眩晕诊治新进展(一)完整版

1、 一、前言和概述一、前言和概述 眩晕眩晕让医生感到让医生感到“头晕头晕” 眩晕眩晕让医生让医生“头晕头晕” 的临床症的临床症 状状 n患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质 存在差异，如何评价这些症状及其意义？ 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、 昏沉不清醒感。 一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在 旋转、浮沉或翻滚。 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。 头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕、眩晕概念性症状描述 头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕、眩晕概念性症状描述 n 头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高血 压患者（反复头昏）小脑出血

2、急性期（突 发眩晕）小脑出血恢复期（头晕）。 n 本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。 二、眩晕的相关解剖和生理二、眩晕的相关解剖和生理 n（一）平衡四联系统 n（二）前庭神经解剖概述 n（三）前庭感受器的解剖和生理 n（四）前庭神经传导通路解剖 （一）平衡四联系统（一）平衡四联系统 n 生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡， 主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、 前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并 在大脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。 n 病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮 层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲 动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。 （一）平衡

3、四联系统（一）平衡四联系统 前庭系统小脑系统视觉系统 本体感觉系统 大脑 （一）平衡四联系统（一）平衡四联系统 n 单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结 叶除外）病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉 就诊。 n 前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是 本课件讨论重点。 前庭性眩晕前庭性眩晕前庭神经通路前庭神经通路 （二）前庭神经的解剖概述（二）前庭神经的解剖概述 n前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞（一级神经 元），其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和 球囊，感受身体和头部的空间移动。 n中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔， 终止于脑桥和延髓的前庭神经核群

4、（二级神经元）。 n发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及 小结。由前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束，止 于同侧前角细胞，调节躯体平衡。 n来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵束，与眼球运 动神经核和上部颈髓建立联系，调节眼球和颈肌反射 性活动。 前庭神经节的双极细胞 三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器） 前庭神经核群 小脑绒球及小结 前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束 前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束 内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动） 颞上回前庭投射区 调节身体平衡 植物神经症状 前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器

5、的解剖和生理 n处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊） n处于前方的耳蜗 外耳 中耳 半规管 前庭 耳蜗 内耳 右耳解剖 内耳解剖 前庭感受器前庭感受器 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 n椭圆囊和球囊囊斑 三个半规管壶腹嵴 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 半规管的解剖半规管的解剖 n 三个相互垂直半环状结构。 据所在空间位置分为：外 （水平）半规管、上（垂 直）半规管和后（垂直） 半规管。 n 每个半规管的一端膨大部 分为壶腹，内含壶腹嵴,为 前庭感受器。 三个半规管三个半规管 前庭神经纤维 壶腹壶腹 （三）前庭感受器的解剖和生

6、理（三）前庭感受器的解剖和生理 半规管的解剖半规管的解剖 三个半规管空间相互垂直三个半规管空间相互垂直 30 半规管空间位置与颞骨岩部关系半规管空间位置与颞骨岩部关系 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴细微解剖半规管壶腹嵴细微解剖 n每个壶腹内有一个嵴状隔横跨 其中，即壶腹嵴。 n壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细 胞的神经上皮组成，毛细胞的 纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽 是一种胶质膜。 壶腹嵴放大图 半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维 胶质的嵴帽 毛细胞 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴生理功能半规管壶腹嵴生理功能 n三个半规

7、管相互垂直，头或身体 做前后、左右、上下的成角运动 时半规管内内淋巴液发生流动， 刺激壶腹嵴内毛细胞，通过前庭 神经传入通路使大脑感知三维空 间的运动。 n三个半规管司理人体的成角运动 及加、减速度运动中的平衡功能。 毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导 成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 n椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主 要末梢感受器。 椭圆囊 球囊 囊斑 囊斑（耳石器）的解剖和生理囊斑（耳石器）的解剖和生理 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 （石灰质颗粒）（石灰质颗粒） （耳石膜）耳石膜） （

8、毛细胞）（毛细胞）（前庭神经末梢）（前庭神经末梢） 神经上皮（支持细胞神经上皮（支持细胞+毛细胞）毛细胞） 囊斑（耳石器）微细解剖囊斑（耳石器）微细解剖 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 球囊囊斑角部 椭圆囊囊斑 球囊囊斑体部 右耳囊斑位置示意图右耳囊斑位置示意图 外侧外侧 前侧前侧 背侧背侧 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 凡头和身体姿势的任何改变，如前后、上下 和左右的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫 刺激囊斑（耳石器），经前庭神经传入中枢， 使大脑感知人体三维空间的运动。 头前后直线运动 体位改变耳石膜压迫毛细胞 三者耳石膜 相互垂直 椭

9、圆囊囊斑球囊囊斑体部 球囊囊斑角部 头部静止 头前倾后仰 头位变化耳石膜牵拉毛细胞 （三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 前庭外周感受器 成角运动 平衡外周感受器 重力及直线运动 平衡外周感受器 外半规管椭圆囊囊斑 前半规管后半规管 球囊囊斑体部 球囊囊斑角部 （四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经节解剖前庭神经节解剖 n位于内听道内，为双极神 经细胞（一级神经元）。 n其周围突分布于三个半规 管的壶腹嵴、椭圆囊和球 囊的囊斑，中枢突组成前 庭神经。 周围突周围突 前庭神经节前庭神经节 (双极细胞双极细胞) 中枢突中枢突 (前庭神经前庭神经) 前庭神

10、经节及前庭神经前庭神经节及前庭神经 （四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经内听道段解前庭神经内听道段解 剖剖 n前庭神经和蜗神经组成 位听神经(第对颅神经), 经内耳孔入颅腔. 位听神经穿过内听道位听神经穿过内听道 内听道内前庭神经与其他颅神经关系内听道内前庭神经与其他颅神经关系 内听道内听道 （四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 脑干前庭神经核脑干前庭神经核 n前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神 经元）。前庭神经核群发出上、下行纤维到达小脑、 脊髓等结构。 前庭神经上核 前庭神经内侧核 前庭神经外侧核 前庭神经下核 （四）前庭神经传导通路解

11、剖（四）前庭神经传导通路解剖 同侧前庭神经核纤维小脑下脚绒球小结叶皮 质。 绒球小结叶皮质小脑下脚投射到同侧的前庭神经核 前庭脊髓束和内侧纵束。 绒球绒球 小结小结 绒球小结叶（前庭小脑）绒球小结叶（前庭小脑） （四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 n内侧纵束：起于前庭神经核， 止于运动眼肌的核团、副神经 核、颈髓前角细胞。功能：转 头、转眼的协同运动和 眼肌 的前庭反射（如眼球震颤）。 n前庭脊髓束、前庭红核小脑脊 髓、前庭网状脊髓束、前庭迷 走神经束功能为调节身体平衡。 内侧纵束和前庭脊髓束内侧纵束和前庭脊髓束 （四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 颞上回前

12、庭投射区颞上回前庭投射区 前庭感觉皮层投射区前庭感觉皮层投射区 （四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经系统功能总结前庭神经系统功能总结 凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三 个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生 的神经冲动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓 等神经结构，通过一系列的神经反射，引起反射性的 眼球、颈部、躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视 力清晰。 保证人体在任一动态、静态瞬间新的平衡和任一体 位中的视力清晰。 三、诊断方法和流程三、诊断方法和流程 n（一）眩晕及相关症状解释 n（二）病史采集 n（三）体格检查 n（四）实验室和辅助检查

13、n（五）定位和定性诊断原则 （一）眩晕及相关症状解释（一）眩晕及相关症状解释 当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不 平衡协调（尚未代偿）时，常引起下列症状： 眩晕 眼球震颤 错定物位和倾倒 自主神经症状 原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢 相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。 继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快 相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。 （一）眩晕及相关症状解释（一）眩晕及相关症状解释 n眩晕：表现为自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮沉， 是典型的运动幻觉。 （一）眩晕及相关症状解释（一）眩晕及相关症状解释 n前庭性眼球震颤：不自主的一

14、种节律性眼球颤动，先 向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相 运动）。一般以快相为眼震方向。 Frenzel眼镜（20 D的凸透镜） 用于眼震观察 (一一)眩晕及相关症状解释眩晕及相关症状解释 n 错定物位和倾倒 系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的 错觉,以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。 患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行 走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。 n 自主神经症状 为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、 心动过速、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁。 （二）眩（二）眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集 n完整的病史是获得正确诊断的重要依据

15、。 n病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解 的深度及其问诊技巧。 n病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩 晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。 n由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中 的可疑或矛盾处需要反复加以核实。 n严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的 病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史 收集。 （二）眩（二）眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集 n必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断 引入歧途。 n对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有 助病因诊断。 n眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞 咽困难、

16、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关 系。 n对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后 的检查和诊断方案考虑十分有利。 n既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感 染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。 有无眩晕或耳聋家族史 （三）体格检查（三）体格检查 n内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、 脑干、小脑、大脑定位体征。 n特殊的与眩晕有关的体格检查。 椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足 DixHallpike试验：半规管耳石症 （三）体格检查（三）体格检查 n椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四 肢伸直，医生双手固定头部（避免转 头对前

17、庭迷路直接刺激而致眩晕）。 n如需了解左侧椎动脉是否供血不足， 向左侧缓慢而最大限度转动身体，以 促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方 运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧 椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑 干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压 迫试验阳性。 椎动脉椎动脉 环枢椎关节环枢椎关节 （三）体格检查（三）体格检查 nDix-Hallpike检查：是确定后 半规管良性发作性位置性眩 晕的常用方法。 n如图所示（左侧后半规管耳 石症）检查法：患者坐于检 查床，检查者位于患者后方， 双手扶头，迅速移动头位至 悬头位（约45度）和头左偏 45度。观察眼震和眩晕。 （三）体格检查（三）体格检查 n部分眩晕

18、病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和 确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听 觉诱发电位。 听觉功能检查听觉功能检查 （三）体格检查（三）体格检查 n 2 诱发现象的观察 （1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位， 目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈的速度 向左/右旋转10圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物 位等症状。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。 （2）微量冰水法（举例外半规管） 半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起 前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位 （壶腹向上），以空针吸冰水24ml，慢慢注入一侧外耳道。 使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据 具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。 半规管平衡功能检查 （三）体格检查（三）体格检查 n 1静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度， 双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程 度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能 状态。 （2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并 拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、 程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊