心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇课件

1、心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇1心肌病的诊断与治疗进展1心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2 世界卫生组织及国际心肌病学会世界卫生组织及国际心肌病学会（WHO/ISFCWHO/ISFC）工作组关于）工作组关于19951995年心年心肌病定义和分类的报告肌病定义和分类的报告 定义与分类定义与分类 心肌病指合并心功能减退的心肌疾病，心肌病指合并心功能减退的心肌疾病，包括扩张型、肥厚性、限制型和致包括扩张型、肥厚性、限制型和致心律失常性右室心肌病。心律失常性右室心肌病。2心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇3扩张型心肌病 扩张型心肌病以左室和右室扩张和收缩功扩张型心肌病以左室和右室扩张和收缩功能减退为特征。可以是特

2、发性、家族能减退为特征。可以是特发性、家族/ /遗传型、遗传型、病毒感染及或免疫性、酒精性病毒感染及或免疫性、酒精性/ /中毒性，或与中毒性，或与已知的心血管疾病（其心肌损害程度不能以负已知的心血管疾病（其心肌损害程度不能以负荷状况或缺血解释）有关的心肌病。组织学改荷状况或缺血解释）有关的心肌病。组织学改变无特异性。临床表现多与进行性加重的心力变无特异性。临床表现多与进行性加重的心力衰竭有关。心律失常、栓塞和猝死较为常见，衰竭有关。心律失常、栓塞和猝死较为常见，可见于病程进展的任何阶段。可见于病程进展的任何阶段。3心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4肥厚型心肌病 肥厚型心肌病以左室及或右室肥厚为特征

3、，肥厚型心肌病以左室及或右室肥厚为特征，这种肥厚一般为非对称性，常侵及室间隔。典这种肥厚一般为非对称性，常侵及室间隔。典型病例左室容量多属于正常或降低。左室流出型病例左室容量多属于正常或降低。左室流出道普遍存在收缩期压力差。有家族史者多为常道普遍存在收缩期压力差。有家族史者多为常染色体显性遗传。肌节收缩蛋白基因突变导致染色体显性遗传。肌节收缩蛋白基因突变导致发病。典型的形态学改变包括心肌肥厚，细胞发病。典型的形态学改变包括心肌肥厚，细胞排列紊乱，周围环绕增多的疏松结缔组织。心排列紊乱，周围环绕增多的疏松结缔组织。心律失常和猝死较常见。律失常和猝死较常见。4心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇5限制型心

4、肌病 特征为充盈受限，一侧或双侧心室特征为充盈受限，一侧或双侧心室舒张期容量降低但收缩功能和室壁厚度舒张期容量降低但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。可有间质纤维化。可正常或接近正常。可有间质纤维化。可以是特发性的，也可与其他如心肌淀粉以是特发性的，也可与其他如心肌淀粉样变性，心肌内膜病变（伴或不伴嗜酸样变性，心肌内膜病变（伴或不伴嗜酸细胞增多症）等有关。细胞增多症）等有关。5心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇6致心律失常性右室心肌病 致心律失常右室心肌病的特征为右室致心律失常右室心肌病的特征为右室心肌被纤维脂肪进行性替代，早期一般心肌被纤维脂肪进行性替代，早期一般侵及局部，晚期多影响整个右室甚至或

5、侵及局部，晚期多影响整个右室甚至或左室，但较少累及室间隔。家族性发病左室，但较少累及室间隔。家族性发病颇为常见，属常染色体显性遗传，不完颇为常见，属常染色体显性遗传，不完全外显；隐性型亦有报导。心律失常和全外显；隐性型亦有报导。心律失常和猝死多见，尤其是年轻患者。猝死多见，尤其是年轻患者。6心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇7致心律失常性右室发育不良诊断标准1 1整体的及整体的及/ /或局限性功能失调及结构改变（由超声心或局限性功能失调及结构改变（由超声心动图、心血管造影、动图、心血管造影、MRIMRI或心脏核素造影确定）或心脏核素造影确定）主要条件主要条件：(1)(1)右室严重扩张及射血分数降低而

6、无（或仅轻度）右室严重扩张及射血分数降低而无（或仅轻度）左室改变左室改变(2)(2)局限性右室动脉瘤（运动消失或运动障碍区在舒局限性右室动脉瘤（运动消失或运动障碍区在舒张期膨出）。张期膨出）。(3)(3)严重的右室节段性扩张。严重的右室节段性扩张。 次要条件次要条件：(1)(1)轻度的右室整体性扩张及轻度的右室整体性扩张及/ /或射血分数降低而左或射血分数降低而左室正常。室正常。(2)(2)右室轻度节段性扩张。右室轻度节段性扩张。(3)(3)右室局限性运动减低。右室局限性运动减低。7心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇82 2室壁的组织学特征室壁的组织学特征 主要条件主要条件: :心内膜心肌活检示心肌

7、为脂肪心内膜心肌活检示心肌为脂肪 组织取代组织取代3 3复极异常除极复极异常除极/ /传导异常传导异常 主要条件主要条件: :右心前导联（右心前导联（V V1 1及及V V3 3）T T波波 倒置（年龄倒置（年龄1212岁，无右束支岁，无右束支 阻滞）阻滞）8心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇94 4除极除极/ /传导异常传导异常 主要条件主要条件：心室后兴奋波又称：心室后兴奋波又称EpsolonEpsolon波或局波或局 限性右心前导联（限性右心前导联（V V1 1-V-V3 3）QRSQRS波时波时 间延长（间延长（0.12ms0.12ms）5 5心律失常心律失常 主要条件主要条件：（：（1 1

8、）LBBBLBBB型室性心动过速（持续型室性心动过速（持续 性及非持续性性及非持续性)()(心电图、心电图、HolterHolter、 运动试验）运动试验）. . （2 2）频发室性早搏）频发室性早搏. .（1000/24h)1000/24h) (Holter) (Holter)9心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇106 6家族史家族史 主要条件主要条件：尸检及手术证实的家族性病变：尸检及手术证实的家族性病变 次要条件次要条件：（1 1）早年猝死（）早年猝死（3535岁）并疑为右室发育不全的岁）并疑为右室发育不全的 家族史家族史（2 2）按本标准临床诊断的家族史）按本标准临床诊断的家族史 凡具有凡具

9、有2 2项主要条件；或项主要条件；或1 1项主要条件加项主要条件加2 2项次项次要条件；或要条件；或4 4项次要条件可诊断为项次要条件可诊断为ARVD .ARVD .10心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇11未分类的心肌病未分类的心肌病 包括不符合上述一类型的少数特发性心肌病，包括不符合上述一类型的少数特发性心肌病，如 弹 力 纤 维 增 生 症 ， 非 致 密 性 心 肌 病如 弹 力 纤 维 增 生 症 ， 非 致 密 性 心 肌 病（noncompactedyocardiumnoncompactedyocardium），心室扩张不明），心室扩张不明显 的 收 缩 功 能 减 退 ， 线 粒 体

10、 损 害显 的 收 缩 功 能 减 退 ， 线 粒 体 损 害（mitochondrial involvementmitochondrial involvement）等。）等。 有些心肌病可以有多种类型的表现（如淀粉样有些心肌病可以有多种类型的表现（如淀粉样变性，系统性高血压）。现已确定，心律失常变性，系统性高血压）。现已确定，心律失常和传导性疾病可以是原发性心肌病变，只不过和传导性疾病可以是原发性心肌病变，只不过目前尚未列入心肌病范畴。目前尚未列入心肌病范畴。11心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇12特异性心肌病特异性心肌病 特异性心肌病指与特异的心脏病或系统性疾病特异性心肌病指与特异的心脏病或系

11、统性疾病有关的心肌疾病。有关的心肌疾病。 缺血性心肌病表现为收缩功能减退而不能以冠缺血性心肌病表现为收缩功能减退而不能以冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的扩张型心状动脉病变或缺血损伤程度来解释的扩张型心肌病。肌病。 瓣膜性心肌病指与负荷状态改变不成比例的心瓣膜性心肌病指与负荷状态改变不成比例的心室功能减退。室功能减退。 高血压心肌病常表现为左室肥厚，具有扩张型高血压心肌病常表现为左室肥厚，具有扩张型或限制型心肌病特征，伴有心力衰竭。或限制型心肌病特征，伴有心力衰竭。12心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇13炎症性心肌病指伴有心功能减退炎症性心肌病指伴有心功能减退的心肌炎的心肌炎 心肌炎是一种心肌的炎

12、症性病变，可根据心肌炎是一种心肌的炎症性病变，可根据组织学、免疫学和免疫组化标准确诊。炎症性组织学、免疫学和免疫组化标准确诊。炎症性心肌病中的特发性、自体免疫性和感染性等类心肌病中的特发性、自体免疫性和感染性等类型均已获确认。炎症性心肌疾病也涉及到扩张型均已获确认。炎症性心肌疾病也涉及到扩张型心肌病以及诸如型心肌病以及诸如ChagasChagas病、人类免疫缺陷病、人类免疫缺陷型病毒（型病毒（HIVHIV）、肠道病毒、腺病毒和巨细胞）、肠道病毒、腺病毒和巨细胞病毒感染等引起的心肌病的发病。病毒感染等引起的心肌病的发病。13心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇14代谢性心肌病代谢性心肌病 包括内分泌性：

13、如甲状腺机能亢进、甲状腺机包括内分泌性：如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤、能减退、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、糖尿病；如：血色素沉着症、肢端肥大症、糖尿病；如：血色素沉着症、RefsumsRefsums综合征、综合征、Niemann-PickNiemann-Pick病、病、Hand-Hand-Schuller christianSchuller christian病、病、Morquio-UllrichMorquio-Ullrich病；病； 某些物质缺陷性疾病如：钾代谢紊乱、缺镁；某些物质缺陷性疾病如：钾代谢紊乱、缺镁； 营养性疾病如：营养性疾病如

14、：KwashiokorsKwashiokors病、贫血、脚病、贫血、脚气病、缺硒；气病、缺硒； 原发性、继发性、家族性和遗传性淀粉样变性；原发性、继发性、家族性和遗传性淀粉样变性；家族性地中海发热；老年淀粉样变性（家族性地中海发热；老年淀粉样变性（senile senile amyloidosisamyloidosis）。）。14心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇15系统性疾病系统性疾病 包括结缔组织疾病如：系统性红斑狼疮、多发包括结缔组织疾病如：系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎、硬皮病和皮肌炎。浸润性和性结节性动脉炎、硬皮病和皮肌炎。浸润性和肉芽肿性疾病如：类肉瘤病（肉芽肿性疾病如：类肉瘤病（s

15、arooidosissarooidosis）和白血病。和白血病。 肌萎缩包括肌萎缩包括DuchenneDuchenne病（脊髓病性肌萎缩）、病（脊髓病性肌萎缩）、Becker-typeBecker-type和肌萎缩。和肌萎缩。 神经肌肉性疾病包括神经肌肉性疾病包括FriedreichsFriedreichs共济失调、共济失调、NoonansNoonans综合征和着色斑病（综合征和着色斑病（lentigino-lentigino-sissis）。）。15心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇16 过敏性和中毒性疾病包括对酒精、儿茶过敏性和中毒性疾病包括对酒精、儿茶酚胺、酚胺、anthracyclinean

16、thracycline、幅射和其他各种、幅射和其他各种损害的反应。酒精性心肌病可有大量的损害的反应。酒精性心肌病可有大量的饮酒史。目前还不能确定酒精与心肌病饮酒史。目前还不能确定酒精与心肌病是因果关系抑制或调节作用，也不能应是因果关系抑制或调节作用，也不能应用一个确切的诊断标准来作出诊断。用一个确切的诊断标准来作出诊断。 围产期心肌病可以是围产期的最早表现。围产期心肌病可以是围产期的最早表现。发病情况可有差异。发病情况可有差异。16心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇17对心衰发生机理的研究进展对心衰发生机理的研究进展细胞凋亡细胞凋亡探索疾病的根源探索疾病的根源1 1CHFCHF发生发展基本机制的概念

17、变化。目前发生发展基本机制的概念变化。目前认为疾病的发展有血流动力学和神经的应激认为疾病的发展有血流动力学和神经的应激引起，这两种应激都能导致原癌基因的表达。引起，这两种应激都能导致原癌基因的表达。如果原癌基因的表达持续存在，则会发生如果原癌基因的表达持续存在，则会发生CHFCHF，在成人在成人CHFCHF心脏中细胞虽然进入细胞周期，但心脏中细胞虽然进入细胞周期，但已经发生终末分化，不继续分化。通过凋亡已经发生终末分化，不继续分化。通过凋亡的特殊生物学途径死亡。细胞凋亡的另一触的特殊生物学途径死亡。细胞凋亡的另一触发机制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺发机制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺血，

18、激素和细胞因子等血，激素和细胞因子等。17心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇182CHFCHF时室壁张力升高等因素可刺时室壁张力升高等因素可刺激到自由基的产生，而内源性抗氧激到自由基的产生，而内源性抗氧化活性的降低，又影响氧自由基的化活性的降低，又影响氧自由基的清除，氧自由基可诱发心律失常，清除，氧自由基可诱发心律失常，诱导心肌细胞生长及凋亡相关的基诱导心肌细胞生长及凋亡相关的基因表达，刺激成纤维细胞的增殖，因表达，刺激成纤维细胞的增殖，最终引起心室重构和心力衰竭的进最终引起心室重构和心力衰竭的进展。展。18心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇19心脏肾上腺能张力的增加主要是通过心脏肾上腺能张力的增加主要是

19、通过三个途径是心脏受损三个途径是心脏受损1肾上腺能受体脱敏现象：包括在循环需要增肾上腺能受体脱敏现象：包括在循环需要增 加时（如运动时）心肌收缩力不相应增加。加时（如运动时）心肌收缩力不相应增加。2儿茶酚胺对心肌的直接伤害作用，如使血管儿茶酚胺对心肌的直接伤害作用，如使血管 痉挛，心肌细胞内钙超载及细胞内功能性大痉挛，心肌细胞内钙超载及细胞内功能性大 分子合成减少，而造成心肌细胞坏死等。分子合成减少，而造成心肌细胞坏死等。3儿茶酚胺引起心肌细胞的凋亡与心室重构儿茶酚胺引起心肌细胞的凋亡与心室重构。19心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2020心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2121心肌病的诊断与治疗进展

20、袁贤奇2222心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2323心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2424心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2525心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2626心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2727心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇2828心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇29 卡维地洛（卡维地洛（CarvedilolCarvedilol）是）是19861986年出现年出现的第三代的第三代受体阻滞剂，伴有血管扩张作用，受体阻滞剂，伴有血管扩张作用，是新的抗高血压药物，并对心绞痛有很好疗是新的抗高血压药物，并对心绞痛有很好疗效。卡维地洛还具有抗氧化性质和抗细胞增效。卡维地洛还具有抗氧化性质和抗细胞增殖作用，这对

21、心力衰竭、心肌梗塞、动脉粥殖作用，这对心力衰竭、心肌梗塞、动脉粥样硬化形成和血管狭窄及血管重构有重要意样硬化形成和血管狭窄及血管重构有重要意义。近年来，国际上一系列的试验证实：卡义。近年来，国际上一系列的试验证实：卡维地洛能降低心衰患者的病残率和死亡率，维地洛能降低心衰患者的病残率和死亡率，为心衰患者带来了福音为心衰患者带来了福音。29心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇30O-CH2-CH-CH2-NH-CH2-CH2OCH3ON抗氧化作用 受体阻滞作用OH受体阻滞作用药药 效效 关关 系系30心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇3131心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇3232卡维地洛心肌病的诊断与治疗进展袁贤

22、奇3333卡维地洛卡维地洛心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇34 Benefits of balanced and blockade with carvedilol in heart failure blockade Peripheral vasodilationAfterloadperipheral blood supplyPreloadMyocardial blood supply Reversal ofcoronaryvasoconstriction ?Toxic effects ofcatecholaminesMyocardial O2demand HRCoronary diastolicP

23、erfusion time Antiarrhythmic effectsForce-frequencyimprovement blockade Clinical status improvedMorbidity and mortalilyMyocardial efficiencyCardiac structure and function preservedSuddendeath (?)34心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇35冠状窦静脉去甲肾上腺素与心脏受体密度美托洛尔和卡维地洛作用的比较冠状窦静脉去甲肾上腺素=冠状窦静脉去甲肾上腺素35心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇36卡维地洛的抗增生作用卡维地洛

24、的抗增生作用36心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇37卡维地洛和心得安对家兔心肌细胞凋亡的作用37心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇38卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔38心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇39卡维地洛与传统卡维地洛与传统 受体受体阻断剂临床疗效比较表阻断剂临床疗效比较表卡维地洛39心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇40慢性心力衰竭患者使用美托洛尔慢性心力衰竭患者使用美托洛尔和卡维地洛前后心肌和卡维地洛前后心肌 受体密度的变化受体密度的变化40心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇41美国卡维地洛心力衰竭研究美国卡维地洛心力衰竭研究Kaplan-MeierKaplan-Meier生存分析生存分析41心肌病的诊断

25、与治疗进展袁贤奇42美国卡维地洛心力衰竭研究：美国卡维地洛心力衰竭研究：卡维地洛剂量对生存率的影响卡维地洛剂量对生存率的影响42心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4343在心衰患者中卡维地洛和美托洛尔直接对在心衰患者中卡维地洛和美托洛尔直接对比临床研究结果比临床研究结果卡维地洛心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4444用卡维地洛代替美托洛尔治疗用卡维地洛代替美托洛尔治疗1212个月后的疗效个月后的疗效改为卡维地洛治疗心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4545卡维地洛与美托洛尔卡维地洛与美托洛尔为期为期13-1513-15个月的双盲对比研究个月的双盲对比研究卡维地洛心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4646长期应用卡维

26、地洛治疗重度心力衰竭的效果长期应用卡维地洛治疗重度心力衰竭的效果卡维地洛最后一列P值为安慰剂和卡维地洛比较心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4747卡维地洛或美托洛尔卡维地洛或美托洛尔使用前、使用中的心输出量对比使用前、使用中的心输出量对比心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇4848长期使用安慰剂和卡维地洛长期使用安慰剂和卡维地洛对次极运动的影响对次极运动的影响心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇49Carvedilol improves renal blood flow in heart failure patients49心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇5050心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇5151心肌病的诊断与治疗

27、进展袁贤奇52什么是卡维地洛的靶剂量？什么是卡维地洛的靶剂量？卡维地洛52心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇5353卡维地洛卡维地洛心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇54充血性心力衰竭充血性心力衰竭 卡维地洛主要是适用于慢性充血性 心力衰竭NYHA-患者。用法与剂量用法与剂量 起始剂量一般为3.125mg，Bid，试用 两周，如能耐受可逐渐加量，每2-6周 增加一次药量，每次增加1倍剂量。直 至维持量25mg，Bid，体重大于85kg者 可酌情增加用量 。54心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇55 受体阻滞剂起始及维持剂量剂量滴定递增方案55心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇56注意事项注意事项：（1）卡维地洛用于治

28、疗心衰应在标准抗心卡维地洛用于治疗心衰应在标准抗心衰疗法（地高辛、利尿剂和衰疗法（地高辛、利尿剂和ACEIACEI）的基）的基础上进行。础上进行。（2 2）卡维地洛治疗开始时剂量过大或调整）卡维地洛治疗开始时剂量过大或调整过快，可能发生低血压或使心衰恶化。过快，可能发生低血压或使心衰恶化。（3 3）由于）由于 受体阻滞剂在改善心衰方面具受体阻滞剂在改善心衰方面具有剂量依赖性，或许在延长生存期方面有剂量依赖性，或许在延长生存期方面亦有剂量依赖性，所以，应努力达到标亦有剂量依赖性，所以，应努力达到标准剂量准剂量56心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇57禁忌症禁忌症：（1 1）严重的或需住院治疗的心衰患者

29、；）严重的或需住院治疗的心衰患者；（2 2）高度房室传导阻滞、严重心动过）高度房室传导阻滞、严重心动过 缓患者；缓患者； （3 3）休克患者；）休克患者；（4 4）哮喘患者；）哮喘患者；（5 5）有慢性阻塞性肺病史的患者；）有慢性阻塞性肺病史的患者； （6 6）肝功能减退患者。）肝功能减退患者。 57心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇58 副副 作作 用用（1）体位性低血压，头痛和头晕等，常出现于 首次使用卡维地洛后，但多于一周内自 行消失，必要时可暂时减少利尿剂或血管 紧张素转换酶抑制剂的用量；（2）如呼吸困难、支气管痉挛、心动过缓与全 身不适等；（3）水钠潴留。多出现与使用卡维地洛治疗 的最初数

30、周内，常需要增加利尿剂的剂量（4）腹泻也是较常见的副作用；58心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇59（5）可诱发皮肤病变，约占6%，治疗过程中， 如果出现大泡样皮疹或口腔溃疡，应立即停用，并密切随诊。（6）与其他药物联合应用：a.与硝苯吡啶类药物合用时，易引起血压突然下降，故应注意监测血压；b.与洋地黄或其它抗心律失常药物合用时,易出现严重的窦性心动过缓及传导阻滞，故要定期行ECG检查；c 虽然本药对非胰岛素依赖性糖尿病血糖水平无明显影响，但可掩盖低血糖症状，因而，糖尿病患者使用时，应注意检测血糖 。59心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇60药物相互作用药物相互作用1、本品可加强其他降压药物（利血平、甲基

31、多巴、可乐定、钙拮抗剂）及有降压副作用的药物（如巴比妥酸盐、酚噻嗪、三环抗抑郁药）的作用。2、可加强胰岛素或其他口服降糖药的作用3、可使地高辛浓度增加15%4、甲氰咪胍可使本品体内分解作用减弱5、利福平可减少血浆中本品浓度70%60心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇61卡维地洛主要信息卡维地洛是唯一的具有受体阻断活性且能全面阻断肾上腺素能受体的药物对于轻重度心衰，卡维地洛比传统的受体阻断剂拥有更多的临床益处卡维地洛是具有受体阻断活性，唯一在低剂量就被证实具有临床益处的药物哥白尼研究（COPERNICUS）入选的患者是所有受体阻断剂试验中最严重的心衰患者卡维地洛能显著降低重度心衰患者的死亡率61心肌病

32、的诊断与治疗进展袁贤奇62磷酸二酯酶抑制剂在治疗磷酸二酯酶抑制剂在治疗DCMDCM中的作用地位中的作用地位 目前用于临床的主要是氨力农和米力农，本药是通过抑制目前用于临床的主要是氨力农和米力农，本药是通过抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶。使。使cAMPcAMP降解减少，提高细胞内降解减少，提高细胞内cAMPcAMP含量，含量，而而cMAPcMAP作为第二信使，使细胞内作为第二信使，使细胞内CaCa2+2+浓度增加，从而加强了浓度增加，从而加强了心肌兴奋心肌兴奋- -收缩过程，增加心肌收缩力。收缩过程，增加心肌收缩力。 该药还可改善心室舒张功能。增加冠脉血流量，降低内皮该药还可改善心室舒张功能。增加冠脉

33、血流量，降低内皮素素- -的含量。并有舒血管作用。从而减轻了心脏的前后负荷。的含量。并有舒血管作用。从而减轻了心脏的前后负荷。显示了其治疗显示了其治疗CHFCHF的综合效应。对于不能耐受洋地黄制剂的的综合效应。对于不能耐受洋地黄制剂的CHFCHF患者无疑增加了药物的选择。患者无疑增加了药物的选择。 然而有报道表明然而有报道表明cAMPcAMP对心肌细胞有直接毒性作用，可加速对心肌细胞有直接毒性作用，可加速疾病的恶化，并促使心律失常。疾病的恶化，并促使心律失常。62心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇63本药在临床应用时要注意以下几点本药在临床应用时要注意以下几点 用药同时注意纠正导致用药同时注意纠正导

34、致CHFCHF的有关因素：如抗感染，纠的有关因素：如抗感染，纠正电解质紊乱、缺正电解质紊乱、缺O O2 2、酸中毒、心肌缺血等。、酸中毒、心肌缺血等。 低血压或血容量不足者禁用，必须用药物降血压升至低血压或血容量不足者禁用，必须用药物降血压升至90/60mmHg90/60mmHg以上或不足血容量后方可使用。以上或不足血容量后方可使用。 在用药过程中，注意监测心率、心律及血压情况，用在用药过程中，注意监测心率、心律及血压情况，用于严重于严重CHFCHF病人，最好行动脉内测血压。病人，最好行动脉内测血压。 本药对本药对CHFCHF患者血流动力学影响与剂量相关，应达到治患者血流动力学影响与剂量相关，

35、应达到治疗剂量。疗剂量。 与洋地黄、小剂量多巴胺或多巴酚丁胺合用可增加其与洋地黄、小剂量多巴胺或多巴酚丁胺合用可增加其疗效。疗效。 建议短期用药，时间在一周左右，如超过建议短期用药，时间在一周左右，如超过1010天，应化天，应化验肝功能及血小板计数。验肝功能及血小板计数。63心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇64甲状腺素甲状腺素对心血管的治疗作用：甲状腺素对心血管的治疗作用： 研究显示研究显示T3T3能改变能改变NaNa+ +流，使心肌收缩力和收缩速率发流，使心肌收缩力和收缩速率发生改变，其中生改变，其中NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换改变，使心肌收缩力增强；交换改变，使心肌收缩力增强；心肌细

36、胞复极化改变使心率增快。甲状腺素还可增加心肌细胞复极化改变使心率增快。甲状腺素还可增加-受体密度，从而改善了受体密度，从而改善了DCMDCM患者伴随患者伴随-受体下调，受体下调，增强心肌收缩力。增强心肌收缩力。 M o r u z z iM o r u z z i 等 观 察等 观 察 1 01 0 例例 D C MD C M 患 者 用 甲 状 腺 素患 者 用 甲 状 腺 素（100g/d100g/d）,LVEF,LVEF增大，左室心肌变力效应得以改善，增大，左室心肌变力效应得以改善，同时降低静息外周阻力和增大心输出量。观察同时降低静息外周阻力和增大心输出量。观察3 3月疗效，月疗效，发现

37、发现DCMDCM患者无甲状腺功能亢进，仅血中甲状腺素增加，患者无甲状腺功能亢进，仅血中甲状腺素增加，促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）减低，心脏功能得以改善，包括）减低，心脏功能得以改善，包括LVEDPLVEDP减小，体循环血管阻力减低，心输出量和心率对减小，体循环血管阻力减低，心输出量和心率对多巴胺的反应增强，同时未出现副作用。多巴胺的反应增强，同时未出现副作用。64心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇65生长激素(GH)GHGH对心脏的效应包括直接和间接作用对心脏的效应包括直接和间接作用：（1 1）GHGH能够促进心肌组织生长，导致左室重构；能够促进心肌组织生长，导致左室重构；（2 2）G

38、HGH在没有心肌生长的前提下可以增强心肌在没有心肌生长的前提下可以增强心肌收缩力，改善心功能不全。间接作用使外围血管收缩力，改善心功能不全。间接作用使外围血管阻力下降，阻力下降，GHGH也可以纳通过钠潴留和与之有关的也可以纳通过钠潴留和与之有关的激素系统对水和电解质的代谢调节来增加心脏前激素系统对水和电解质的代谢调节来增加心脏前负荷、伴随负荷、伴随GHGH对骨骼肌结构和功能的影响，使体对骨骼肌结构和功能的影响，使体力活动得到改善。力活动得到改善。65心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇66我院对我院对1515例例DCMDCM患者在常规抗心律失常治疗基础上，患者在常规抗心律失常治疗基础上，采用采用rhG

39、HrhGH并以安慰剂为对照研究，结果显示并以安慰剂为对照研究，结果显示：隔日使用隔日使用rhGH4.5IU,3rhGH4.5IU,3个月后可使部分个月后可使部分DCMDCM患者左心功患者左心功能得以改善，总有效率能得以改善，总有效率4 4例（例（4/104/10）；）； 用药前用药前 用药后用药后 LVESD 58.2LVESD 58.27.7mm 54.57.7mm 54.59.2mm9.2mm 心胸比率心胸比率 0.560.560.440.440.530.530.040.04 LVEF LVEF 27.7 27.77.0%7.0%39.739.78.5%8.5%副作用：水钠潴留多在治疗副作

40、用：水钠潴留多在治疗1 1周后发生，部分患者出现周后发生，部分患者出现大关节胀痛。高血压，心房颤动。心绞痛和耳鸣罕见。大关节胀痛。高血压，心房颤动。心绞痛和耳鸣罕见。66心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇67DCM心力衰竭的起搏治疗 Hochleitner Hochleitner等于等于19921992年首先报道双腔起搏治疗年首先报道双腔起搏治疗DCMDCM心力衰竭，心力衰竭，1717例等待心脏移植的例等待心脏移植的DCMDCM患者，接受患者，接受DDDDDD型型心脏起搏治疗心脏起搏治疗3 3周，左室射血分数由周，左室射血分数由0.160.160.40.4增至增至2.12.10.50.5。5 5年随

41、访期间或直至死亡前，血流动力学获年随访期间或直至死亡前，血流动力学获得持续改善，得持续改善，LVEFLVEF、心功能分级、心胸比例、心率、心功能分级、心胸比例、心率、心腔内径等指标均有明显改善。但上述患者的远期疗心腔内径等指标均有明显改善。但上述患者的远期疗效却不尽人意：作者的长期（效却不尽人意：作者的长期（5 5年）随访结果发现，患年）随访结果发现，患者平均存活时间为者平均存活时间为2222个月。随访期间猝死个月。随访期间猝死9 9例，接受心例，接受心脏移植者脏移植者4 4例，死于肿瘤例，死于肿瘤1 1例；仅例；仅3 3例患者长期存活。有例患者长期存活。有人推测，上述情况与心脏起搏刺激诱发室

42、性心律失常，人推测，上述情况与心脏起搏刺激诱发室性心律失常，增加心脏猝死发生率有关。增加心脏猝死发生率有关。67心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇68右室双部位起搏作用机理1 1）QRSQRS波群时限在一定条件下可看成心能指数，当起波群时限在一定条件下可看成心能指数，当起搏点靠近希一浦束时刺激引发的心室除极和复极的同搏点靠近希一浦束时刺激引发的心室除极和复极的同步性增强，体表步性增强，体表ECGQRSECGQRS波群最窄，心室收缩力也相对波群最窄，心室收缩力也相对增强，在其它条件不变时，起搏心电图增强，在其它条件不变时，起搏心电图QRSQRS波的宽度可波的宽度可以直接反映心功能情况。以直接反映心功能

43、情况。2 2）双部位起搏后二尖瓣返流减少。）双部位起搏后二尖瓣返流减少。 但不要忽视在起搏治疗的同时应保持原有的基础药物但不要忽视在起搏治疗的同时应保持原有的基础药物治疗，随访中应注意心电图治疗，随访中应注意心电图QRSQRS波时限的变化，注意在超波时限的变化，注意在超声心动图的指导下，调整最佳的房室延迟时间，使右室声心动图的指导下，调整最佳的房室延迟时间，使右室双部位起搏随后收到最理想的效果。双部位起搏随后收到最理想的效果。68心肌病的诊断与治疗进展袁贤奇69外科治疗进展左室减容手术左室减容手术：由由BatistaBatista等首先报道，他们将等首先报道，他们将DCMDCM患者扩大的左心室

44、患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改善。小，心功能得以改善。作用机理作用机理：DCMDCM患者左室扩大、松弛，减容手术后左患者左室扩大、松弛，减容手术后左室腔减小更趋于椭圆形，使左室壁局部应力减小，心室腔减小更趋于椭圆形，使左室壁局部应力减小，心室肌僵硬度减低；左室椭圆化，减小局部左室后负荷室肌僵硬度减低；左室椭圆化，减小局部左室后负荷（如收缩期室壁应力），进一步减少心室耗氧量，改（如收缩期室壁应力），进一步减少心室耗氧量，改善左室泵功能。善左室泵功能。 然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率 较高，从而妨碍该手术在临