消渴-河南中医学院第一临床医学院(2)完整版

1、 授课内容 概述 病因 病机 诊查要点 辨证论治 授课内容 概述 定义 症候特点 历代医家认识 西医疾病范畴 以多饮、多食、多尿、形体 消瘦，或尿有甜味为主要临床 表现的病症 “三多一少” 消指消耗津液而见消瘦 渴指口渴饮水 概 述 定定 义义 口口 渴渴口口 干干 多多 饮饮 多 饮 1、口干，口渴 2、饮水的量增加 3、饮水的次数增加 概 述 症症 候候 特特 点点 多食、易饥多食、易饥 多 食 1、容易饥饿（餐前明显） 2、饭量、进餐次数增加， 超过正常人 3、体重下降 概 述 症症 候候 特特 点点 多多 尿尿 多 尿 1、尿量、排尿次数增加 2、夜尿量、次数增加 3、尿液混浊、泡沫多

2、 4、严重者，尿甜如蜜，诸蚁聚 食 概 述 症症 候候 特特 点点 体重减轻体重减轻 疲倦、乏力疲倦、乏力 乏力 消瘦 1、虽进食多，仍常感疲乏 力，耐力降低 2、日久则体重下降，形体 日见消瘦 概 述 症症 候候 特特 点点 1、临床上“三多一少”症状并非悉 备 2、可无症状发病，依靠血糖诊断 3、以并发症为首发症状 与其他中医疾病不同，需结合 现代医学相关检查而定 概 述 消渴之名，首见于素问奇病 论，根据病机及症状的不同，内 经还有消瘅、膈消、肺消、消中等 名称的记载 概述 历代医家认识 素问奇病论：“此肥美之所发 也，此人必数食甘美而多肥也，肥者 令人内热，甘者令人中满，故其气上 溢，

3、转为消渴。” 认为内热为主要病机 概述 历代医家认识 金匮要略立专篇讨论，并最 早提出治疗方药，“男子消渴，小便 反多，以饮一斗，小便二斗，肾气丸 主之” 概述 历代医家认识 外台秘要消中消渴肾消： “渴而饮水多，小便数，甜者，皆 是消渴病也。” “每发即小便至甜”；“焦枯消 瘦”，对消渴临床特点作了明确的论 述 概述 历代医家认识 诸病源候论消渴候论述 其并发症说：“其病变多发痈疽” 概述 历代医家认识 刘河间宣明论方消渴总论 说：消渴一证“可变为雀目或内 障”， 概述 历代医家认识 张子和儒门事亲三消论 说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、 痤痱之类”， “或蒸热虚汗，肺痿 劳咳” 概述 历代

4、医家认识 证治准绳消瘅对消渴进行了 分类，“渴而多饮为上消(经谓膈 消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴 而便数有膏为下消 (经谓肾消)” 概述 历代医家认识 概述 西医疾病范畴 与现代医学糖尿病基本一致 尿崩症因有多尿、烦渴等类似症 状，也可参考 2008年11月，中华医学会糖尿病学 分会发布公布：我国20岁以上的城市、乡 镇和富裕农村人群中，糖尿病患病率已达 11%，另外还有15%的人血糖调节受损。这 意味着每4人中有1人遭到糖尿病的威胁 由此计算，我国很可能已经超过印 度，成为全球糖尿病第一大国 据WHO预计，到2025年全球糖 尿病患者将达到3亿人 糖尿病已成为继心、脑血管 病，肿瘤之

5、后的人类第三大杀手 病因病机 先天禀赋不足 饮食不节 情志失调 劳欲过度 病 因 禀赋不足 肾阴亏虚 先天禀赋不足 五 脏 阴 虚 胃阴虚多食、消瘦 肺阴虚 多尿 多饮 病 因 饮食失节 易饥多食、消瘦 乏力 多饮 脾 失 健 运 清阳 不升 气血 津液 亏虚 过 食 肥 甘 生 湿 热 多尿 尿甜 胃阴虚火旺 过 食 辛 辣 Insulin resistance 高血高血 压压 肥肥 胖胖 痛风痛风 血脂紊乱血脂紊乱 胰岛素抵胰岛素抵 抗抗 糖尿病糖尿病 共同土壤共同土壤-不良的生活方式不良的生活方式 冠心病 中中 风风 病 因 情志失调 暗 耗 营 阴 口干、多饮 乏力、消瘦 肝火 犯肺

6、口干 多饮 恼怒 伤肝 郁 久 化 火 易饥 多食 思虑 伤脾 肝火 犯胃 病 因 劳欲过度 劳 欲 过 度 肾 精 亏 损 虚 火 内 生 肾虚 肺燥 胃热 病病 机机 病机：阴津亏损，燥热偏胜 “阴虚为本，燥热为标” 病变脏腑：肺、胃、肾，肾为关键 现代认识： “瘀血为患” 病病 机机 素问经脉别论： “饮入于胃， 游溢精气，上输于脾，脾气散精，上 归于肺，通调水道，下输膀胱，水精 四布，五经并行 ” 论述了正常的水液代谢，与肺、 胃、肾三脏密切相关 病病 机机 肺主气，为水之上源，敷布津液。 肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直 趋下行，随小便排出体外，故小便频 数量多；肺不布津，则口渴多饮

7、。 病病 机机 医学纲目说： “盖肺藏气，肺 无病则气能管摄津液之精微，而津液 之精微收养筋骨血脉，余者为溲。肺 病则无气管摄，而精微者亦随溲下， 故饮一溲二。” 病病 机机 胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其 津液者也。脾胃受受燥热所伤，胃火炽盛， 脾阴不足，则口渴多饮，多食易饥； 脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精 微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微 不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦 病病 机机 肾为先天之本，主而寓元阴元阳。 肾阴虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴 多饮，中灼脾胃则胃热消谷。 肾失濡养，开阖固摄失权，则水 谷精微直趋下泻，随小便而排出体外， 故尿多而味甜 肺失滋养肺痨； 肝肾亏虚白内

8、障、雀目、耳聋；眩晕 燥热内结，营阴被灼，脉络瘀滞，蕴毒成 脓疮疖痈疽； 阴虚燥热，炼液成痰，或血脉瘀滞，痰瘀 阻络中风、偏瘫；胸痹；肢痹 阴损及阳，脾肾衰败，水湿泛滥水肿 病病 机机 并发症 诊查要点 诊断依据 鉴别诊断 相关检查 诊查要点 诊断依据诊断依据 1 1、“三多一少三多一少” ” 症状症状 2 2、多种并发症、多种并发症 3 3、相关家族史、相关家族史 WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病 IGR 空腹血糖 (mmol) 75g OGTT2小时 血糖值(mmol) 7.0 5.6 7.811.1 正常糖耐量 IFG IGT IGR=IFG+IGT 诊查要点 鉴别诊断

9、鉴别诊断 口渴症是指口渴饮水的一个临 床症状，可出现于多种疾病过程中， 尤以外感热病为多见 但口渴随其所患病证的不同 而出现相应的临床症状，无“三多 一少”等消渴的特点 消 渴 与 口 渴 症 诊查要点 鉴别诊断鉴别诊断 瘿病瘿病 气郁化火、阴虚火旺证气郁化火、阴虚火旺证 颈部一侧或两侧肿大为特征，情颈部一侧或两侧肿大为特征，情 绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦， 心悸，眼突，心悸，眼突， 相关检查相关检查 病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾 功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查 二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以 了解酸碱平衡及电解质情况。

10、 并发症相关检查 1、空腹、餐后2h血糖 2、尿糖 3、GHbA1 4、血浆胰岛素和C-肽测定 诊查要点 相关检查相关检查 诊诊 断断 糖尿病并发症糖尿病并发症 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 低血糖低血糖 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病足糖尿病足 糖尿病肾病糖尿病肾病 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变 糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 脑梗塞、脑出血脑梗塞、脑出血 白内障、视网膜病变白内障、视网膜病变 出血出血 牙周脓肿牙周脓肿 心肌梗塞、心绞痛、高血压症心肌梗塞、心绞痛

11、、高血压症 肺结核肺结核 肾病肾病 便秘、腹泻便秘、腹泻 感染感染 麻木、神经痛麻木、神经痛 坏疽、截肢坏疽、截肢 诊查要点 相关检查相关检查 眼底检查 肾 病 神经传导速度周围神经病变 心电图、彩超 尿微量蛋白、肾功能 视网膜病变 脑 梗 塞 心 脏 病 头颅CT、MRI 大 动 脉 颈动脉、下肢动脉彩超 高血糖会导致肾脏病变高血糖会导致肾脏病变肾脏病变肾脏病变 糖尿病肾病 白内障既晶状体混浊 在糖尿病中更为常见 黄斑病变型(晚期) 视网膜病变 临床症状 汗液有味 呼吸困难 直立性低血压 胃肠道麻痹 糖尿病性腹泻 神经性膀胱 勃起不能 神经性水肿 Charcot 关节炎 亚临床异常 瞳孔反射

12、异常 食道功能紊乱 心血管反射异常 对低血糖的反应 性调节反射减退 外周血流增加 糖尿病神经病变 高血糖会导致心脏和血管病变 大血管病变和微血管在 高血糖环境下发生病变 糖尿病大血管病变 溃疡中心 糖尿病足 诊查要点 相关检查相关检查 急 性 并 发 症 检 查 血糖；尿酮 体、血酮体； 血清K、Na、 Cl、Ca离子； 血气分析； 肾功能 心电图等 高渗性昏迷 酮症酸中毒 酮症酮症 酮症酸中毒酮症酸中毒 恶心恶心 厌食厌食 呼出气体有呼出气体有 水果味水果味 腹痛和腹痛和/或或 Kussmaul s 呼吸呼吸 低血糖低血糖 饥饿感饥饿感 出冷汗出冷汗 浑身无力浑身无力 意识模糊意识模糊心悸心

13、悸 辨证论治 辨证要点 辨病位 辨标本 辨本症与并发症 辨病位 分类主症特点病机重点 上消多饮口渴症状突出肺燥 中消多食易饥症状突出胃热 下消多尿症状突出肾虚 辨标本 本虚证标实证 阴虚证 气阴两虚证 阴阳两虚证 肺胃燥热、胃肠结热、 肝胆郁热、脾胃湿热 气机郁滞、血脉瘀滞、 痰湿阻滞、热毒壅滞 辨本症与并发症 临床表现发生先后 本病 多饮、多食、多尿、 疲乏少力、消瘦 本病一般先见，但有时 本病可不典型 并 发 症 眩晕、头痛、中风、 痿痹、胸痹心痛、水 肿、内障眼病、或有 肺痨、疮痈、外阴瘙 痒 并发症一般继发于本病， 但有时也可是本病首发 症状 消渴病各期标本虚实示意图 病期 早期 早中

14、期中晚期晚期 本虚 标实 主次 燥热标 实证为 主 燥热标 实证与 阴虚本 虚证互 见 阴虚本 虚证为 主、或 为气阴 两虚 阴损及阳本 虚证为主， 常为阴阳两 虚 辨证论治 治疗原则 基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清清 热润燥、养阴生津热润燥、养阴生津为治疗大法 现在增加：瘀血为患瘀血为患 辨证论治 临床应用： 气阴两虚者，益气养阴 阴阳两虚者，滋阴温阳 血脉瘀滞者，活血化瘀（各期均可用) 证治分类 上消 肺热津伤证 主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多， 烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数 病机：肺脏燥热，津液失布 证治分类 治法：清热润肺，生津止渴 代表方药：消渴方（天花粉、葛根、 麦冬

15、、生地、藕汁、黄连、黄芩、知 母）加减 烦渴不止，小便频数，而脉数乏力，为肺热 津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤 玉泉丸，人参、黄芪、茯苓益气，花粉、葛 根、麦冬、乌梅、甘草清热生津止渴 二冬汤，重用人参益气生津，天冬、麦冬、 花粉、黄芩、知母清热生津止渴 前者益气作用较强，后者清热作用较强 中消 胃热炽盛证 主症：多食善饥，口渴，尿多，形体消 瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力 机病：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液 中消 治法：清胃泻火，养阴增液 代表方药：玉女煎（生石膏、知母、 黄连、栀子、玄参、生地、麦冬、川 牛膝）加减 便秘不行，用增液承气汤润燥通腑，“增 水行舟”，待大便通后，再转上方

16、治疗 本证亦可用白虎加人参汤。生石膏、知母 清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、 粳米益胃护津，共奏益气养胃，清热生津 之效 气阴亏虚证 主症：口渴引饮，能食与便溏并见， 或饮食减少，精神不振，四肢乏力， 体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱 病机：气阴不足，脾失健运 治法：益气健脾，生津止渴 代表方药：七味白术散（黄芪、党 参、白术、茯苓、怀山药、甘草、 木香、藿香、葛根、天冬、麦冬） 加减 肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺 口渴明显加天花粉、生地养阴生津 气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津 食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运 下消 肾阴亏虚证 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或 尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕

17、耳鸣， 口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红 苔少，脉细数 病机：肾阴亏虚，肾失固摄 下消 治法：滋阴固肾 代表方药：六味地黄丸（熟地黄、山 芋肉、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、 丹皮）加减 阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠，加知 母、黄柏滋阴泻火 尿量多而混浊，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿 气阴两虚伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加 党参、黄芪、黄精益气 烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者， 生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳 见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象，合参附 龙牡汤益气敛阴，回阳救脱 阴阳两虚证 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一 溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软， 四肢欠温

18、，畏寒肢冷，阳痿或月经不调， 舌苔淡白而干，脉沉细无力 病机：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄 阴阳两虚证 治法：滋阴温阳，补肾固涩 代表方药：金匮肾气丸加减（肉桂、 附子、熟地黄、山芋肉、怀山药、丹 皮、泽泻、茯苓） 尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆 盆子、金樱子益肾缩尿 阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉 阳虚畏寒，加鹿茸粉0.5克冲服 病变病变 消渴多伴瘀血瘀血，对于上述各种证型，尤其 对舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或 代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活 血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红 花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖 活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化 瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导 滞，葛根生津止渴) 并发症并发症治疗 消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病 的同时，积极治疗并发症 白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精 血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾， 益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸 对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒， 消散痈肿，