动性肝、肾疾病患者；周围血液白细胞 总数少于3109/L者(但如分类中中性粒细胞在2109/L以上或 经治疗改善后仍可考虑)；重度甲亢患者；结节性肿伴功能 亢进，结节扫描显示“冷区”者。 治疗治疗 (3)治疗方法和剂量： 治疗剂量对疗效和远期并发症有决定性影响。服131I剂量取 决于甲状腺大小、甲状腺最高吸131I率、131I在甲状腺有效半 衰期和甲状腺对电离辐射的敏感性。但后者难以估计，通常以 甲状腺重量和对131I的最高吸收率作为决定剂量的参考。甲状 腺重量的估计有三种方

44、法： 触诊法。X射线检查。甲状腺显像。以触诊法加甲状腺 显像估计重量而互相纠正较为可靠，但尚有一定误差。多数作 者主张每克甲状腺组织一次投131I2.63.7MBq(70100Ci)， 整个甲状腺吸收的辐射剂量平均为5070Gy(50007000rad)。 治疗治疗 其计算一般根据下列公式，并根据131I在甲状腺有效半衰期适 当调整剂量。 131I剂量Mgq(Ci)=2.63.7MBq(70100Ci)甲状腺重量 (g)/甲状腺最高吸131I百分率(注： 最高吸131I率指百分率，如50%，则以0.5代入公式) 剂量确定 后于空腹一次口服，这是目前国内大多数单位所采用的。也有 人主张小量分次给

45、药，认为可减轻治疗反应，观察个体敏感性， 以便调整剂量。但此法疗程长，使病人的甲亢状态较长期不易 控制，只有在病情严重或在一次总剂量过大(超过 740MBq20mCi时)考虑用此法。 治疗治疗 先给总剂量2/3，观察1.52个月，再决定是否给予第二次治疗 (余下1/3的量)。 (4)注意事项： 根据以上公式计算剂量绝对不能机械地运用，必须根据病情 轻重，以往治疗情况、年龄、131I在甲状腺的有效半衰期长短、 甲状腺有无结节等诸因素全面考虑。服131I前24周宜避免用 碘剂及其他含碘食物或药物。131I治疗前病情严重，心率超过 120次/min，血清T3、T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或普

46、萘洛尔等治疗，待症状有所减轻，方可用放射性131I治疗。 治疗治疗 关于治疗前服抗甲状腺药物患者要停药多久才能接受131I治疗， 意见不一。我们建议抗甲状腺药物可服到投131I前23天才停 药，然后作吸131I率测定，接着就采用131I治疗。因该疗效出 现较慢，如服131I前曾用抗甲状腺药物治疗患者，为急于控制 病情，在服131I后早期(12周)即可再恢复抗甲状腺药物治疗。 (5)疗效： 131I治疗本症的疗效，多在90%以上。疗效约在服131I后第 34周出现，随后症状逐月减轻；甲状腺缩小，体重增加，而 于34个月绝大多数病人可达正常甲状腺功能水平，少数病人 131I的作用比较缓慢，甚至到治

47、后6个月症状才有逐渐改善。 治疗治疗 据统计有2/3病例经一次剂量治愈，约有1/3病例需第二次治疗， 其中又有1/3病例需接受第三次以上疗程，始获痊愈。一般重复 疗程至少要间隔6个月以上甚或更长。若病人仅有轻度症状或 仅有自主神经功能紊乱，则宜观察更长时间再考虑是否重复治 疗。此等病例辅以小剂量抗甲状腺药物治疗，往往可收到满意 效果。131I治疗的近期反应一般轻微。甲状腺部位略有胀感。 由于放射性甲状腺炎，血循环中释放的甲状腺激素量增加，在 治疗后第一周可有甲状腺功能亢进症状的轻微加重，故服131I 后第一周应避免扪诊或挤压甲状腺。 治疗治疗 个别重症病例如治疗前未经抗甲状腺药物准备，较易发生

48、危象， 故宜严密观察，注意避免精神刺激或感染。 (6)远期并发症： 应用放射131I治疗，部分病人可出现远期并发症。 甲状腺功能减退： 这是131I治疗后较为突出的并发症。据国外一系列的研究， 常量组，即每克甲状腺投131I3.7MBq(100Ci)治疗后第一年甲减 发生率5%10%，此后每年增加2%3%至治后10年以上可达 30%70%。近年来国内随访较长期的资料中，甲减的发生率也 明显提高，这是因为开展了血清TSH放射免疫测定后，对甲减 的诊断灵敏度提高所致。 治疗治疗 甲减的可能原因有三种推测： 一是131I治疗剂量过大，破坏甲状腺组织过多。第二种推测 可能是电离辐射使细胞核受到了损伤，

49、以致不能分裂再生，时 间越长，甲状腺功能越减退。第三种认为由于自身免疫反应所 致。 致癌问题： 临床应用本疗法约30余年来，白血病和甲状腺癌变的发生率 与该两种病的自然发生率相比，并不增高。有人分析三种疗法 的甲状腺癌发生率，131I治疗组(22714例)为0.1%、外科手术组 (11732例)为0.5%、抗甲状腺药物(1238例)为0.3%。 治疗治疗 另有一组报道131I治疗60000例中有18例白血病发生，这个数字 并不比一般居民白血病的自然发生率高。国内131I治疗甲亢迄 今已约有5万余例，仅有2例白血病报道，其发生率也并不高于 一般居民的自然发病率。且此二例均在131I治疗后1年左右

50、发生， 发病时间均较短，是否与131I治疗直接有关，也尚有疑问。由 于年轻患者对电离辐射敏感，有人报道婴儿和儿童时期颈部接 受过X线治疗者，甲状腺癌的发生率高，所以为慎重起见，年 龄在25岁以下的青少年患者应选择其他治疗方法为宜。 治疗治疗 遗传效应： 甲亢病人经131I治疗后其生育力不受影响，生育的后代先天 性畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加，不育症的发生率与 正常居民无显著差别。国内外的资料表明，许多131I治疗过的 病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原来因甲亢存在 内分泌失调而不育者经治疗后反而生育了子女。当然也有人观 察到131I治疗后染色体有变异，但可以逐渐恢复正常，因而 1

51、31I治疗后引起染色体变异的生物学意义及临床意义仍有待深 入探讨。 治疗治疗 尽管目前认为从遗传学的观点来看，131I治疗增加基因突变和 染色体畸变的危险性是很小的，但考虑到电离辐射的远期效应， 遗传效应也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下 一代及隔代子女的健康，将妊娠期列为131I治疗的禁忌证是合 理的。 突眼症加重： 仅见于小部分病人。大多数患者治疗后有不同程度的减轻、 好转。 3.手术治疗 (1)适应证与禁忌证： 手术治疗适用下列情况： 以上的甲状腺肿大；抗甲状腺药物治疗后复发，且 甲状腺肿大以上；甲状腺肿大且压迫邻近器官，出现压 迫症状如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶

52、等；可 疑合并甲状腺癌。 治疗治疗 下列情况禁忌或慎用手术 切除双侧甲状腺可能影响身体发育的青少年病人；甲亢 症状轻，甲状腺仅轻度肿大；老年人，有严重的心、肝、肾 器质性病变，不能耐受手术者；合并恶性突眼者；术后复 发，再次手术可能损伤周围的组织器官，如喉返神经、甲状旁 腺等，但熟练的手术者可避免这些损伤，是相对禁忌证。 (2)手术前的准备： 术前应行全身检查，包括心、肺、肾及血液检查，确定有无 其他器官的疾病。绝对不能在甲状腺功能未恢复时进手术治疗， 因为在高代谢的情况下，施行手术非常危险，甚者可能发生甲 状腺危象。 治疗治疗 充分作好术前准备，才能确保病人在术中、术后的安全。手术 前应停用

53、抗甲状腺药物，或仅服用少量。 1922年Plummer发现，碘剂有抑制蛋白水解酶，减少甲状腺 球蛋白的分解，减少甲状腺激素释放的作用；并减少甲状腺的 血流量，使腺体变得韧实、体积缩小，从而大大地减少术中的 出血。术前口服的常用碘剂为复方碘化钾溶液，即卢戈氏液 (Lugols solution)，术前23周开始服用。开始时每次8滴，3次 /d，以后每日每次增加1滴，直至每次15滴，然后维持此剂量至 23周。 治疗治疗 也可开始时即每次10滴，3次/d，1014天后手术治疗。碘剂抑 制的甲状腺激素的释放的作用是暂时的，故服碘时间不能过长。 时间过长时，贮存在甲状腺内的甲状腺球蛋白可能大量分解， 大

54、量甲状腺激素释放，反而使甲亢症状再次出现，甚至更重， 临床称之为“反跳现象”。如服碘后，因某种原因而未能手术 时，必须重新开始抗甲状腺药物治疗。 (3)手术时机： 抗甲状腺药物及碘治疗后，达到下列条件时可手术： 血清检查证实甲状腺功能恢复正常；病人情绪稳定，体 重增加；甲状腺缩小、变硬，杂音消失；脉搏平衡，80 90次/min，脉压正常；彩色多普勒能量图上，甲状腺“火海 征”减弱或消失。 治疗治疗 (4)手术方法： 甲状腺大部分切除术(次全切除术)： 是一种经典术式，至今仍为广大外科工作者所普遍采用。近 年来作者对此手术的切口、腺体的显露以及处理腺体的方法等 进行了改进，创用了双侧甲状腺及峡部

55、的整体切除方法，简化 了手术操作，减少了失血量，效果满意。 一侧腺叶全切、对侧腺叶部分切除术： 国内外均有学者报道采用此法治疗原发甲亢病人。据报道该 手术的主要优点是可更准确地估计甲状腺的总体大小和残留腺 体的重量。 治疗治疗 国内张利辉等采用保留一侧上极的方法，认为该术式手术难度 较双侧大部切除低；减少了喉上神经损伤的机会；另外还保证 了甲状旁腺的血液供应，有效地避免了甲状旁腺功能低下的发 生。Menegaux等将215例实施该手术的甲亢病人与双侧次全切 除术相比，发现术后复发率从11%减少至3.7%，但甲减从13%增 加至48.7%，甲状旁腺功能减退从1.0%增加至1.9%。因此，能否 被

56、大家接受，尚需进一步研究。 甲状腺全切除术： 早在60年代，国外即有学者报道采用全甲状腺切除术能改善 或控制恶性突眼的进展。 治疗治疗 Winsa等(1994)报道33例伴有重度突眼或应用抗甲状腺药物治疗 2年以上TRAb仍维持高水平的原发甲亢患者，采用甲状腺全切 除术治疗，术后86%患者TRAb水平恢复正常，术后6个月以上， 96%突眼稳定或改善。但是也有文献报道，采用次全切除或全 切除方式对患者的突眼影响无差别，一些学者不赞成对良性病 实施全切除术，因全切除术后并发症的发生率高于次全切除术。 国内目前尚无用全切除术治疗Graves病的报道。 残留腺体量： 甲状腺大部分切除或次全切除后残留腺

57、体的量对远期甲状腺 的功能有重要影响。 治疗治疗 多数文献报道，残留量过少，甲减的发生率高；残留量多时甲 亢复发的机会较多；残留量的多少应根据患者甲状腺肿大的程 度、病史的长短、腺体的病理学改变、病人的年龄、性别以及 血清中甲状腺自身抗体的滴度等综合考虑，一般认为保留68g 比较适宜。但最近有报道，不同地区居民之间，腺体切除量与 预后之间的关系不一致。 A.残留量的确定： 甲状腺次全切除术中残留量的确定方法，文献报道不一。真 正测定其质量的方法是采用“模拟法”，即从已切除的甲状腺 组织上切取一块与残留腺体大小相似，称该块组织的质量即代 表残余量，但实际上多数研究报道中所说的残留量并不是称得 的

58、质量，而是估计的质量。 治疗治疗 估计量不准确，有时与实际质量可能相差30%甚至更多。也有 些文献报道，残留量用百分比表示，不过有些百分比与腺体的 大小相应的绝对质量是不一致的。总之，因腺体残留量多少与 甲状腺功能有关，外科医师应尽可能准确地估计残留量，这样 的一组病人在远期随访研究中才具有可比性。 B.残留量与术后甲状腺功能： 甲亢行甲状腺手术的理想结果是残留甲状腺能持久地维持甲 状腺功能正常，即患者既无甲减表现亦无甲亢复发，但这一目 标常难以达到。 治疗治疗 Cusick等研究一组保留68g甲状腺的甲亢手术病人，术后1年 甲减发生率为21%，术后5年增加至30%，且残留量越少，甲减 发生率

59、越高。对增加残留量能否避免甲减发生的问题，不同学 者的研究结果不一致，Reid报道，残留量为10g的一组病人，术 后18个月甲减发生率仍达19%。Bradley等的报道指出，残留量 增加到10g时，随访4年，无甲减发生，但甲亢复发率为6%。残 留甲状腺多少与术后甲亢复发是有关系的，一般残留量越多， 复发率越高。Makiuchi等报道残留甲状腺21g者，甲亢复发率高 达67%；1120g者复发率为16%；低于10g者复发率为7%。 治疗治疗 但也有报道残留量612g和510g两组相比复发率无显著差异。 甚至有报道残留量为24g者，结果仍有7%的复发率，说明除 残留量外还与其他因素有关。甲亢术后若

60、血清甲状腺免疫球蛋 白持续呈高滴度时，往往预示甲亢会复发。 甲状腺下动脉的处理方法： 由于甲状腺下动脉在通往甲状腺下及时与喉返神经交叉，因 此，传统的教科书和手术学都主张在处理下及时远离腺体结扎 下动脉主干，以免损伤喉返神经。这种方法不仅使手术操作复 杂化，而且在分离寻找甲状腺下动脉主干的过程中就有可能损 伤喉返神经。 治疗治疗 另一方面，残留甲状腺及甲状旁腺的功能依赖于其良好的血液 供应，血供差时有可能使甲减症及甲状旁腺功能低下的发生率 增高。近年不断有文献报道采用直接结扎分支的方法处理下极 血管，有人称之为囊内结扎法。作者认为，由于甲亢是良性疾 病，手术不要求远离腺体处理血管，因此我们在甲